鄧 怡，李 韻，陳騰霞，彭 淼，毛世芳

院前急救(first aid)是指急危重癥病人入院之前獲得的醫(yī)療救護，包括現(xiàn)場救治和轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護[1]。在日常生活和工作中，往往會發(fā)生許多意外事故、突發(fā)疾病或急危重癥都需要緊急救治，所以院前急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的初始環(huán)節(jié)和最重要的組成部分[2]。院前急救作為提高院前危急重癥病人搶救成功率和降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前還存在諸多問題、面臨較多的困難與挑戰(zhàn)，在配置、體系、技術(shù)、意識等層面的問題制約著院前急救事業(yè)的發(fā)展[3]。所以，我們應(yīng)該充分了解院前急救的研究現(xiàn)狀，才能找到促進發(fā)展的“捷徑”。近5年來關(guān)于院前急救的文章不斷呈現(xiàn)，龐大的數(shù)據(jù)需要用軟件進行處理，本文選擇科學(xué)知識圖譜工具——CiteSpace軟件來對院前急救相關(guān)研究文獻進行可視化分析。CiteSpace軟件作為一款國際最廣泛使用的知識圖譜繪制、分析工具之一[4]，通過軟件中的關(guān)鍵詞突現(xiàn)、關(guān)鍵詞聚類等構(gòu)建可視化圖譜，展現(xiàn)出該領(lǐng)域的研究熱點和前沿進展[5]，從而促進該領(lǐng)域的發(fā)展，指明未來的研究方向。

1 數(shù)據(jù)獲取及方法

1.1 數(shù)據(jù)獲取及轉(zhuǎn)換 本研究的數(shù)據(jù)來源是中國知網(wǎng)(CNKI)學(xué)術(shù)期刊庫，為了確保數(shù)據(jù)的可靠性，采取高級檢索，檢索條件為學(xué)術(shù)期刊，主題=院前急救OR主題=院前救護OR主題=院前救治，設(shè)定為精確檢索，時間跨度為2016年1月1日至2020年12月31日，來源類別=全部期刊，剔除外文文獻和與主題無關(guān)的文獻后，共獲得文獻2 592篇。以RefWorks格式將所獲取的文獻導(dǎo)出，download_格式保存。

1.2 分析方法 本文選用的研究工具為CiteSpace 5.7.R2軟件，時間分區(qū)設(shè)置為2016年1月1日—2020年12月31日，時間切片設(shè)置為1年，TopN設(shè)置為50，剪切方式設(shè)置為Pathfinder和Pruning sliced networks，將在CNKI數(shù)據(jù)庫中獲取的院前急救文獻進行Author(作者)、Institution(機構(gòu))、Keyword(關(guān)鍵詞)分析，繪制出可視化圖譜，探索院前急救的發(fā)展現(xiàn)狀、研究方向、研究熱點及前沿進展。

2 結(jié)果及可視化分析

2.1 年際發(fā)文量 如圖1所示，顯示了從2016年—2020年有關(guān)院前急救的發(fā)文量。發(fā)文數(shù)量一直居高不下，總體趨勢較為平穩(wěn)，說明院前急救一直是全社會和多學(xué)者關(guān)注的熱點。其中2016年發(fā)文量為661篇，2017年發(fā)文量為645篇，2018年發(fā)文量為647篇，2019年發(fā)文量為680篇，2020年發(fā)文量為530篇。

圖1 2016年—2020年我國院前急救相關(guān)文獻發(fā)表情況

2.2 作者分析 時間跨度設(shè)置為2016年1月1日—2020年12月31日，節(jié)點類型選擇作者，得到節(jié)點數(shù)n=288，連線數(shù)E=214，密度D=0.005 2的知識圖譜。節(jié)點大小代表作者發(fā)文量的多少，連線代表作者之間的合作情況，線條粗細則代表合作程度，見圖2。圖2中的節(jié)點較多，說明關(guān)注該領(lǐng)域的學(xué)者較多；連線數(shù)量也不少，但是過于分散，除了以何斌為首和以李樹林為首的兩大團隊連線多、合作相對密切，其余學(xué)者大多都獨自研究或者2人或3人合作，缺乏團隊合作。有19名作者發(fā)文量達到5篇及以上，前10名作者的發(fā)文量分別為何斌(9篇)、吳敏(9篇)、李樹林(8篇)、陳志剛(8篇)、劉紅梅(8篇)、蔡榕(7篇)、馮燕玲(7篇)、張婷婷(7篇)、李建芳(6篇)、張媛(6篇)。

