孫穎新 周紅 吳波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201700)

急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在非心源性疾病如嚴(yán)重感染，休克，創(chuàng)傷與燒傷時(shí)，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞的損害引起彌漫性肺間質(zhì)與肺泡水腫而引起急性低氧性呼吸功能不全或者衰竭。其病理生理特征是肺容積縮小、肺順應(yīng)性下降、嚴(yán)重通氣-血流比例失調(diào)，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥及呼吸窘迫等[1-2]。急性心源性肺水腫是指由于心肌急性受損或心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致急性心排血量突然減少，肺循環(huán)壓力增高，周圍循環(huán)阻力增大，致使肺循環(huán)充血，從而發(fā)生急性肺淤血，肺水腫，可伴有組織，器官灌注不足及心源性休克等臨床綜合征，其中急性左心衰竭最多見(jiàn)[3-4]。因ALI/ARDS與ACPE在臨床表現(xiàn)上極其相似，應(yīng)盡可能早地對(duì)病癥作出正確的診斷，以制訂合理的治療方案以有效地改善患者預(yù)后[5-6]。本研究采用床旁肺超聲聯(lián)合TNF-α、pro-BNP進(jìn)行鑒別，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月我院ICU臨床診斷為ALI/ARDS、ACPE患者各50例為研究對(duì)象，其中男67例，女33例，年齡18～80歲，平均年齡(41.25±4.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究期間依從性良好可積極配合；出現(xiàn)急性呼吸困難合并低氧血癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：給予化驗(yàn)、超聲、放射等檢查后證實(shí)為非ALI/ARDS、ACPE者；肺動(dòng)脈高壓、顱內(nèi)壓升高、急性肺栓塞者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2方法 對(duì)入選患者常規(guī)行血?dú)夥治?、B型利鈉肽前體(pro-BNP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、心超(由專業(yè)心超醫(yī)師操作)、胸片或胸部CT等檢查，根據(jù)化驗(yàn)檢查回報(bào)，可臨床判斷出患者呼吸困難原因(ALI/ARDS或ACPE)。所有患者加做床旁肺超聲檢查，將患者前側(cè)后胸壁分為上、下肺區(qū)，共12區(qū)，按12分區(qū)法進(jìn)行，記錄各區(qū)肺通氣評(píng)分及總分，超聲操作者為經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)和認(rèn)證的醫(yī)師，且對(duì)患者的病情不知情。根據(jù)臨床判斷結(jié)果分組為ALI/ARDS組和ACPE組，比較兩組超聲肺通氣評(píng)分的區(qū)別。肺部超聲檢查方法：超聲檢查參數(shù)：使用GE LOGIQ e翼翔多普勒超聲診斷儀，探頭為寬帶弧陣探頭(C1-5-RS)，頻率為2-5MHz。

1.3觀察指標(biāo) 采用影像學(xué)定義和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]觀察比較不同患者肺通氣狀況；采用肺部超聲肺通氣評(píng)分方法[8]觀察比較不同患者肺通氣總評(píng)分；對(duì)比不同患者TNF-α、pro-BNP指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1不同患者TNF-α、pro-BNP指標(biāo)對(duì)比 ALI/ARDS患者TNF-α、pro-BNP指標(biāo)均顯著高于ACPE患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同患者TNF-α、pro-BNP指標(biāo)對(duì)比

2.2ALI/ARDS患者肺通氣評(píng)分對(duì)比 ALI/ARDS患者各肺區(qū)肺通氣評(píng)分均高于ACPE患者(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 左側(cè)肺通氣評(píng)分對(duì)比分n=50]

表3 右側(cè)肺通氣評(píng)分對(duì)比分n=50]

3 討 論

肺水腫為各種原因在肺部所表現(xiàn)出的臨床綜合征，對(duì)危重癥患者而言，肺水腫多指由于血液動(dòng)力學(xué)改變或其炎性反應(yīng)所引起的肺間質(zhì)水腫，肺源性肺水腫指小葉間隔結(jié)締組織變厚，心源性肺水腫則指小葉間隔水變粗[9-10]。在眾多的心臟基礎(chǔ)病中，由于肺損傷導(dǎo)致的危重患者較多見(jiàn)，其中以炎癥性肺纖維化和心力衰竭肺水腫最為常見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，且缺乏有效的搶救措施，因此對(duì)此類疾病的診斷與治療一直存在爭(zhēng)議[11-12]。目前臨床多依據(jù)患者病史，生命體征監(jiān)測(cè)，生物標(biāo)志物和放射性檢查進(jìn)行綜合分析再經(jīng)驗(yàn)性處理，沒(méi)有一個(gè)標(biāo)化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判。

