陳穎慧，鐘小亮，宋 嫣（通信作者），劉婷婷，何宴霖，徐瑩瑩

（南昌市第一醫(yī)院超聲科 江西 南昌 330000）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種典型的自身免疫性甲狀腺疾病，以甲狀腺組織彌漫性損害為最突出的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境等因素密切相關(guān)[1]，由日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，病理診斷的HT在女性中的發(fā)病率是男性的5～10倍[2]。HT發(fā)病隱匿，臨床分型復(fù)雜，常分為HT甲亢期、甲功正常期、HT亞臨床甲減期以及HT甲減期等，在臨床中極易誤診漏診，導(dǎo)致病情的延誤。超聲在甲狀腺疾病的診斷中有極大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于典型的網(wǎng)格狀回聲（Ⅲ型）的HT患者常較易診斷，而對(duì)于不典型聲像圖表現(xiàn)（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型）的HT患者常常難以診斷。目前臨床中主要依據(jù)觸摸甲狀腺的軟硬度去判斷甲狀腺組織的纖維化程度，其主觀性太強(qiáng)[3]，缺乏客觀參考標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)彈性成像技術(shù)的興起，可用于對(duì)HT患者甲狀腺組織纖維化程度進(jìn)行分析[4]。本研究旨在探究彈性成像在HT中的診斷價(jià)值以及不同超聲分型的HT患者甲狀腺組織的剪切波彈性成像的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月就診于南昌市第一醫(yī)院的住院患者，所有納入研究的患者均抽血行甲狀腺功能五項(xiàng)檢測(cè)，HT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：甲狀腺功能五項(xiàng)檢測(cè)中抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和（或）抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性，超聲上甲狀腺組織呈彌漫性病變，甲狀腺?gòu)浡阅[大。將臨床確診的橋本甲狀腺炎患者60例設(shè)為HT組，其中男11例，女49例，年齡為10～76歲，平均年齡為（48.68±14.03）歲；另選取同期住院患者，將甲功五項(xiàng)檢測(cè)以及甲狀腺超聲檢查結(jié)果均正常，不合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者30名作為對(duì)照組，其中男8名，女22名，年齡為32～64歲，平均年齡為（47.83±10.75）歲。對(duì)兩組病例行超聲剪切波彈性成像檢查（SWE模式）。根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)將HT患者分為局限型（HT-Ⅰ型）：腺體內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或小斑片狀回聲減低區(qū)；類結(jié)節(jié)型（HT-Ⅱ型）：腺體內(nèi)可見(jiàn)“類結(jié)節(jié)”樣回聲減低區(qū)；彌漫性回聲減低型（HT-Ⅲ型）：腺體呈彌漫性回聲減低，可見(jiàn)多發(fā)條索樣纖維分隔；彌漫性回聲增高型（HT-Ⅳ型）：腺體實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)索條樣高回聲[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地較韌，TPOAb和（或）TgAb陽(yáng)性的患者納入HT組（實(shí)驗(yàn)組）；②患者自愿參加研究，知曉并同意研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②患有嚴(yán)重精神疾??；③合并多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者；④無(wú)法配合完成檢查者；⑤臨床資料不全者。

1.2 方法

儀器采用Mindray resona 8S型超聲診斷儀，L4-15線陣探頭，探頭頻率為（4～15）MHz?；颊呷∑脚P位，充分暴露頸部，先行常規(guī)超聲檢查，觀察甲狀腺回聲、血流等，測(cè)量甲狀腺腺葉大小及峽部厚度。再取甲狀腺縱切面，探頭輕觸皮膚，啟動(dòng)Elasto,選擇SWE模式，將感興趣區(qū)ROI直徑調(diào)至為5 mm，分別置于一側(cè)甲狀腺上極、中極、下極，囑患者屏氣、不吞口水，待顯示屏上圖像穩(wěn)定性為4～5顆星，可信度＞90%時(shí)，凍結(jié)圖像并測(cè)量平均彈性值（Emean）、最大彈性值（Emax）、最小彈性值（Emin）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD），取10張合格圖像計(jì)算均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的以中位數(shù)M（P25～P75）表示，HT組與正常對(duì)照組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Levene檢驗(yàn)方法來(lái)檢驗(yàn)方差齊性，采用單因素方差分析比較不同超聲分型分組之間的彈性值的差異，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 HT組與對(duì)照組甲狀腺不同彈性指標(biāo)的比較

比較HT組和正常對(duì)照組甲狀腺?gòu)椥詤?shù)值，HT組彈性參數(shù)Emean、Emax、Emin、Esd的水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 HT組和對(duì)照組彈性參數(shù)Emean、Emax、Emin、Esd的比較[M（P25～P75）]

