房 冰， 劉建全， 李志帥

跟骨骨折是最常見(jiàn)的足部骨折，占所有成人骨折的1%～4%，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]。受傷原因大多為高處墜落，且多發(fā)于年輕人群[3]。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療能較好地恢復(fù)足部功能，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[4]。但對(duì)于最佳的手術(shù)治療方式仍是目前爭(zhēng)論的話題。傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)“L”形切口能對(duì)跟骨進(jìn)行廣泛暴露，從而達(dá)到較好的復(fù)位效果，但手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。跗骨竇入路的侵入性較小，但暴露有限，切口并發(fā)癥發(fā)生率也較高[6]。單純經(jīng)皮固定因其復(fù)位效果有限，早期只應(yīng)用于移位關(guān)節(jié)外骨折和簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著對(duì)跟骨骨折認(rèn)識(shí)的加深，以及間接復(fù)位技術(shù)的提高，近年來(lái)經(jīng)皮撬撥復(fù)位治療較為復(fù)雜的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的報(bào)道逐漸增多[7]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定技術(shù)對(duì)軟組織條件要求低，切口并發(fā)癥較少。本單位于2020年8月至2021年10月采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折22例(25足)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為此類骨折的微創(chuàng)治療提供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇我院2020年8月至2021年10月采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折22例(25足)。其中男19例(22足)，女3例(3足)；年齡29～71(46.82±7.59)歲。致傷原因：高處墜落20足，交通事故5足。Sanders分型[8]：Ⅱ型13足，Ⅲ型12足。受傷至手術(shù)時(shí)間3～12(7.71±2.73)d。本研究獲青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022第20號(hào))，患者知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)病史和影像學(xué)檢查確診為閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折；(3)受傷至入院時(shí)間在1周內(nèi)；(4)接受經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療；(5)術(shù)后隨訪時(shí)間>8個(gè)月，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他下肢骨折；(2)既往有嚴(yán)重的下肢損傷病史或手術(shù)史；(3)合并其他影響正常下肢活動(dòng)的疾病，如嚴(yán)重的全身慢性疾病、發(fā)育性疾病等。

1.3手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉。患者取健側(cè)臥位；若為雙側(cè)跟骨骨折，則取俯臥位。常規(guī)消毒、鋪單。用手對(duì)跟骨內(nèi)外側(cè)壁進(jìn)行適當(dāng)擠壓，盡量恢復(fù)跟骨的寬度。在C形臂透視跟骨側(cè)位的監(jiān)視下，由跟骨結(jié)節(jié)兩側(cè)分別打入1枚克氏針(2.5 mm、3.5 mm)，于舌形骨塊之下，下壓克氏針尾部，將舌形骨塊翹起至距骨關(guān)節(jié)面水平，之后用2枚2.0 mm克氏針經(jīng)過(guò)跟骨結(jié)節(jié)將其固定。在跟骨結(jié)節(jié)下方由內(nèi)至外打入1枚4.0 mm斯式針，用其輔助牽引以恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度。在C形臂跟骨軸位的透視下，糾正跟骨內(nèi)翻畸形和側(cè)方移位，并用數(shù)枚克氏針將其與跟骨前方及內(nèi)側(cè)相固定，注意避免干擾距下關(guān)節(jié)面部分。在側(cè)位和Broden位透視下經(jīng)皮撬撥距下關(guān)節(jié)面的骨折塊，使關(guān)節(jié)面盡量平整復(fù)位，并用4.5 mm空心釘或數(shù)枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘(江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司)固定、支撐關(guān)節(jié)面周圍骨塊。依次移除之前的克氏針，同時(shí)用數(shù)枚5.5 mm空心釘或3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘將跟骨結(jié)節(jié)分別與前部及內(nèi)側(cè)載距突相固定，將舌形骨塊與跟骨結(jié)節(jié)相固定。再次透視各位置，確定骨折復(fù)位良好，螺釘位置和長(zhǎng)度適中?？p合切口，適當(dāng)加壓包扎，無(wú)需放置引流管。