本文研究顯示，ALI/ARDS患者TNF-α、pro-BNP指標(biāo)均顯著高于ACPE患者(P<0.05)，TNF-α對(duì)炎癥具始動(dòng)及關(guān)鍵性影響的促炎免疫分子，主要是由活化的中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及其他細(xì)胞共同分泌而成，是一種功能廣泛的多肽?，F(xiàn)已知，TNF-α在與其對(duì)應(yīng)受體結(jié)合時(shí)，會(huì)激發(fā)炎性細(xì)胞黏附釋放氧自由基和其他大量炎性介質(zhì)，從而起到細(xì)胞毒性作用，激發(fā)單核巨噬細(xì)胞使IL-1、IL-2、IL-6、IL-8和其他炎性因子生成增多，從而進(jìn)一步加劇組織損傷[13]。此外，TNF-α還可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)上調(diào)而引起血管舒張性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至心力衰竭。pro-BNP是一種重要的生物標(biāo)志物，可作為評(píng)價(jià)心功能受損的敏感指標(biāo)，對(duì)心衰的早期診斷和治療具有指導(dǎo)意義。血pro-BNP濃度能客觀地反映心衰患者病情輕重。本研究還發(fā)現(xiàn)，ALI/ARDS患者各肺區(qū)肺通氣評(píng)分均高于ACPE患者(P<0.05)，ALI/ARDS和ACPE起病急，均表現(xiàn)為呼吸困難和低氧血癥，且在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展較快，治療手段不同，故需快速鑒別。臨床上尚無(wú)明確的生物標(biāo)志物來(lái)判斷急性肺水腫原因，且多數(shù)為重病人，發(fā)病時(shí)不宜搬動(dòng)，外出檢查有困難，床邊胸片陽(yáng)性率低，床邊心超檢查需經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，超聲機(jī)器要求高，因此需要尋找一種可以快速、簡(jiǎn)便的工具來(lái)協(xié)助鑒別兩種疾病，以使患者得到及時(shí)正確的治療方法[14]。肺部超聲最初主要用于探查有無(wú)胸腔積液包裹，超聲引導(dǎo)穿刺胸腔積液定位。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和完善，肺部超聲已被廣泛應(yīng)用于對(duì)周圍型肺占位性病變進(jìn)行穿刺定位，并與超聲造影聯(lián)合用于對(duì)危重患者的診斷。肺部超聲是一種在各種生理及病理?xiàng)l件下均能顯示肺損傷的重要手段之一，也是對(duì)危重患者進(jìn)行肺部檢查和治療的一種有效的方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床[15]。肺部超聲B線(又稱“彗星尾征”)在病人發(fā)生肺水腫時(shí)會(huì)發(fā)生胸膜下或者小葉間隔的纖維化并反射超聲波形成“彗星尾征”。研究證實(shí)肺部超聲B線數(shù)與PICCO監(jiān)測(cè)血管外肺水呈線性相關(guān)，依據(jù)B線發(fā)生范圍以及有無(wú)并發(fā)肺實(shí)變、胸腔積液等可以判斷肺損傷程度。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，PICCO監(jiān)測(cè)EVLWI并不能常規(guī)進(jìn)行。床旁肺超聲可以在任何時(shí)間重復(fù)檢查，其作為一種床旁工具具有較高敏感性及特異性，可以用于精確評(píng)價(jià)EVLWI中有關(guān)B線。床旁肺超聲是一種檢查費(fèi)用相對(duì)廉價(jià)的技術(shù)，具有多種優(yōu)點(diǎn)，包括床旁、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、快捷、無(wú)輻射和只需短時(shí)間的訓(xùn)練。根據(jù)兩種疾病的發(fā)病機(jī)理不同、影像表現(xiàn)不同、病理表現(xiàn)不同，可推測(cè)兩種疾病在超聲影像上具有各自的特點(diǎn)。

綜上所述，ALI/ARDS和ACPE患者的TNF-α、pro-BNP指標(biāo)存在顯著差異，結(jié)合床旁肺超聲檢查，利用各肺區(qū)肺通氣評(píng)分可進(jìn)一步提升診斷效果，值得應(yīng)用。