趙 田 汪德芬△ 張夢(mèng)玉 柴金金

(1.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710021；2.陜西省康復(fù)醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710065)

糖尿病泌汗異常中醫(yī)學(xué)稱為消渴汗證，是一種較常見(jiàn)的糖尿病自主神經(jīng)病變，因汗腺功能受損，導(dǎo)致機(jī)體排汗異常，患者多為下半身汗出減少，甚至無(wú)汗，而上半身尤其面部及胸部大量汗出[1]。西醫(yī)以調(diào)節(jié)血糖、改善機(jī)體循環(huán)及維持組織營(yíng)養(yǎng)有關(guān)神經(jīng)等治療為主，療效常不盡人意。

汪德芬主任，醫(yī)學(xué)博士，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，秦晉高氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派傳承工作室成員，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，師從名中醫(yī)吉海旺教授，從事臨床及科研工作20余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌和代謝性疾病及其并發(fā)癥。臨床中糖尿病患者多見(jiàn)有汗出異常癥狀，汪老師從“少陽(yáng)”論治糖尿病泌汗異常取得明顯的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)論述

糖尿病泌汗異常的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、免疫、糖醇代謝紊亂及循環(huán)障礙等多種因素密切相關(guān)[2]。大多認(rèn)為可能與持續(xù)的高血糖或者血糖波動(dòng)有關(guān)，因汗腺受膽堿能交感神經(jīng)支配，當(dāng)血糖長(zhǎng)期升高，直接損害神經(jīng)細(xì)胞，也可導(dǎo)致微血管及微循環(huán)病變，加重神經(jīng)組織的負(fù)擔(dān)，使下肢交感神經(jīng)受累，因而催汗纖維受損，汗腺分泌功能出現(xiàn)異常，汗出減少，而未受損的上半身大量汗出。

中醫(yī)學(xué)把消渴汗證歸屬于“消渴”“自汗”“盜汗”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中最早記載了汗證?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》中提到“陽(yáng)加于陰謂之汗”，即陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)加于陰津排出體外，成為汗，這是正常的汗液排泄；外邪入侵或臟腑功能失調(diào)致陰陽(yáng)消長(zhǎng)不平衡，影響汗的生成與調(diào)節(jié)，津液泄出于肌表，則為出汗異常[3]。消渴汗證患者常因陰津虧損，燥熱偏盛，陰陽(yáng)失調(diào)或氣陰虧虛，腠理失司，肌表不固，見(jiàn)汗液排泄功能失常；或因津液輸布、代謝失常，水濕痰瘀內(nèi)阻，迫津外泄而致多汗。龍運(yùn)光認(rèn)為，氣陰兩虛為消渴汗證的病機(jī)，消渴病程后期，燥熱日久，氣陰虧耗，而出現(xiàn)自汗、盜汗[4]。方朝暉認(rèn)為，糖尿病分期不同，病機(jī)則不同，早期糖尿病患者因燥熱傷陰，損傷元?dú)?，營(yíng)衛(wèi)失和，則易汗出；在糖尿病中期，患者長(zhǎng)時(shí)間正氣耗散，耗傷陰津，造成氣虛、陰虛，則火熱內(nèi)生，津液外泄而為汗；糖尿病后期，久耗腎陰，正氣虧虛，肌表失固，出現(xiàn)多汗，或長(zhǎng)期痰濕瘀血停聚，氣血津液生成、代謝功能異常，可見(jiàn)汗多[5]。李小娟教授認(rèn)為，消渴汗證最根本的病機(jī)在于消渴，消渴燥熱津虧日久，則見(jiàn)臟腑氣血不足，陰陽(yáng)失去平衡，心肺為陽(yáng)臟，心在液為汗，或氣滯痰凝，瘀血阻滯，機(jī)體水氣運(yùn)輸失調(diào)，可見(jiàn)汗出[6]。李敬林教授認(rèn)為，消渴汗證病機(jī)關(guān)鍵在于氣虛和陰虛，消渴病日久，臟腑氣血津液受損，陰陽(yáng)消長(zhǎng)失去平衡，榮衛(wèi)失去和諧，則汗液排出失常，發(fā)為汗證[7]。姚曉文等[8]認(rèn)為，消渴汗證可從“陽(yáng)加于陰，謂之汗”的觀點(diǎn)出發(fā)辨證治療，汗液的形成是陰陽(yáng)相互作用的結(jié)果，故陽(yáng)氣的功能是形成體內(nèi)津液及汗液外泄的主要因素。徐翔等[9]認(rèn)為，消渴汗癥病機(jī)為津液、氣血、陰陽(yáng)、臟腑功能失去平衡，腠理失司而致津液外泄。

