劉文杰 桓 娜 孫敬輝 王承龍△

(1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院2020級碩士研究生，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心血管科，北京 100091；3.中國中醫(yī)科學院心血管病中心，北京 100091)

冠心病是我國心血管疾病患者死亡的首位原因[1]。研究表明，我國冠心病的患病率和死亡率在逐年升高，并趨于年輕化，我國15歲及以上人口冠心病的患病率為10.2%，60歲以上人群冠心病患病率為27.8%，農(nóng)村高于城市，男性高于女性[2]。冠心病嚴重影響患者的生活質(zhì)量，已成為我國亟待解決的重大公共問題。

中醫(yī)學中本無冠心病一詞，根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于中醫(yī)學“胸痹”范疇，胸痹的臨床表現(xiàn)為胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。胸痹之名最早見于《靈樞·本臟》：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹。”認為胸痹的發(fā)生與肺關(guān)系密切。《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注》亦云：“動氣在右，肺氣不治，心不恒德。”由此可知肺病可以傷心。因此我們認為，冠心病雖病位在心，但與肺臟關(guān)系密切。本文基于“肺主治節(jié)”理論，探討冠心病的發(fā)病機制及治療原則，以期為中醫(yī)從肺論治冠心病提供更多的理論支持。

1 “肺主治節(jié)”的理論內(nèi)涵

“肺主治節(jié)”出自《素問·靈蘭秘典》：“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！薄爸巍睘椤爸嗡?，可延伸為“治理”之意，“節(jié)，竹約也”，可引申為約束、節(jié)制之意[3]?！爸喂?jié)”為“治理、調(diào)節(jié)”之意。歷代醫(yī)家對“肺主治節(jié)”的認識不一，但多數(shù)醫(yī)家認為，肺作為“相傅之官”，為百官之長，以能為用，輔助天子以行其令，治理調(diào)節(jié)氣、血、津液，協(xié)調(diào)諸臟。如王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》卷三中注曰：“位高非君，故官為相傅。主行榮衛(wèi)，故治節(jié)由之?！崩钪需鳌秲?nèi)經(jīng)知要》亦云：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽其節(jié)制，無所不治，故曰治節(jié)出焉?！薄吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》認為：肺主治節(jié)是對肺生理功能的概括，包括肺調(diào)節(jié)呼吸運動、調(diào)節(jié)全身氣機、調(diào)節(jié)血液運行、調(diào)節(jié)津液代謝4個方面。王傳博等[4]也認為，肺主治節(jié)是對全身氣血及臟腑組織的治理調(diào)節(jié)，以使氣血及各臟腑組織能發(fā)揮正常功能，包括治節(jié)氣、血、津液、臟腑與經(jīng)絡(luò)，其核心是對氣、血、水的治節(jié)。其后又提出肺主治節(jié)包括對呼吸運動、津液輸布、衛(wèi)氣布散及對宗氣生成和布散的調(diào)節(jié)，是對肺各種生理功能的高度概括。

2 基于“肺主治節(jié)”理論分析冠心病的病機

冠心病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷以及年老體虛有關(guān)，為本虛標實之證，本虛為心臟及其相關(guān)臟腑氣血陰陽的虧虛，以氣虛為主；標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁閉遏胸陽，阻滯心脈。“五臟俱等，而心肺獨在膈上者”(《難經(jīng)·三十二難》)，“心手少陰經(jīng)之脈，起于心中，出屬心系……復(fù)從心系上肺……行手太陰心主之后”(《靈樞·經(jīng)脈》)。心肺關(guān)系密切，位置相近，經(jīng)脈相連，生理相因，病理相關(guān)，因此我們認為冠心病病位雖在心，但與肺臟關(guān)系密切，以下基于“肺主治節(jié)”對冠心病的病機進行剖析。

2.1 肺治理調(diào)節(jié)宗氣生成失常則氣虛血瘀 《普濟方·方脈總論》提到：“氣者血之帥也，氣行則血行，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行?！薄夺t(yī)林改錯》亦云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！泵鞔_指出了血液的運行需要氣的推動。宗氣為元氣之根本，是推動氣血運行的原動力[5]，《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！庇骷窝浴夺t(yī)門法律》提到：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其中?！睆埳嚼滓嘣啤靶囊匝獮橹?，賴有大氣流行以運用之，乃能鼓蕩周旋，無微不至，而心家之全體大用乃備。”宗氣可貫心脈輔心以行血，故張錫純認為宗氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，亦為周身血脈之綱領(lǐng)矣。肺主治節(jié)全身之氣的生成，宗氣的生成主要依賴于肺。故《醫(yī)學衷中參西錄》云：“謂天地之精氣常出三入一者,蓋謂吸入之氣,雖與胸中不相通,實能隔肺膜通過四分之一以養(yǎng)胸中大氣。”若肺氣虧虛，宗氣生成不足，無力推動心血運行，則心脈痹阻不通。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”臨床表現(xiàn)多為心胸憋悶疼痛、短氣、喘息，動則更甚，舌淡黯或紫黯，或有紫斑、紫點，脈澀或脈弱。