1.4術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后予常規(guī)抬高患肢、鎮(zhèn)痛、消腫等治療。術(shù)后第2天即囑患者進(jìn)行適當(dāng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可扶雙拐下地進(jìn)行患肢非負(fù)重行走。術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，觀察骨折愈合情況。逐步加大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從術(shù)后第2、3個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重，直至完全負(fù)重行走。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)分 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥等資料。于術(shù)前、術(shù)后第2天及隨訪終末，通過(guò)跟骨正側(cè)位X線片記錄跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度，以及B?hler角、Gissane角。采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)對(duì)術(shù)前及術(shù)后第2天的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強(qiáng)。采用美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分、Maryland評(píng)分對(duì)患者的足踝功能進(jìn)行評(píng)估[9]：優(yōu)(90～100分)，良(75～89分)，一般(50～74分)，差(<50分)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)療效情況 22例患者(25患足)均順利完成手術(shù)，均采用閉合復(fù)位空心螺釘固定，手術(shù)時(shí)間(57.15±5.42)min，術(shù)中出血量(13.02±1.76)ml。2例患者予以小切口切開(kāi)復(fù)位關(guān)節(jié)面。切口均達(dá)Ⅰ期愈合。未出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、畸形愈合、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前VAS評(píng)分為(7.04±0.20)分，術(shù)后第2天下降至(4.30±0.20)分，終末隨訪時(shí)為(1.20±0.20)分。術(shù)后B?hler角、Gissane角，以及跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度均較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)。與術(shù)后第2天相比，終末隨訪時(shí)無(wú)明顯復(fù)位丟失情況。見(jiàn)表1。22例患者均獲隨訪，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月。終末隨訪時(shí)，AOFAS踝-后足評(píng)分為(91.40±6.50)分，Maryland評(píng)分為(93.40±4.90)分。優(yōu)16足，良9足，優(yōu)良率達(dá)100.00%。見(jiàn)表2。所有患足骨折均達(dá)到影像學(xué)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)骨質(zhì)缺損、骨折畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊邔?duì)治療結(jié)果滿意，外觀無(wú)明顯異常，無(wú)穿鞋不便、踝關(guān)節(jié)或足部不穩(wěn)情況。2例患者行走距離未恢復(fù)至傷前水平，暫未做特殊處理。1例有輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，表現(xiàn)為負(fù)重時(shí)輕微疼痛，輕度跛行，予以密切隨訪觀察，必要時(shí)予再次手術(shù)治療。1例患者因螺釘尾部突出而感覺(jué)疼痛，螺釘取出后疼痛消失。

表1 25患足術(shù)前與術(shù)后跟骨X線片結(jié)果比較

表2 25患足終末隨訪時(shí)AOFAS踝-后足功能評(píng)分、Maryland評(píng)分結(jié)果[n(%)]

2.2典型病例介紹 患者，男，42歲，高處墜落致傷，雙側(cè)跟骨骨折，左側(cè)為Sanders Ⅱ型，右側(cè)為Sanders Ⅲ型。傷后第5天采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定進(jìn)行治療。手術(shù)順利，術(shù)后效果滿意。見(jiàn)圖1。

?術(shù)前雙側(cè)跟骨側(cè)位X線片；??術(shù)前雙側(cè)跟骨CT橫斷位和冠狀位；?～?術(shù)后第2天右側(cè)跟骨側(cè)位X線片、CT橫斷位和冠狀位片及外觀照片；?～術(shù)后第2天左側(cè)跟骨側(cè)位X線片、CT橫斷位和冠狀位片及外觀照片圖1 典型病例治療前后影像學(xué)所見(jiàn)及外觀照片

3 討論

3.1手術(shù)方式的選擇 以往跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療金標(biāo)準(zhǔn)為擴(kuò)大外側(cè)入路，現(xiàn)在受到微創(chuàng)治療的挑戰(zhàn)，但無(wú)論哪種手術(shù)方式，復(fù)位和固定技術(shù)的目標(biāo)都是相同的：恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的平整、B?hler角，以及跟骨長(zhǎng)度、寬度和高度，同時(shí)最大限度地減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)者對(duì)治療方式的選擇取決于對(duì)實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位、避免進(jìn)一步軟組織損害目標(biāo)的重視程度[10-11]。從廣義上講，微創(chuàng)技術(shù)包括微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘固定、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和內(nèi)固定，以及小切口(跗骨竇入路)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。有研究表明，經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及跗骨竇小切口復(fù)位相比，治療效果無(wú)顯著差異，但并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更好[12-13]，這在本研究結(jié)果中得到體現(xiàn)。以往經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定的適應(yīng)證為關(guān)節(jié)外骨折及簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Sanders Ⅱ型)，隨著治療理念和手術(shù)技術(shù)的提高，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大到Sanders Ⅲ型骨折[14-15]。本組25患足中有12足為Sanders Ⅲ型骨折，治療結(jié)果滿意，但與其余13足Sanders Ⅱ骨折的治療結(jié)果相比，AOFAS踝-后足功能評(píng)分和Maryland評(píng)分結(jié)果為優(yōu)的占比更小。有學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)治療應(yīng)做到在不影響復(fù)位質(zhì)量的情況下降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，這需要術(shù)者對(duì)骨折有清楚的認(rèn)識(shí)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[16]。創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短使微創(chuàng)治療更適用于高齡、合并其他損傷或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。治療費(fèi)用相對(duì)較低也是此種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，獲得患者的廣泛認(rèn)可。