圖2 2016年—2020年我國院前急救研究作者合作網(wǎng)絡(luò)

2.3 機構(gòu)分析 節(jié)點類型選擇機構(gòu)，得到節(jié)點數(shù)n=252，連線數(shù)E=41，密度D=0.001 3的院前急救機構(gòu)知識圖譜。節(jié)點圓圈越大，代表該機構(gòu)發(fā)文量就越多。如圖3所示，連線數(shù)較少，可以看出機構(gòu)間的合作強度不夠，網(wǎng)狀合作網(wǎng)絡(luò)較少。發(fā)文量達到10篇及以上的機構(gòu)有7所，分別為北京急救中心(33篇)、大連市急救中心(27篇)、長春急救中心(22篇)、沈陽急救中心(19篇)、南寧急救醫(yī)療中心(14篇)、哈爾濱市急救中心(13篇)、廈門市醫(yī)療急救中心(10篇)?？梢钥闯鰧υ呵凹本容^為關(guān)注的機構(gòu)多為急救中心，且取得了較多的研究成果，而高等院校、政府、社區(qū)等機構(gòu)對此的重視程度還遠遠不夠。

圖3 2016年—2020年我國院前急救研究機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)

3 我國院前急救的熱點及前沿分析

3.1 關(guān)鍵詞頻次 節(jié)點類型選擇關(guān)鍵詞，繪制共現(xiàn)圖譜，如圖4，共有105個節(jié)點，253條連線，密度為0.046 3。頻次前10位的關(guān)鍵詞分別為院前急救(1 680次)、急性心肌梗死(227次)、院前急救護理(169次)、護理(148次)、預(yù)后(127次)、效果(97次)、急救(86次)、腦卒中(77次)、應(yīng)用效果(71次)、心肺復(fù)蘇(64次)。可見院前急救在急性心肌梗死、腦卒中兩大病種中的應(yīng)用研究最多，院前急救護理、預(yù)后、效果等詞是研究的熱點。

圖4 2016年—2020年我國院前急救研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

3.2 關(guān)鍵詞聚類 在關(guān)鍵詞分析的基礎(chǔ)上進一步選擇關(guān)鍵詞聚類分析，通過LLR算法進行聚類，選取前12個聚類。Q=0.563 5，大于0.3，且S=0.791 4，大于0.5，說明該關(guān)鍵詞聚類圖譜是合理的[6]。得到的前12個聚類分別為：#0急性心肌梗死、#1急性腦梗死、#2救治效果、#3急性腦血管病、#4氣管插管、#5應(yīng)用效果、#6疾病譜、#7腦卒中、#8急危重癥、#9急救人員、#10院前醫(yī)療急救、#11不良反應(yīng)，這些聚類都是院前急救研究的重點與熱點，聚類的序號數(shù)值越小，包含的關(guān)鍵詞數(shù)量越多。見圖5、表1。通過對關(guān)鍵詞及院前急救相關(guān)文獻分析，我們可以得出以下院前急救的熱點范圍：一是院前急救的熱點疾病，二是院前的急救技術(shù)，三是院前急救的疾病譜，四是院前急救的人員。

圖5 2016年—2020年我國院前急救研究關(guān)鍵詞聚類圖譜

表1 2016年—2020年我國院前急救研究關(guān)鍵詞聚類排序

3.2.1 院前急救的熱點疾病 可以看出，院前急救相關(guān)研究最熱點的疾病是急性腦卒中(急性腦卒中是腦血管疾病的主要臨床類型，急性腦梗死又是急性腦卒中的主要臨床類型之一)和急性心肌梗死。《中國心血管健康與疾病報告2019》指出，中國心血管病患病率持續(xù)上升，推算現(xiàn)患心血管病人數(shù)為3.3億，其中排名前2位的是腦卒中1 300萬、冠心病1 100萬；2017年心血管病人死亡率仍然位于首位[7]。腦卒中病情兇險，起病急，惡化迅速[8]。急性腦卒中病人起病6 h內(nèi)為治療的時間窗，易聰[9]經(jīng)過研究指出，急性腦卒中從發(fā)病到接受專業(yè)、規(guī)范的治療間隔時間越短，病人的預(yù)后越好，所以院前急救是改善急性腦卒中病人預(yù)后的關(guān)鍵。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病最嚴重的類型[10]。而在發(fā)病1 h內(nèi)，AMI病人發(fā)生猝死的最常見原因為可救治的致命性心律失常，因此積極有效的院前急救在挽救AMI病人生命中起著關(guān)鍵性作用[11]。