汪老師曾跟從全國(guó)名中醫(yī)高上林教授學(xué)習(xí)。高教授提出“人體失和，百病叢生”，故推崇“八法之中，以和為主”，使人體陰陽(yáng)平和，氣血沖和，臟腑和順，則百病不生。高教授善用柴胡類(lèi)方采用“和法”治療內(nèi)科雜癥，使五臟六腑達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，人體由不協(xié)調(diào)狀態(tài)恢復(fù)平衡。在高教授的影響下，汪老師診治疾病時(shí)遵從六經(jīng)辨證，認(rèn)為消渴汗證基本病因病機(jī)是飲食、情志等因素使少陽(yáng)樞機(jī)不利，而致三焦氣機(jī)失調(diào)，陰陽(yáng)表里不和。

1.1 氣機(jī)紊亂，三焦失暢 《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞，不及樣失?！闭f(shuō)明少陽(yáng)乃人體氣機(jī)交換轉(zhuǎn)樞之地，能運(yùn)轉(zhuǎn)人體表里、上下氣機(jī)的正常升降出入。

汪老師認(rèn)為，當(dāng)今社會(huì)人們因工作壓力大，生活節(jié)奏快使心身疾病增多，情志內(nèi)傷使少陽(yáng)肝膽氣機(jī)郁滯；或飲食不節(jié)使脾胃受損，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻礙少陽(yáng)肝膽氣機(jī)；或久坐少動(dòng)則氣血運(yùn)行不暢，少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦上下氣機(jī)不通，決瀆失職，臟腑失和，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生；少陽(yáng)又是聯(lián)系臟腑陰陽(yáng)、表里、三焦氣機(jī)的樞紐，少陽(yáng)受病易氣郁化火，熱郁不得宣泄而上蒸，使患者上半身汗出或頭汗增多，出現(xiàn)泌汗異常?！鹅`樞·決氣》曰“津脫者，腠理開(kāi)，汗大泄”[10]，唐代王冰注“腠，為津液滲泄之所；理，謂文理逢會(huì)之中”[11]。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“腠者三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚?，是皮膚臟腑之文理也?！惫孰砝硎菤庋蛞褐匾耐ǖ篮娃D(zhuǎn)化場(chǎng)所，腠理與三焦相通，影響汗液的排泄；腠理是三焦的一部分，隸屬于三焦，三焦氣機(jī)紊亂致腠理疏泄失司，汗出異常。陳修園曰：“少陽(yáng)內(nèi)主三焦，外主腠理?！鄙訇?yáng)病則三焦氣機(jī)失調(diào)，腠理開(kāi)闔失司。

1.2 表里失和，營(yíng)衛(wèi)不調(diào) 少陽(yáng)居于半表半里，是表里出入之樞紐，連接表里的通道。少陽(yáng)受病則表里氣機(jī)出入失常，營(yíng)衛(wèi)失于和調(diào)，汗孔開(kāi)闔失司，汗出失衡。

汪老師認(rèn)為，糖尿病患者發(fā)病前多有喜食肥甘厚膩，或少動(dòng)多坐，日久則見(jiàn)形體多為肥胖者，肌膚經(jīng)脈因失于濡養(yǎng)，而致腠理疏松，衛(wèi)表失密，外邪侵犯，由表入里，而患者此時(shí)正氣未虛，與邪氣相爭(zhēng)，發(fā)為少陽(yáng)病?！鹅`素節(jié)注類(lèi)編·四診合參總論》中曰“營(yíng)為陰而行脈中，衛(wèi)為陽(yáng)而行脈外，衛(wèi)為氣……營(yíng)為血”[12]。營(yíng)氣隨經(jīng)脈運(yùn)行，貫絡(luò)調(diào)灑于四肢百骸及五臟六腑，有精潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)之功。衛(wèi)氣充養(yǎng)衛(wèi)護(hù)皮肉，布散于胸腹，司主統(tǒng)攝、固密、溫運(yùn)、衛(wèi)外。兩者各行其道，又相互協(xié)調(diào),祛邪外出，臟腑和諧；營(yíng)衛(wèi)之間失于平衡，則外邪侵襲，百病始生,治療則以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主。腠理的開(kāi)闔與營(yíng)衛(wèi)作用有關(guān)。汗液屬津，為人體五液之一，為營(yíng)衛(wèi)相互作用所泌，五臟皆可致汗，在體內(nèi)為津液，化為汗液外泄于肌表。邪踞少陽(yáng)可影響營(yíng)衛(wèi)功能，腠理疏松不密，津液妄泄，汗出明顯。

1.3 陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失調(diào) 少陽(yáng)根于陰而為陽(yáng)之初，少陽(yáng)為三陰三陽(yáng)的樞機(jī)，少陽(yáng)樞機(jī)不利可使陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失于平衡，津液輸布失常，外泄于肌膚，即為汗證。