2.2 對(duì)照組以及HT組不同二維分型甲狀腺平均彈性值的比較

將HT組按照不同超聲表現(xiàn)分為HT-Ⅰ型、HT-Ⅱ型、HT-Ⅲ型、HT-Ⅳ型等4型，不同分型的典型剪切波彈性圖見(jiàn)圖1。比較對(duì)照組以及HT組不同二維超聲分型甲狀腺平均彈性值Emean，各組例數(shù)分別為對(duì)照組（30 例）、HT-Ⅰ型（14例）、HT-Ⅱ型（20例）、HT-Ⅲ型（17 例），HT-Ⅳ型（9例），各組的平均彈性值分別為對(duì)照組（17.41±1.97）kPa、HT-Ⅰ型（20.20±1.25） kPa、HT-Ⅳ型（20.74±1.38） kPa、HT-Ⅱ型（23.12±2.35） kPa、HT-Ⅲ型（27.60±2.55） kPa，呈依次遞增趨勢(shì)。用Levene檢驗(yàn)方法來(lái)檢驗(yàn)方差齊性，P＞0.05，各組方差齊。采用單因素方差分析對(duì)各組平均彈性值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=71.914，P＜0.05），采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，對(duì)照組與HT各超聲分型之間彈性值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），HT組各型中除外HT-Ⅰ型與HT-Ⅳ型之間彈性值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.542），其他各超聲分型之間的彈性值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 HT各超聲分型與對(duì)照組平均剪切波彈性值Emean兩兩比較結(jié)果

圖1 HT患者不同超聲分型剪切波彈性圖

3 討論

橋本甲狀腺炎是一種以自身甲狀腺組織產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白和甲狀腺過(guò)氧化物酶等為抗原，緩慢發(fā)生的一種自身免疫性、無(wú)菌性炎癥疾病，其發(fā)病與遺傳、高碘、低鈣、硒缺等有關(guān)[6-8]。近年來(lái)HT的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[9]，臨床表復(fù)雜多樣，易漏診誤診，因此提高對(duì)HT的診斷效能是至關(guān)重要的。彈性成像的發(fā)展在一定程度上彌補(bǔ)了二維超聲的不足。不同于傳統(tǒng)超聲依賴于組織聲阻抗差成像，超聲彈性成像技術(shù)是依賴于組織的機(jī)械特性（彈性），通過(guò)定量測(cè)定組織彈性來(lái)評(píng)估組織硬度，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)超聲的不足[10]。其基本原理為：被測(cè)組織接受來(lái)自外在的激勵(lì)（壓力、呼吸及心跳、機(jī)械振動(dòng)以及聲脈沖輻射）；在這些激勵(lì)下組織產(chǎn)生應(yīng)變、位移等，監(jiān)測(cè)這些回波信號(hào)，根據(jù)壓力位移關(guān)系計(jì)算得到組織的彈性信息，從而反應(yīng)組織的軟硬度。目前在臨床中最前沿的彈性成像技術(shù)為剪切波彈性成像技術(shù)。該技術(shù)具有實(shí)時(shí)顯示、定量、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)[11]，近年來(lái)多用于甲狀腺疾病的檢查。但需要注意的是在進(jìn)行彈性成像時(shí)，應(yīng)盡量避免對(duì)超聲探頭施加壓力，否則會(huì)導(dǎo)致彈性值過(guò)大，引起誤差。

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，HT組Emean、Emax、Emin、Esd值的水平明顯高于對(duì)照組。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、HT-Ⅰ型、HT-Ⅳ型、HT-Ⅱ型、HT-Ⅲ型甲狀腺組織平均彈性值呈依次遞增趨勢(shì)。隨著HT患者二維超聲上回聲減低區(qū)增多，甲狀腺組織的平均剪切波彈性值也逐漸增加，分析原因?yàn)檎＜谞钕贋V泡細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致腺體廣泛受損、纖維化等，狀腺組織逐漸變硬[12]。四種不同類型彈性值的差異表明Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型可能是HT疾病連續(xù)進(jìn)展的過(guò)程，新生血管增多，纖維化程度逐漸增高，硬度增加；而Ⅳ型可能是疾病的轉(zhuǎn)歸階段，腺體萎縮，彈性值降低。這與徐娟等[13]的研究相近。另外本研究還得出HT-Ⅰ型、HT-Ⅱ型主要以甲功正常為主（18例），HT-Ⅲ型以亞臨床甲減（7例）以及甲減（5例）為主，HT-Ⅳ型主要以甲功正常（6例）為主。因此，可推測(cè)HT-Ⅰ型、HT-Ⅱ型多處于HT的初期，HT-Ⅲ型多處于活動(dòng)期，HT-Ⅳ型多處于恢復(fù)期。HT患者的甲狀腺功能狀態(tài)常易變化，實(shí)驗(yàn)室檢查雖然能明確臨床分期，但無(wú)法評(píng)估HT患者是處于疾病的轉(zhuǎn)歸階段還是進(jìn)展階段，尤其是處于甲功正常期和亞臨床甲減期患者。因此研究HT患者不同超聲分型的彈性值范圍，可以對(duì)各臨床分期HT患者進(jìn)一步細(xì)化超聲分型，更好地判斷疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸。

超聲剪切波彈性成像是一種先進(jìn)的技術(shù)，在甲狀腺疾病的診斷中有較好的發(fā)展前景，具有操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)等眾多優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)不同超聲類型的橋本甲狀腺炎患者平均剪切波彈性值有一定的差異，剪切波彈性成像對(duì)HT有一定的診斷價(jià)值，相信通過(guò)更深入的研究，彈性成像在HT疾病的診斷、分期、超聲分型等方面會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要作用。