2.2 肺治理調(diào)節(jié)氣機升降失常則氣滯心胸 《醫(yī)學實在易》記載：“氣通于肺臟,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,皆肺氣之所宣?！薄兜は姆ǜ接唷吩唬骸胺沃鳉膺\行血液,周流一身,金也?！狈沃饕簧碇畾獾倪\行，對全身的氣機進行調(diào)節(jié)。肺氣宣發(fā)以升清，肅降以降濁，清濁升降有序，氣機暢達流通。若肺之宣降功能失節(jié)，清氣不升，濁氣不降，清濁混雜一處，則可致上下不交而郁[6]，故《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“在臟為肺……在志為悲?！北瘋榫w由肺精、肺氣化成，過度的悲傷又會損傷肺精、肺氣，影響肺氣的調(diào)暢?！鹅`樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳道之府?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸?！?/p>

肺與大腸相表里，肺氣肅降有助于糟粕的排泄，腑氣通亦有利于肺氣宣降，若兩者發(fā)生病變，可相互影響[7]?！捌情T亦為五臟使”，大腸傳導(dǎo)功能的正常與否，又影響著五臟氣機的升降。若飲食失調(diào)影響大腸傳導(dǎo)，或悲傷過度耗傷肺精、肺氣，影響肺氣宣降，則致全身氣機不暢，氣滯心胸，痹阻脈道，不通則痛。臨床表現(xiàn)為心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，時欲太息，情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有胸部脹悶，得噯氣、矢氣則舒，大便秘結(jié)不通，苔薄或薄膩，脈弦。

2.3 肺治理調(diào)節(jié)津液輸布失常則痰濁閉阻 水降于肺，治于脾，統(tǒng)于腎，肺為水之上源，可對津液的輸布、排泄進行治理調(diào)節(jié)，如《素問·經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃,游益精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”生理狀態(tài)下，通過肺的宣發(fā)作用,將脾臟輸布的水谷精微進一步推動輸布到全身皮毛處,從而濡養(yǎng)肌膚；通過肺的肅降作用,將水液等代謝廢物下達膀胱,保證水液通暢運行,使小便通利。如若肺氣虧虛或肺失宣降，治節(jié)失調(diào)，津液不布，則生痰生濕，故曰“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”(《證治匯補》)。濕性黏滯，易阻氣機，可影響氣血的運行，或者痰濁作為致病因素影響脈道通暢，均可導(dǎo)致胸痹心痛[8]。臨床表現(xiàn)為胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，大便黏滯，小便不利，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑。

2.4 肺治理調(diào)節(jié)衛(wèi)氣布散失常則寒凝心脈 《靈樞·九針論》云：“五臟之應(yīng)天者肺，肺者，五臟六腑之蓋也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“天氣通于肺”，肺位于胸腔，位置最高，覆蓋于五臟六腑之上，形如華蓋，且肺開竅于鼻，外合皮毛。皮毛受邪，可內(nèi)合于肺，外邪侵犯或自體表入里、或自口鼻而入，往往先影響肺。《醫(yī)學源流論》曰：“肺為嬌臟，寒熱皆不所宜。”肺為嬌臟，清虛而處高位，不耐寒熱，易為邪傷[9]。肺主一身之氣，可宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，以發(fā)揮其“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔”的功能。若肺氣虧虛，或者外寒偏盛，影響肺布散衛(wèi)氣的功能，衛(wèi)外失固，寒邪內(nèi)侵，凝滯心脈，可致胸痛，正如《諸病源候論》所言：“寒邪客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，發(fā)為胸痹?！爆F(xiàn)代研究也表明，冠心病的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)在冬春季節(jié)多于其他時間段[10]。李夢真等[11]認為冠心病患者冬季病死率高，且集中在后半夜，3:00—5:00為寅時，正值肺經(jīng)當令。臨床表現(xiàn)為猝然心痛如絞，心痛徹背，多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。

3 基于“肺主治節(jié)”理論指導(dǎo)冠心病的治療

由上可知，冠心病的發(fā)病與肺關(guān)系密切，故冠心病可從肺論治，如《靈樞·雜病》記載:“心痛，但短氣不足以息，刺手太陰?！薄峨y經(jīng)》對此也有論述，《難經(jīng)·十四難》載:“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)?！标P(guān)于治法，《內(nèi)經(jīng)》提出“虛者補之，實者瀉之”。若肺氣虧虛，因虛致瘀者，治療當益氣活血，使氣旺則血行；若因肺氣失調(diào)出現(xiàn)氣滯、痰阻、寒凝者，應(yīng)以調(diào)暢肺氣為主，祛痰、散寒之法隨證治之，恢復(fù)肺主治節(jié)之功。