三陽(yáng)經(jīng)分別是太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明，少陽(yáng)連接太陽(yáng)與陽(yáng)明，為三陽(yáng)經(jīng)中位體；六經(jīng)中少陽(yáng)與厥陰相通，溝通陰陽(yáng)，故少陽(yáng)是聯(lián)系陰陽(yáng)的樞紐。張景岳言：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！盵13]尤在涇曰：“少陽(yáng)者，陰陽(yáng)之交也?！鄙訇?yáng)為人體氣機(jī)陰陽(yáng)交接轉(zhuǎn)樞之所，亦為全身陽(yáng)氣出入之樞。少陽(yáng)病可致郁熱傷陰，陰虛陽(yáng)盛，陽(yáng)盛陰損，陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)陰外泄。

2 遣方思路

汪老師認(rèn)為，消渴汗證的治療應(yīng)從和解少陽(yáng)入手，調(diào)暢三焦氣機(jī)，使陰陽(yáng)表里平衡，津液輸布恢復(fù)常態(tài)，常選用柴胡加龍骨牡蠣湯作為基礎(chǔ)方，能夠疏解少陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)表里。臨證時(shí)汪老師依據(jù)患者病機(jī)重點(diǎn)不同而化裁加減。

《傷寒論》第107條中提到：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵14]原方藥物組成：柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩、人參、桂枝、半夏、茯苓、大黃、鉛丹、生姜、大棗。該方由小柴胡湯化裁而來(lái)，能舒展少陽(yáng)之氣，暢達(dá)三焦水氣運(yùn)行，平衡陰陽(yáng)表里。方中柴胡發(fā)表退熱，引諸藥入肝膽經(jīng)，清肝膽郁火，和解少陽(yáng)樞機(jī)，清三焦郁熱，升陽(yáng)舉陷；黃芩清熱燥濕，涼血除煩，黃芩與柴胡配伍，疏散郁結(jié)，宣發(fā)郁熱，散邪外出，平衡表里陰陽(yáng)[15-16]；桂枝溫經(jīng)散寒，溫助陽(yáng)氣，于外可透達(dá)營(yíng)衛(wèi)，于內(nèi)則燮理陰陽(yáng)，桂枝與柴胡，兩者皆為辛散升發(fā)之品，故可疏少陽(yáng)表郁，并助小柴胡轉(zhuǎn)出里邪；半夏和胃降逆，承順下行，化痰燥濕，通達(dá)氣機(jī)；茯苓為通利三焦水路之主藥，健脾化痰利濕；茯苓與桂枝，一升一降，合用暗含苓桂劑之意，通陽(yáng)化氣，助陽(yáng)入陰；大黃通行大便，泄熱和胃，清心肝郁火，蕩滌彌漫三焦之邪；大黃與柴胡配伍，既可解少陽(yáng)之表郁，又可通泄大便，升清陽(yáng)，降濁陰，通暢全身氣機(jī)；黃芩、大黃配伍，清火滋陰，不燥不膩；龍骨性平，味澀能斂，潛鎮(zhèn)攝納，安腎寧心，調(diào)和陰陽(yáng)，使虛陽(yáng)不浮越，陰精不外泄；牡蠣為輔陰之主，亦有收澀功效；龍骨、牡蠣合用，收斂正氣，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘、固表斂汗的功效[17]；牡蠣、柴胡辛散苦泄，相互牽制，調(diào)達(dá)氣機(jī)；鉛丹解毒鎮(zhèn)驚，因鉛丹有毒，常用代赭石、磁石、珍珠母等藥物代之；人參益氣補(bǔ)虛，祛邪扶正，藥用常以黨參替之，效似人參而價(jià)廉性平；佐以生姜、大棗以助藥力，潤(rùn)燥緩急，以調(diào)氣血，和中、上焦之營(yíng)衛(wèi)，使陽(yáng)能生陰，增強(qiáng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。諸藥合用，升降并行，補(bǔ)虛瀉實(shí)，和解少陽(yáng)，暢達(dá)三焦，清熱化濕，運(yùn)行氣血津液，陰陽(yáng)表里平和，腠理開(kāi)闔有度而止汗。臨床研究發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯具有降血脂、降血糖的臨床作用，龍骨、牡蠣不僅能鎮(zhèn)靜安神，也能防治糖尿病[18-19]。

根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)：汗出較重者加浮小麥、麻黃根；氣虛者加黃芪；氣機(jī)不暢加用佛手、郁金；表陽(yáng)虛者可酌加附子[20]；瘀血阻絡(luò)者加當(dāng)歸、桃仁；睡眠差者加炒酸棗仁、首烏藤；口渴者加蘆根、天花粉；水腫者加川牛膝、車(chē)前草。

