方海霞，李 萌（通信作者）

（濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院<濟(jì)寧市第三人民醫(yī)院>醫(yī)學(xué)影像科 山東 濟(jì)寧 272100）

脛骨平臺骨折（tibial plateau fracture，TPF）臨床上也稱脛骨髁部骨折。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種。病理狀態(tài)下，患者將出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)面移位、壓縮表現(xiàn)，嚴(yán)重者影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及運動型水平。據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)報告結(jié)果顯示，脛骨平臺骨折在所有骨折類型占比中可達(dá)1%，在老年骨折中占比可達(dá)8%[1]。隨著近年來人均汽車占有數(shù)量的不斷增加，脛骨平臺骨折的發(fā)生率也在不斷增加，所有誘發(fā)的骨折病例變化特點也愈發(fā)復(fù)雜，極大地增加了治療的難度。通過早期對脛骨骨折的類型進(jìn)行判斷，明確病理變化特征，有助于指導(dǎo)醫(yī)師臨床診療的展開。在骨科學(xué)界，脛骨平臺骨折的治療一直為創(chuàng)傷骨科治療的難點，特別是對于復(fù)雜性骨折而言，若術(shù)前有影像學(xué)資料予以參考，準(zhǔn)確顯示骨折情況、判斷骨折類型則能夠?qū)χ委熎鸬椒e極促進(jìn)效果[2]。傳統(tǒng)的X線平片檢查由于直觀、方便及經(jīng)濟(jì)性高的特點，當(dāng)前在臨床中一直在廣泛應(yīng)用。但由于X線檢查顯示的是重疊影響，對重疊部位的骨折、細(xì)小的骨折顯示準(zhǔn)確度不佳，對骨折片移位及脛骨平臺塌陷程度的預(yù)測效果一般。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，CT檢測技術(shù)在臨床開展了廣泛應(yīng)用，該技術(shù)能夠多角度、多平面地對TPF骨折情況及各部分骨的解剖關(guān)系予以明確，所提供的影像能夠為醫(yī)師手術(shù)入路方式的選取提供可靠依據(jù)；MRI檢查方式在TPF的診斷中也較為常用，在骨挫傷、韌帶損傷及半月板損傷中應(yīng)用優(yōu)勢不可替代。正確的術(shù)前診斷對骨折分型，手術(shù)計劃的制定及治療的有效開展有至關(guān)重要的作用[3]。本文將以TPF患者為研究對象，探討CT與MRI檢查技術(shù)的優(yōu)劣，并對其臨床應(yīng)用機(jī)制予以探討，數(shù)據(jù)現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年5月濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院收治的脛骨平臺骨折患者100例，其中男性60例，女性40例；年齡23～67歲，平均年齡（39.41±4.23） 歲。骨 折 傷情分布：B1型骨折26例、B2型19例、B3 型10 例、C1型27例、C2型10例、C3型8例；致傷原因分類：摔傷20例、運動傷49例、高空跌落傷21例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試者既往無骨折病史；②臨床資料完整者；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折需急診手術(shù)者；②伴發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)性病癥及其他先天性疾病者；③伴發(fā)全身多處骨折者；④未能同時接受MRI與CT檢查者。

1.2 方法

均由同一組醫(yī)師展開檢驗診斷，為確保所獲取數(shù)據(jù)的同質(zhì)性水平，所獲取的影像學(xué)數(shù)據(jù)需由2名資深影像科專家審閱，意見一致者納入研究；意見不一致者由第三人對攝片內(nèi)容進(jìn)行分析。本次檢驗的金標(biāo)準(zhǔn)診斷方式為手術(shù)病理檢查結(jié)果：即為患者在進(jìn)行脛骨手術(shù)時，暴露手術(shù)視野，術(shù)者根據(jù)患者骨折部位，明確為存在脛骨平臺骨折，并能夠提供MRI及CT影像學(xué)成片支持診斷。

CT檢查：儀器采用SOMATOM Definition AS 64排CT，診斷方式掃描參數(shù)分別為電壓120 kV，電流110 mA，層厚0.625 mm。操作步驟如下：應(yīng)用CT檢測儀，檢測時指導(dǎo)患者為仰臥位體位，并伸直下肢；為確保掃描獲取像素質(zhì)量水平，掃描平面與身體長軸應(yīng)相互垂直；掃描時掃描中心的確定：膝關(guān)節(jié)間隙；兩側(cè)掃描范圍包括向下至脛骨下端、向上至脛骨上端。

