朱尚媚， 李韋湮， 甄秋甜

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用手術(shù)方法將被損傷破壞的關(guān)節(jié)面置換為人工關(guān)節(jié)，以達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的目的，其治療效果經(jīng)多年臨床實(shí)踐得到充分肯定[1]。隨著人口老齡化的進(jìn)展，越來(lái)越多的老年患者通過(guò)本術(shù)式重建關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。而術(shù)后功能鍛煉、各種并發(fā)癥的預(yù)防直接關(guān)系到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由于老年患者康復(fù)依從性較差，出院后自我管理能力低，因此，幫助老年患者出院后繼續(xù)獲得有效的康復(fù)指導(dǎo)尤為重要[2-3]。醫(yī)聯(lián)體即“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，可整合同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，為患者解決看病難的問(wèn)題[4]。本文觀察依托醫(yī)聯(lián)體的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2020年5月佛山復(fù)星禪城醫(yī)院(原佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者85例，以社區(qū)為單位進(jìn)行分組，將與佛山復(fù)星禪城醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體的7個(gè)社區(qū)內(nèi)的43例患者設(shè)為觀察組，未與佛山復(fù)星禪城醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體的7個(gè)社區(qū)內(nèi)的42例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組男21例，女22例；年齡62～78(66.48±3.37)歲；疾病類型骨性關(guān)節(jié)炎17例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14例，股骨頸骨折9例，股骨頭壞死3例。對(duì)照組男20例，女22例；年齡61～76(66.25±3.18)歲；疾病類型骨性關(guān)節(jié)炎18例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例，股骨頸骨折10例，股骨頭壞死2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；單側(cè)手術(shù)；術(shù)前無(wú)其他合并癥；年齡≥60歲；簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾?。恍g(shù)前改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[5]量表評(píng)分≤60分；精神、認(rèn)知等功能障礙，記憶力損害者。

1.3方法 兩組住院期間均接受常規(guī)護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，出院前進(jìn)行健康宣教，發(fā)放髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)手冊(cè)。對(duì)照組出院后第1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，了解患者康復(fù)需求及居家康復(fù)情況，給予相應(yīng)指導(dǎo)。觀察組開展以醫(yī)聯(lián)體為依托的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)，為期6個(gè)月，具體如下：(1)成立醫(yī)聯(lián)體干預(yù)小組。由佛山復(fù)星禪城醫(yī)院骨外科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、康復(fù)師、?？谱o(hù)士以及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士組成醫(yī)聯(lián)體小組，主任醫(yī)師、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病情診療、后續(xù)跟蹤復(fù)診、個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)師負(fù)責(zé)提供不同階段的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、儀器使用等，專科護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估各階段康復(fù)情況，給予相應(yīng)指導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士按照個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃對(duì)出院患者進(jìn)行居家指導(dǎo)。(2)人員培訓(xùn)與考核。觀察組成員在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：本研究的目的及意義、醫(yī)聯(lián)體概念、個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)方法、醫(yī)院小組成員與社區(qū)護(hù)士對(duì)接、小組成員與患者對(duì)接等。與佛山復(fù)星禪城醫(yī)院合作的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派1～2名護(hù)士，根據(jù)自己的時(shí)間安排，到佛山復(fù)星禪城醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)。佛山復(fù)星禪城醫(yī)院骨科、康復(fù)科各選派1名臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，每周至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行宣教，宣教內(nèi)容包括骨科常見病知識(shí)、骨科手術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)、急救技能等，提高基層醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)居民的護(hù)理技能及認(rèn)知水平，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士護(hù)理實(shí)踐。(3)護(hù)理方案實(shí)施。①出院前，建立患者信息電子檔案，包括患者姓名、年齡等基本信息，以及出入院時(shí)間、所在社區(qū)、家庭住址、聯(lián)系電話、疾病情況及康復(fù)計(jì)劃等。②出院前第1～3天，建立醫(yī)聯(lián)體小組微信群。出院時(shí)，醫(yī)院護(hù)士將患者檔案、康復(fù)計(jì)劃發(fā)送至微信群。社區(qū)護(hù)士進(jìn)行居家康復(fù)指導(dǎo)，于患者出院后第1天、第3天上門指導(dǎo)，指導(dǎo)時(shí)間為45～60 min/次，共指導(dǎo)2次。康復(fù)指導(dǎo)主要以護(hù)士播放康復(fù)鍛煉視頻和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)形式進(jìn)行，視頻內(nèi)容包括下肢按摩、足部運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、平地行走、上下樓梯、沐浴、穿衣等。之后護(hù)士根據(jù)視頻講解鍛煉技巧及注意事項(xiàng)，并告知患者及家屬每月家訪時(shí)間。③患者居家康復(fù)期間，囑患者如有不適及時(shí)至社區(qū)衛(wèi)生中心咨詢，社區(qū)人員如有疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員溝通，快速建立髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)綠色通道。④出院后6個(gè)月內(nèi)，社區(qū)護(hù)士每月上門服務(wù)1次，將訪視結(jié)果及時(shí)反饋至小組微信群，提醒患者回院復(fù)診。