3.2微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) 本組病例的治療過(guò)程體現(xiàn)出了微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織破壞少，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率低；(2)對(duì)軟組織條件要求低，術(shù)前等待時(shí)間大大縮短，本組病例從受傷至手術(shù)的時(shí)間為(7.71±2.73)d，有3例為傷后3 d內(nèi)手術(shù)；(3)患者滿意度較高，術(shù)后疼痛程度較術(shù)前顯著減輕，VAS評(píng)分由術(shù)前(7.04±0.20)分降到術(shù)后第2天的(4.30±0.20)分，至終末隨訪時(shí)僅為(1.20±0.20)分，恢復(fù)明顯。在治療中，筆者也體會(huì)到微創(chuàng)治療的缺點(diǎn)和難點(diǎn)：(1)無(wú)法直視關(guān)節(jié)面，難以評(píng)估關(guān)節(jié)面的完整性，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位困難；(2)跟骨寬度(外側(cè)骨塊)無(wú)法有效恢復(fù)；(3)術(shù)中在透視下操作，透視時(shí)間長(zhǎng)。這些缺點(diǎn)可能是造成Sanders Ⅲ型骨折治療效果較Sanders Ⅱ型骨折差的原因。本組中有1例左側(cè)為Sanders Ⅱ型、右側(cè)為Sanders Ⅲ型的雙側(cè)跟骨骨折，均采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定進(jìn)行治療，術(shù)后影像學(xué)結(jié)果、功能評(píng)分和患者滿意度均提示本法治療Sanders Ⅲ型骨折的效果不及Sanders Ⅱ型骨折。這也說(shuō)明對(duì)于較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純經(jīng)皮撬撥復(fù)位可能存在一定局限性。根據(jù)其他研究，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可使關(guān)節(jié)面在鏡下可視，復(fù)位效果滿意，是治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折可供選擇的有效方法[17-18]。

3.3手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì) (1)復(fù)位順序。Wilkinson和Marsh[7]認(rèn)為復(fù)位順序尤其重要，首先用2枚縱行克氏針將舌型骨塊抬起，然后再由跟骨結(jié)節(jié)處橫穿斯式針或螺紋針將跟骨長(zhǎng)度牽開(kāi)，之后才能將距下關(guān)節(jié)面抬起復(fù)位。(2)載距突螺釘?shù)膽?yīng)用[19-20]。本研究術(shù)中在距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后，將3.5 mm或4.5 mm空心釘在導(dǎo)診引導(dǎo)下準(zhǔn)確置入載距突，可在對(duì)關(guān)節(jié)面支持固定的同時(shí)使載距突與跟骨外側(cè)壁相固定，關(guān)節(jié)周圍較小的骨塊可用小皮質(zhì)骨螺釘固定支撐。固定跟骨結(jié)節(jié)時(shí)可應(yīng)用長(zhǎng)皮質(zhì)骨螺釘或空心釘，但需注意要將跟骨結(jié)節(jié)分別與內(nèi)外側(cè)柱相固定，建議螺釘交叉固定，可以對(duì)跟骨的整體形態(tài)起支撐固定作用，便于術(shù)后早期功能鍛煉。(3)康復(fù)訓(xùn)練。在固定有效的情況下，患者術(shù)后應(yīng)盡早行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)[21]。本組病例均在術(shù)后第2天即行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，患者均能耐受，且后期隨訪未見(jiàn)螺釘失效，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均與健側(cè)相當(dāng)。(4)術(shù)中良好的影像學(xué)評(píng)價(jià)。術(shù)者不僅要熟知跟骨影像學(xué)評(píng)價(jià)方法，還要在消毒鋪單前擺放好患者體位及C形臂位置，避免術(shù)中無(wú)法得到標(biāo)準(zhǔn)透視圖像。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定治療跟骨骨折的創(chuàng)傷小、安全性好、患者滿意度高，可作為一種可選的微創(chuàng)治療方式。然而，必須注意的是，本法對(duì)于復(fù)雜的關(guān)節(jié)面塌陷的骨折很難達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，且需要手術(shù)醫(yī)師對(duì)骨折形態(tài)有較好的理解，并對(duì)復(fù)位技術(shù)有較高的熟練程度。針對(duì)Sanders Ⅲ型骨折的治療需進(jìn)一步改進(jìn)完善。