3.1 益氣活血法 《扁鵲心書》云：“心痛……有九種之分，虛實之異，大概虛者為多，屬實者間亦有之?！狈螀⑴c血液運行，若肺氣虧虛，宗氣生成不足，無力輔心行血，則心脈痹阻。治療應(yīng)以補肺益氣為主，兼以活血。常用方：生脈散或升陷湯加減化裁，兼加桃仁、紅花、郁金、川芎等藥活血化瘀。人參甘溫，大補肺氣為君，如《雷公炮制藥性解》所言：“參能補氣，故宜入肺，肺得其補，則治節(jié)咸宜，氣行而血因以活矣。”麥冬甘寒，潤肺滋水，清心瀉熱為臣;五味子酸溫，斂肺生津，收耗散之氣為佐?！吧w心主脈，肺朝百脈，補肺清心，則元氣充而脈復(fù)，故曰生脈也”(《醫(yī)方集解》)。現(xiàn)代藥理研究顯示，生脈散有助于提高心肌排血量，降低血管外周阻力，對保護心功能、改善預(yù)后具有重要作用[12]。若氣虛太過，虛而下陷，則用升陷湯升舉大氣，黃芪為君，兼入肺經(jīng)，補益肺氣又能升氣，柴胡引下陷之大氣自左而升，升麻引下陷之大氣自右而升，桔梗載諸藥上行，使藥力上達心胸。臨床研究顯示，生脈散聯(lián)合阿托伐他汀治療冠心病患者，可顯著減少心絞痛發(fā)作的時間和次數(shù)，改善患者的血脂水平，提高治療效果[13]；升陷湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病患者，能降低患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及心肌耗氧[14]。

3.2 宣肺理氣法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“其高者，因而越之?！薄夺t(yī)宗金鑒》言：“凡金郁之病，燥為火困也，宜以辛宣之，疏之，潤之；以苦泄之，降之，清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也?！睂τ跉鉁男氐幕颊撸瑧?yīng)因勢利導(dǎo)，從上焦論治。治療應(yīng)以宣肺為主，常用紫菀、桔梗、杏仁、枳殼、前胡等宣肺利氣，入肺經(jīng)、調(diào)肺氣的藥物?！独坠谥扑幮越狻费裕骸白陷椅犊嘈?，性溫無毒，入心肺二經(jīng)。主咳逆上氣，痰喘吐衄，補虛勞，安五臟?？嗄苋胄?，而泄上炎之火；辛能入肺，而散結(jié)滯之氣?！苯酃！⑿尤示敕谓?jīng)，一升一降，于宣發(fā)肅降兩全之中條達肺氣。若大便秘結(jié)者，治以宣肺通腑為法，常用宣白承氣湯(由生石膏、大黃、杏仁、瓜蔞皮組成)，取白虎湯和承氣湯之意，全方“清、宣、潤、降”臟腑合治，既宣肺氣之痹，又蕩滌腸胃之結(jié)，使全身氣機暢通[7]。然本方非為燥結(jié)所設(shè)，臟腑同調(diào)，使邪有出路，則肺氣自順。王瑩威等[15]觀察到，用宣肺通腑法能顯著改善穩(wěn)定性冠心病患者的心絞痛發(fā)作情況、心電圖及血脂水平，若兼有肝郁氣滯者，加用柴胡、木香、郁金等疏肝理氣之品，宣肺解郁，氣暢血行。祖麗華[16]用自擬宣肺解郁湯聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛患者，療效顯著。

3.4 溫肺散寒法 《素問·痹論》云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！薄肚Ы鹨健芬舱J為：“寒氣客于五臟六腑，則卒發(fā)心痛胸痹?！狈螝獠蛔?，寒邪侵襲，陰寒乘之陽位,造成胸陽不展,遏陽痹脈,不通則痛。《素問·至真要大論》云：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之……寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸咸瀉之?！敝委煈?yīng)以溫陽散寒為法，常用麻黃附子細辛湯或陽和湯加減化裁。麻黃宣肺散寒，發(fā)越陽氣；寒凝胸痹本質(zhì)為陽虛，故配伍附子、細辛、肉桂、姜碳助陽散寒。若陰寒凝固較重者，痛甚，“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”《金匱要略》，寒凌火位，故痛如此。方中烏頭、附子、花椒、干姜大辛大熱之品祛寒邪而降逆，赤石脂護心君而止痛也。

4 小結(jié)

“肺主治節(jié)”是指肺輔佐心對全身氣、血、水的治理調(diào)節(jié)，是對肺生理功能的高度概括。本文基于“肺主治節(jié)”理論深入分析冠心病的病機，肺對全身氣、血、水治節(jié)失常，可致氣虛血瘀、氣滯心胸、痰濁痹阻、寒凝心脈。臨床治療過程中應(yīng)重視肺氣的虛實與調(diào)暢，分別采用益氣活血法、宣肺理氣法、溫陽化痰法、溫肺散寒法隨證治之。司外揣內(nèi)，辨證論治,靈活運用中醫(yī)整體觀念為患者制定個體化診療方案，對冠心病的治療可以取到事半功倍的效果。