1.4觀察指標(biāo) 本研究采用統(tǒng)一的指導(dǎo)說(shuō)明問(wèn)卷填寫要求，采用一致的語(yǔ)言向患者解釋調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容，由患者自行填寫，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、回收，檢查有無(wú)缺失內(nèi)容，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)充完整后收回。比較兩組出院時(shí)、出院后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力及護(hù)理滿意度。(1)髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]，對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分越高，髖關(guān)節(jié)功能越佳。(2)日常生活能力：采用MBI量表評(píng)分，包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面，總分100分，評(píng)分越高日常生活能力越好。(3)護(hù)理滿意度：采用自制護(hù)理滿意度量表評(píng)價(jià)，包括服務(wù)態(tài)度、指導(dǎo)內(nèi)容、操作技能等方面，邀請(qǐng)護(hù)理專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充修改，經(jīng)測(cè)試，問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.852，重測(cè)效度為0.862。在末次隨訪時(shí)將問(wèn)卷發(fā)放給患者填寫，分為非常滿意(85～100分)、滿意(60～84分)、不滿意(0～59分)?？倽M意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組出院時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分]

2.2兩組MBI量表評(píng)分比較 兩組出院時(shí)MBI量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院后6個(gè)月MBI量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MBI量表評(píng)分比較分]

2.3兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理管理現(xiàn)狀 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果不僅與手術(shù)有關(guān)，還與患者術(shù)后護(hù)理、功能鍛煉亦具有密切關(guān)系，及時(shí)、有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患肢血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-8]。由于目前醫(yī)療資源有限，加之骨科手術(shù)后需住院患者人數(shù)日益增多，患者術(shù)后往往需居家康復(fù)，但老年患者及家屬普遍存在康復(fù)知識(shí)、護(hù)理技能不足的現(xiàn)象，居家康復(fù)效果欠佳[9-10]。因此，探索一種恰當(dāng)?shù)木蛹易o(hù)理模式是骨科工作者亟待解決的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的居家護(hù)理主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院延續(xù)護(hù)理、醫(yī)院與社區(qū)對(duì)接完成，其中社區(qū)護(hù)理在護(hù)理質(zhì)量、人員培訓(xùn)等方面存在諸多不足，醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理中心受醫(yī)院人力、地域等限制[11-12]。部分醫(yī)院開展以醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合的對(duì)接護(hù)理模式，以家庭為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，醫(yī)院為支撐，可在一定程度上彌補(bǔ)上述兩種模式的缺陷[13]。

3.2依托醫(yī)聯(lián)體的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的護(hù)理優(yōu)勢(shì) 本研究中，觀察組出院后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明以醫(yī)聯(lián)體為依托的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)可顯著改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者關(guān)節(jié)功能。原因可能是醫(yī)聯(lián)體干預(yù)小組對(duì)出院患者進(jìn)行綜合評(píng)估，針對(duì)每例患者當(dāng)前存在問(wèn)題及不同身體素質(zhì)制定個(gè)人康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)指導(dǎo)具有較強(qiáng)的針對(duì)性、適用性[14]。本研究中將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同階段的功能鍛煉制作成視頻，供患者居家學(xué)習(xí)，并由社區(qū)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、示范，可促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[15-16]。觀察組出院后6個(gè)月MBI量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明以醫(yī)聯(lián)體為依托的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)能提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者日?；顒?dòng)能力。其原因在于護(hù)理人員定期電話和上門隨訪，能夠及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤行為，給予針對(duì)性認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)，并對(duì)家庭環(huán)境存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，提高患者日常生活能力。觀察組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明以醫(yī)聯(lián)體為依托的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)能提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的護(hù)理滿意度。其原因在于以醫(yī)聯(lián)體為依托的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)通過(guò)整合區(qū)域醫(yī)療資源，構(gòu)建以醫(yī)院-社區(qū)-家庭為服務(wù)框架的護(hù)理模式，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行居家護(hù)理，開通患者護(hù)理、就診雙向綠色通道，護(hù)患可隨時(shí)溝通，患者居家康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題可得到及時(shí)解決，有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，故能提高患者護(hù)理滿意度[17-19]。此外，醫(yī)聯(lián)體框架下的護(hù)理模式增進(jìn)了醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)系，為社區(qū)護(hù)士提供了學(xué)習(xí)進(jìn)修渠道，不斷提高基層醫(yī)務(wù)人員理論、實(shí)踐能力，并推進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理有效銜接服務(wù)體系的構(gòu)建[20-21]。

綜上所述，以醫(yī)聯(lián)體為依托的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力恢復(fù)，并取得較高護(hù)理滿意度，值得推廣。