MRI檢查：儀器采用MAGNETOM Avanto 1.5T，診斷方式掃描參數(shù)分別為：①矢狀面STIR序列：TR 3 240 ms，TE 31 ms，T1=12 ms，矩陣256×256；層厚4 mm，間隔0.4 mm；②T1WI序列：TR/TE=3 240 ms/126 ms；③T2WI序列：TR/TE=3 240/31 ms；該模式顯示為3 180 ms。掃描時患者為仰臥位，足先進(jìn)體位；掃描時先進(jìn)性橫斷面定位，隨后做矢狀面及冠狀面掃描。

在不同檢測方式下，均將所獲取到的檢查結(jié)果輸入至影像學(xué)數(shù)據(jù)處理工作站中進(jìn)行數(shù)據(jù)的后續(xù)處理。所有影像學(xué)成片均由兩名資深影像科醫(yī)生審閱，意見不一致者，由第三人審閱。

1.3 觀察指標(biāo)

①骨折顯示度：評價標(biāo)準(zhǔn)按照Likert 0～2級賦分法賦分，顯示清晰為2分；顯示模糊為1分；無法顯示粉碎程度為0分；②檢測結(jié)果：比較不同方式骨折檢出率及不同分型檢出患者例數(shù)，其中本次研究中涉及到的檢測分型包括：B1、B2、B3、C1、C2、C3；分別為簡單劈裂、簡單壓縮、劈裂加壓縮、簡單膝關(guān)節(jié)伴干骺端骨折、簡單膝關(guān)節(jié)骨折伴干骺端粉碎性骨折、干骺端粉碎性骨折合并膝關(guān)節(jié)粉碎性骨折；③比較骨折檢出符合率及分型符合率：分型符合率為骨折分型各占比數(shù)量之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折顯示度

CT與MRI檢查在骨折粉碎、骨折移位、骨缺損及骨折部位檢出率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 探討不同檢測方式骨折顯示度比較（x- ± s）

2.2 診斷結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理證實，最終有B1型骨折26例、B2型19 例、B3型10例、C1型27例、C2型10例、C3型8例。其中CT與MRI診斷方式在B1、C1、C2及C3的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在B2與B3的診斷結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CT檢查分型符合率88.00%（88/100）低于MRI的98.00%（98/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同檢測方式檢測結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

在人體的創(chuàng)傷性骨折中，以TPF的骨折發(fā)生率最高。因脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，且表現(xiàn)出形態(tài)的特異性特點，脛骨長軸與TPF平面不平行為該部分結(jié)構(gòu)最大的特點之一；此外從結(jié)構(gòu)上看，脛骨關(guān)節(jié)面存在輕微凹陷，且髁間隆突居中，其上有兩大骨性結(jié)構(gòu)，上述結(jié)構(gòu)的存在決定了脛骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜性，也從側(cè)面說明了若脛骨發(fā)生骨折，則骨折復(fù)雜性較高。雖然常規(guī)X現(xiàn)攝片也能夠?qū)颊叩墓钦蹱顩r予以顯示，但由于在攝片的過程中一般拍攝的是患者正面位置，為從多角度獲取患者攝片成像，需要及時調(diào)整患者受檢時的體位[4]；而骨折患者由于需要減少自身活動，因此存在著在TPF患者應(yīng)用X線檢查方式時，患者所承受痛苦較高；同時從影像學(xué)成片的清晰度上看，二維圖像也存在著成像質(zhì)量不佳、對隱匿性骨折檢出率不高的問題。部分看似簡單的骨折，常因組織干擾而難以對骨折鑒別要點予以發(fā)現(xiàn)[5]?，F(xiàn)如今，臨床上較多三級醫(yī)院已經(jīng)將CT及MRI診斷技術(shù)應(yīng)用于TPF的診斷及分型中，取得了較為顯著的成效。

