鄭世成 任敬 鞏四海 郭炳華

(西安市紅會(huì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科，陜西 西安 710000)

股骨頸骨折好發(fā)于中老年人群，其中移位型股骨頸骨折(DFNF)通常是指Garden分型為Ⅲ型、Ⅳ型的患者，該類型患者普遍存在骨質(zhì)疏松癥狀，保守治療的效果并不理想，臨床醫(yī)師多推薦選擇手術(shù)治療[1]。目前，手術(shù)治療方案大致可分為內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種，二者均有各自的優(yōu)勢(shì)及不足，其中內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；關(guān)節(jié)置換術(shù)在降低再手術(shù)率、快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能方面有優(yōu)勢(shì)顯著，但假體脫位、松動(dòng)或周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。本文旨在探討中老年DFNF患者分別采用THA和空心釘內(nèi)固定治療的臨床效果差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年9月本院收治的DFNF患者82例，隨機(jī)分為A組和B組，各41例。A組男11例，女30例；年齡(55.74±8.33)歲；骨折分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型16例；骨折側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)20例。B組男13例，女28例；年齡(54.99±8.37)歲；骨折分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型13例；骨折側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)18例。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡40～64歲；經(jīng)X線、CT及體征檢查確診為股骨頸骨折；Garden分型為Ⅲ型、Ⅳ型；骨折前雙下肢功能正常；對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：Garden分型為Ⅰ型、Ⅱ型；病理性骨折患者；陳舊性骨折患者；身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)治療者；粉碎性骨折或合并股骨其他部位骨折的患者；臨床資料不全者。本方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 A組采用空心釘內(nèi)固定治療：給予患者全身麻醉，平臥于骨科牽引床上先進(jìn)行復(fù)位牽引治療，外展20°～30°，內(nèi)旋15°～20°，經(jīng)C形臂透視股骨頸骨折滿意復(fù)位后，于髖部股骨大粗隆外側(cè)做一小切口，直達(dá)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，隨后沿股骨頸長(zhǎng)軸方向置入三枚空心加壓螺釘對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行內(nèi)固定，空心加壓螺釘呈三角形分布，C形臂透視確定螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，用生理鹽水沖洗手術(shù)傷口后，逐層縫合；患者術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，盡早開(kāi)展患肢膝踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后3～4周指導(dǎo)患者拄拐下床練習(xí)行走，根據(jù)患者耐受情況給予相應(yīng)的負(fù)重練習(xí)，術(shù)后6周開(kāi)始進(jìn)行全面的負(fù)重訓(xùn)練。B組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：給予患者全身麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒后經(jīng)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，分離臀中肌股骨近端附著點(diǎn)，切開(kāi)前側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，松解髖關(guān)節(jié)后，于小轉(zhuǎn)子近端1 cm處斜行截骨處理股骨頸殘端，清除髖臼卵圓窩內(nèi)的軟組織及周圍殘留的關(guān)節(jié)囊。然后選用合適的髖臼假體以外展45°、前傾10°～15°的方向放置入髖臼，形成牢固配合，使用開(kāi)髓器進(jìn)行股骨近端髓腔內(nèi)擴(kuò)髓，邊擴(kuò)邊使用人工股骨柄試模測(cè)試，試模合適后插入人工股骨柄，安裝人工股骨頭，沖洗切口，牽引下內(nèi)旋患肢使人工股骨頭復(fù)位，證實(shí)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好后留置引流管，縫合切口；患者術(shù)后治療和康復(fù)訓(xùn)練同A組一致。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)。分別于治療前和治療6個(gè)月后采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[3]。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)明顯短于B組，術(shù)后失血量明顯少于B組(t=24.805、7.118、29.762，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組治療前髖關(guān)節(jié)功能的疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.079、0.379、0.193、0.139、0.200，P>0.05)；治療后，兩組髖關(guān)節(jié)功能各維度評(píng)分均高于治療前(P<0.05)，且B組高于A組(t=7.863、20.178、6.882、9.317、13.097，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能比較分]

2.3兩組并發(fā)癥比較 A組出現(xiàn)假體松動(dòng)2例、骨折不愈合4例、髖關(guān)節(jié)脫位2例、深靜脈血栓2例、股骨頭缺血性壞死2例，發(fā)生率為29.27%；A組出現(xiàn)骨折不愈合1例、髖關(guān)節(jié)脫位1例、深靜脈血栓1例，發(fā)生率為7.32%。B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(χ2=6.609，P<0.05)。

3 討 論

臨床對(duì)于移位型DFNF患者首選手術(shù)治療，但在手術(shù)治療方案的選擇上卻始終存在爭(zhēng)議[4]。

本文結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)明顯短于B組，術(shù)中失血量明顯少于B組(P<0.05)，表明空心釘內(nèi)固定治療在縮短手術(shù)和住院時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中失血量方面更具優(yōu)勢(shì)。究其原因，空心釘內(nèi)固定治療屬于一種微創(chuàng)手術(shù)方式，主要借助空心螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)、抗壓及抗張力等多重作用來(lái)達(dá)到穩(wěn)定骨折端的目的，促使骨折端血運(yùn)改善或重建。同時(shí)也憑借其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小而有效減少術(shù)中失血的情況，并且本方案選用的空心加壓螺釘帶有螺紋，經(jīng)鉆入或擰入股骨頭內(nèi)是可以發(fā)揮顯著的加壓作用，能夠有效對(duì)抗骨折面相分離的拉應(yīng)力，而三枚呈倒三角狀的分布更可以起到防旋的作用，是希望保留自體股骨頭患者的不二選擇[5]。結(jié)果還顯示，在髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，B組治療6個(gè)月后的評(píng)分明顯高于A組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)，表明THA治療在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能和減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)。髖骨假體與髖臼的匹配度較高，不僅保障關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還可以減少關(guān)節(jié)假體間的摩擦，減輕術(shù)后磨損性疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙等情況，便于患者盡早開(kāi)展功能鍛煉，更利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。而在髖關(guān)節(jié)假體的材料上，人工髖關(guān)節(jié)主要由超高分子聚乙烯制成髖臼和低強(qiáng)度模量金屬制成，在保障牢固固定的基礎(chǔ)上可以有效發(fā)生假體脫位和下沉的情況，在減少并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)顯著[7]。

綜上，空心釘內(nèi)固定術(shù)和THA在治療中老年DFNF患者時(shí)均有各自的優(yōu)勢(shì)，前者可以縮短手術(shù)和住院時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中出血情況，后者有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)，故而建議治療方案的選擇宜參考患者的實(shí)際情況進(jìn)行擇優(yōu)選取。