3.2.2 院前的急救措施 氣管插管和心肺復(fù)蘇是搶救病人致命性呼吸心搏驟停的關(guān)鍵。氣管插管能保證病人的呼吸順暢，也能避免誤吸，是院前搶救呼吸功能障礙病人的重要措施[12]。研究表明，心搏驟停后進行心肺復(fù)蘇的黃金時間為4～6 min，每延誤1 min，復(fù)蘇成功率下降近6%[13-14]。早期有效的心肺復(fù)蘇配合快速除顫是搶救心搏驟停病人生命和提高治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵措施[15]。

3.2.3 院前急救的疾病譜 隨著經(jīng)濟高速發(fā)展，機動車的數(shù)量劇增和城市建設(shè)工程的猛增[16]，創(chuàng)傷成為發(fā)生率最高的急診病種[17]。嚴重創(chuàng)傷具有病情復(fù)雜、累及多器官和多系統(tǒng)、救治困難等特點，對病人的生命安全和預(yù)后生活質(zhì)量造成了極大的威脅[18-19]。通過表1可見，多發(fā)傷和創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷院前急救研究的熱點。王佳[20]指出，處理多發(fā)傷病人首先要形成整體意識，按CRASHPLAN的順序(即心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈、神經(jīng))來指導(dǎo)院前急救，按傷口的輕重緩急來安排搶救順序，重點判斷呼吸、脈搏、意識。研究表明，創(chuàng)傷后1 h是創(chuàng)傷性休克病人的黃金急救時間[21]。由于大眾缺乏對創(chuàng)傷性休克的正確認識及處理，容易在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)二次傷害，導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克病人預(yù)后較差，院前急救干預(yù)可以通過基礎(chǔ)的搶救措施控制病情的發(fā)展，并且可以將院前的評估結(jié)果反饋到院內(nèi)，縮短術(shù)前準備時間，從而提升病人的搶救成功率[22]。

3.2.4 院前急救人員 在院前急救過程中，急救人員的知識和技能直接與病人的搶救效果和生命安全相關(guān)，因此院前急救人員必須具備積極的態(tài)度、熟練的急救知識和專業(yè)的操作技術(shù)[23]。由于我國人口眾多，導(dǎo)致我國急救人員數(shù)量很難滿足需求，特別是具有較強專業(yè)性的急救人員數(shù)量更是有限，加上部分急救人員缺乏急救意識和責任意識。因此，應(yīng)建設(shè)一支責任心強、專業(yè)水平高、急救速率快的急救隊伍，加大急救人員的培訓(xùn)力度，使急救人員的院前急救水平和院前搶救成功率大幅提升[24]。

3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn) 在CiteSpace中某個聚類包含的突發(fā)節(jié)點越多，該領(lǐng)域就越是活躍或者是研究的新興趨勢[25]。通過CiteSpace對關(guān)鍵詞進行突現(xiàn)詞“Burstness”檢測，得到11個突現(xiàn)詞，如圖6所示。分為3個階段，在第一階段(2016年—2017年)，培訓(xùn)、護理措施、心理護理、體會、救護車為該階段的主要關(guān)鍵詞；在第二階段(2017年—2018年)，影響為該階段的主要關(guān)鍵詞；在第三階段(2018年—2020年)，急性腦卒中、院前搶救、急救護理、心搏驟停、急性腦出血為該階段的主要關(guān)鍵詞。第三階段為近幾年研究的前沿問題，也是未來院前急救的發(fā)展趨勢。