本研究結(jié)果顯示，CT與MRI檢查在骨折粉碎、骨折移位、骨缺損及骨折部位檢出率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果說明CT與MRI診斷方式均具有較高的診斷效能，在TPF的診斷中應(yīng)用優(yōu)勢均較為顯著。對不同檢測方式對骨折分型的鑒別效果上看，結(jié)果顯示CT與MRI診斷方式在B1、C1、C2及C3的結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B2與B3的診斷結(jié)果比較，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果說明，MRI檢測方式在TPF診斷分型中效果優(yōu)于CT診斷方式；MRI檢查方式對骨折分型及骨折的檢出率均優(yōu)于CT檢查方式，分別從兩項技術(shù)開展的原理上進(jìn)行分析能夠解釋這一結(jié)果形成的原因。首先為CT診斷方式，該技術(shù)具有分辨率高、層厚薄、掃描速度快、后期處理效果佳等優(yōu)勢。同時數(shù)據(jù)后期處理的軟件工作效能較為強(qiáng)大，可以對圖像進(jìn)行任意角度的重建，從而能夠?qū)γ劰瞧脚_塌陷的面積及高度準(zhǔn)確診斷；有研究顯示[6]，該技術(shù)對于韌帶及周圍軟組織損傷的鑒別也有一定效果。但是CT掃描技術(shù)對于TPF塌陷的患者進(jìn)行診斷時，仍然存在較大難度，例如當(dāng)骨科醫(yī)師沒有充分地了解到平面圖像立體化的情況、對水平走向及短小走向的骨折線預(yù)測程度不高，存在著無法掌握復(fù)雜骨折情況全貌的問題，此為該檢測技術(shù)的缺點。

MRI技術(shù)則能夠彌補(bǔ)CT掃描技術(shù)的不足。MRI掃描技術(shù)的原理為化學(xué)成像，且可清晰顯示軟組織，對患者無不良影響。由于TPF的骨折形式較為特異，包括骨軟骨骨折、骨折、軟骨骨折及骨挫傷等多種形式。而MRI技術(shù)則具備多序列及多方位成像的特點，能夠通過對膝關(guān)節(jié)損傷時所產(chǎn)生的信號不同，對骨折的細(xì)化損傷形態(tài)予以明確。因此，該技術(shù)對于肌腱韌帶、半月板、骺板軟骨、關(guān)節(jié)軟骨的損傷也具有良好的顯示效果[7]。對于特定的損傷類型，如骨折平面內(nèi)出現(xiàn)液-液平面時，則必須應(yīng)用MRI診斷方式，該方式對于水分子的敏感性較高，且對軟組織分辨率較高，檢查時也不會對骨折創(chuàng)面造成損傷；同時由于成像時能夠多角度對骨折結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，也能夠保證度膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷情況予以明確觀察，確保骨挫傷情況明確顯示，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，有助于保證患者的對癥治療效果，提升治療質(zhì)量[8-9]。

在應(yīng)用CT檢查技術(shù)時需要注意的是，掃描條件的參數(shù)設(shè)定十分重要；掃描層厚設(shè)置參數(shù)的不同，所獲得影像學(xué)成片質(zhì)量也有所不同，一般來看，層厚越厚，容積效應(yīng)增加水平就越強(qiáng)，所重構(gòu)出的圖像階梯狀顯影就越明顯；而層厚越薄，重建用時越長，同時對球管的壽命造成影響。因此檢測時需要合理的對掃描層厚做設(shè)定。為了提升CT診斷時所輸出影像學(xué)成片的質(zhì)量，需要注意如下要求：掃描前對掃描范圍大體確定，避免臨時追加掃描[10]。對于意識不清醒、躁動的病人，可給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)后，確?；颊吣茉谄椒€(wěn)狀態(tài)下接受掃描；避免出現(xiàn)運動偽影；進(jìn)行成片重構(gòu)時，要耐心地進(jìn)行成片的手動切割，去除成片中無關(guān)的組織的遮擋，以提升CT診斷方式的分型符合率及確診率[11]。為提升檢測的經(jīng)濟(jì)性水平，在實際臨床中可根據(jù)實際需要聯(lián)合MRI檢查，因為MRI檢查的花費較CT檢查技術(shù)要高出許多，MRI對骨皮質(zhì)的顯示效果較CT稍差，這是臨床公認(rèn)的特點之一[12]。

綜上所述，TPF診斷中，應(yīng)用MRI與CT診斷方式均可獲得清晰的骨折顯示度，但MRI方式對脛骨骨折分型診斷及骨折檢出數(shù)診斷方面的效果更佳?？筛鶕?jù)臨床要求選取適配檢查方式，在條件允許時可應(yīng)用MRI診斷方式以提升檢出效果。