3 典型病例

韓某，男，63歲。2021-05-28初診。主訴：頭部及手心反復(fù)多汗6年，加重1周?；颊哂?型糖尿病病史16年余，6年前出現(xiàn)頭部及手心反復(fù)多汗，飯后及夜間較著，平素性情較急躁?，F(xiàn)口服格列齊特緩釋片、鹽酸吡格列酮二甲雙胍片控制血糖，近期血糖控制不佳?？滔拢憾嗪梗^部及手心尤甚，飯后及夜間較著，烘熱，易急躁，口干多飲，偶有皮膚瘙癢，納可，夜寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，有裂紋，脈象左弦滑、右沉細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病泌汗異常。中醫(yī)診斷：消渴汗證，證屬少陽(yáng)不利，腎陰虛，肝火旺，陰陽(yáng)失衡。當(dāng)以舒展少陽(yáng)、補(bǔ)腎陰、祛肝火、斂汗固表為法。根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)情況，給予格列齊特緩釋片加量，在按時(shí)口服西藥的基礎(chǔ)上，予柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃湯加味。處方如下：柴胡10 g，生牡蠣(先煎)30 g，生龍骨(先煎)30 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，黃芩9 g，生地黃15 g，山藥15 g，酒山茱萸15 g，牡丹皮15 g，醋郁金15 g，浮小麥30 g，五味子6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后30 min溫服，共6劑。囑患者飲食低鹽低脂、多干少稀，飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。2021-06-03二診，病史同前，訴血糖控制可，汗出較前減輕，但仍有汗出，夜間較著，口干口苦，納可，夜寐可，舌苔紅，薄黃，脈象左弦滑、右沉細(xì)。在初診方的基礎(chǔ)上加鹽知母15 g、鹽黃柏6 g、龍膽10 g，共12劑。2021-06-17 三診，訴已無(wú)明顯汗出癥狀，血糖控制可，繼服二診方12劑。后電話隨訪，未訴明顯汗出、口干等不適，囑患者按時(shí)口服降糖藥，不適門(mén)診隨診。

按：本例患者年過(guò)花甲，腎氣虛衰，糖尿病病程較久，傷陰化燥，久傷腎陰，陰虛火旺，陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)烘熱、手心汗出；平素性情急躁，情志久傷，肝郁氣滯，郁而化熱，腎陰虛，肝火旺，陰陽(yáng)失衡，榮衛(wèi)失和，則見(jiàn)汗出；陽(yáng)郁于里，則蒸于上，故見(jiàn)頭汗出[21]；邪犯少陽(yáng)，肝膽郁熱傷津，則見(jiàn)口干多飲。故治以調(diào)暢少陽(yáng)，瀉肝火，補(bǔ)腎陰，平衡陰陽(yáng)，固澀止汗，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合六味地黃湯加減。方取小柴胡湯以和解少陽(yáng)，調(diào)暢三焦水氣運(yùn)行；六味地黃湯以滋補(bǔ)腎陰；加用生牡蠣、生龍骨重鎮(zhèn)收澀；浮小麥、五味子收斂止汗；醋郁金行氣解郁。諸藥相配，相輔相成，具有暢達(dá)氣機(jī)、益陰瀉火、收澀斂汗之功，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘的目的。二診時(shí)，患者汗出較前有所緩解，仍有口干、口苦，可知當(dāng)前治療有效，繼用前方加減，加用鹽黃柏、龍膽泄肝膽火，鹽知母養(yǎng)陰潤(rùn)燥以除煩渴。三診時(shí)，患者已無(wú)明顯汗出，未訴明顯其余不適，繼續(xù)服用二診方以鞏固療效。囑患者調(diào)節(jié)心情，適當(dāng)活動(dòng)，提高身體素質(zhì)。

4 小結(jié)

少陽(yáng)之氣是膽經(jīng)氣機(jī)的疏泄決斷與三焦氣化的調(diào)達(dá)決瀆功能的綜合體現(xiàn)，對(duì)人體氣機(jī)的條暢疏泄與氣血津液的樞通轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮著重要作用。汪老師結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)消渴汗證多因少陽(yáng)樞機(jī)不利而致三焦氣機(jī)、陰陽(yáng)表里失調(diào)，腠理開(kāi)闔失司所致，治療過(guò)程中當(dāng)整體合參，辨證求本,不可只治可見(jiàn)之證,當(dāng)做到標(biāo)本兼治,求因治本。在臨床治療時(shí)消渴汗證時(shí)，辨主證，選主方，靈活加減,標(biāo)本兼治,療效顯著。