圖6 2016年—2020年我國院前急救研究突現(xiàn)詞

3.3.1 急性腦卒中 腦卒中是我國首位死因，也是我國成年人殘疾的第一原因[26]，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中。通過閱讀文獻，對于急性腦卒中，學(xué)者在院前急救流程的優(yōu)化方面有較多研究，包括就醫(yī)延遲因素、院前評估量表、轉(zhuǎn)運等方面。賈良萍等[27]研究表明，從卒中發(fā)病后公眾的有效識別、疾病發(fā)作后到?jīng)Q定就醫(yī)、“120”救護車或者“110”警車運送時間、基層醫(yī)療機構(gòu)水平不足后轉(zhuǎn)診、急救醫(yī)療服務(wù)人員的素質(zhì)、經(jīng)濟因素、獨居等均是急性腦卒中病人發(fā)病后就醫(yī)延遲的因素。王憲[28]研究表明，在腦卒中就醫(yī)延遲因素中，未及時識別腦卒中癥狀和未迅速啟動急救醫(yī)療服務(wù)體系是最主要的院前延遲因素。李濤等[29]研究表明，將急性腦卒中識別量表(ROSIER)用于急性腦卒中病人院前識別及轉(zhuǎn)運中，根據(jù)ROSIER(即意識障礙或昏厥病史、驚厥病史、單側(cè)肢體乏力、語言障礙、視野缺損5項)評分來評估腦卒中的發(fā)生率并且及時傳回院內(nèi)，可以使病人盡快接受?？频脑\治，一定程度上改善病人的預(yù)后，且ROSIER量表比快速評分量表、辛辛那提院前腦卒中篩選量表更適合于臨床。李瑩瑩[30]研究指出，根據(jù)院前評估后采取合適的急救方式，根據(jù)病人病情選擇是否立即轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)運的方式及轉(zhuǎn)運途中采取的措施，不僅可以保證病人的生命安全和減少不良事件的發(fā)生，還可以減少致死、傷殘率和醫(yī)患糾紛。

3.3.2 心搏驟停 對于院外心搏驟停及時識別、早期心肺復(fù)蘇、快速電除顫是提高搶救成功率的3個重要環(huán)節(jié)[31]。2020AHA心肺復(fù)蘇指南中指出，當旁觀者發(fā)現(xiàn)病人無意識合并無呼吸(或僅有嘆氣樣呼吸)時應(yīng)假定為心搏驟停，識別為心搏驟停后，旁觀者應(yīng)對病人給予心肺復(fù)蘇[32]。應(yīng)增加公眾場合的體外自動除顫儀，旁觀者可以在沒有醫(yī)護人員在場的情況下進行除顫，除顫越早，病人的存活率越高[33]。

4 討論及展望

近5年院前急救文獻的研究結(jié)果表明：第一，從作者與機構(gòu)來看，2016年—2020年關(guān)于院前急救的文章不斷涌現(xiàn)，一些研究學(xué)者及機構(gòu)在該領(lǐng)域具有一定的影響力。但學(xué)者之間、機構(gòu)之間多為內(nèi)部合作，跨區(qū)域的合作強度不夠。第二，從關(guān)鍵詞聚類來看，急性心肌梗死、急性腦卒中、氣管插管、心肺復(fù)蘇、疾病譜、急救人員等是院前急救領(lǐng)域持續(xù)關(guān)注的熱點，預(yù)后、應(yīng)用效果等是院前急救的重點評價指標。第三，從關(guān)鍵詞突現(xiàn)來看，急性腦卒中、心搏驟停是近年的研究前沿與未來的發(fā)展趨勢，在院前搶救與急救護理方面探索較多。但是閱讀相關(guān)核心文獻后可以發(fā)現(xiàn)文獻主題重復(fù)性很高，高質(zhì)量文獻較少，創(chuàng)新性不強。

未來學(xué)者與機構(gòu)之間應(yīng)加強跨區(qū)域合作，深入研究的熱點與趨勢問題，共同提高學(xué)術(shù)影響力，促進我國院前急救事業(yè)的發(fā)展。應(yīng)加強醫(yī)學(xué)與多學(xué)科的協(xié)同發(fā)展。在配置上，有關(guān)部門應(yīng)加強院前急救網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，運用大數(shù)據(jù)和人工智能，根據(jù)區(qū)域人口和需求，合理設(shè)置急救站點；在體系上，政府應(yīng)加強對院前急救的重視程度，加強法律法規(guī)的建設(shè)和加大各大病種的流程化建設(shè)；在技術(shù)上，醫(yī)院應(yīng)加強急救隊伍的建設(shè)，增加急救人員的規(guī)范化培訓(xùn)和量化考核，增加從業(yè)人員的薪資待遇，鼓勵培養(yǎng)專業(yè)的急救人員；在意識上，國家應(yīng)增強宣傳力度，明確公眾的培訓(xùn)內(nèi)容，特別是對特殊崗位人群(如警察、教師、導(dǎo)游等)的培訓(xùn)，增加公眾應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

5 不足

本文只選取了院前急救近5年的文獻，并且未納入除中國知網(wǎng)以外的未收錄的灰色文獻及外國文獻；由于怕文獻的缺失，本文選擇了主題檢索，且為人工篩選，可能會納入少數(shù)不符合文章主題的文獻。