韓 雪 邵 瑋

(河北省體育科學研究所門診部，河北 石家莊 050001)

青少年特發(fā)性脊柱側彎(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是一種脊柱的三維畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常，好發(fā)于青少年女性，影像學表現(xiàn)為椎體旋轉Cobb角>10°。統(tǒng)計顯示，全球AIS的患病率為0.47%～5.20%[1]，中國人群脊柱側彎的患病率為0.6%～2.0%，其中90%為AIS[2]。AIS可限制肺通氣功能，導致肺活量下降、通氣時間縮短和呼吸困難，尤其是Cobb角>45°的患者，即便無呼吸困難癥狀也可檢出肺功能受損[3]。青春期是人體生長發(fā)育的關鍵時期，脊柱側彎進展的風險與骨骼、性發(fā)育呈負相關，骨骼、性發(fā)育成熟度越低，脊柱側彎進展風險越高，所以為了預防AIS進展造成的各種不利影響，需要早發(fā)現(xiàn)，早治療。目前，國內多倡導采用運動療法、支具療法及推拿手法等非手術療法治療AIS。其中中醫(yī)正骨通過傳統(tǒng)手法讓錯位的脊柱關節(jié)歸位，可減輕因神經卡壓或組織結構異常導致的肺部擴張障礙。有氧運動訓練對改善肺功能有積極意義[4]?？棺栌柧殞μ岣叩? s用力呼氣容積(FEV1)、減輕呼吸困難癥狀也有積極的作用[5]。以上每種治療AIS的方法都有各自的優(yōu)點和缺點，目前研究的重點在于脊柱角度的改善，對AIS患者主觀體驗，特別是對肺功能、運動耐力和生活質量的影響研究較少。鑒于此，本研究采用中醫(yī)正骨聯(lián)合有氧運動、抗阻訓練治療AIS 71例，并與中醫(yī)正骨治療71例對照，觀察對患者肺功能、運動耐力和生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2021年3月河北省體育科學研究所門診部收治的142例AIS患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組，即治療組和對照組，每組71例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①符合國際脊柱側凸研究學會(Scoliosis Research Society，SRS)制定的AIS診斷標準[6]，并經X線或CT檢查確診；②年齡10～18周歲；③Cobb角20°～45°；④患者家長知情同意本研究，并簽署同意書；⑤本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 ①非特發(fā)性脊柱側彎；②先天發(fā)育畸形；③患有先天性心臟病、肺部疾病、神經肌肉疾??；④有骨折、外傷史，或曾接受手術治療；⑤有精神認知障礙無法配合治療；⑥曾經接受其他脊柱側彎相關治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予中醫(yī)正骨手法整復。包括提胸過伸法，胸腰椎、腰椎旋轉法，腰骶側扳法，過伸壓盆法。①提胸過伸法：患者采取坐姿，雙手抱于頸后，十指交叉。治療師站在患者身后，雙手穿過患者腋下，向上握住患者小臂前端，身體向前傾抵住患者后背，用力將患者向后提拉。②胸腰椎旋轉法：患者采取坐姿，雙手抱于頸后，十指交叉。治療師治療棘突左偏患者時，站在患者左側后方，左手從患者腋下穿過放到右側肩部，右手手掌抵住棘突部位左側，令患者上身前屈至棘突頂點處，緩慢搖動患者上身和腰部，放松患者身體，雙手同時用力，左手向內壓、右手向右推，聽到響聲即可。治療棘突右偏患者時，操作與左偏相反。③腰椎旋轉法：患者上身前屈至棘突末端處，其他操作手法與胸腰椎旋轉法一致。④腰骶側扳法：患者采取左側臥，治療師站在患者面前，右臂壓在患者右腋前，左臂壓在患者右側臀部，待患者放松后，雙手相對，同時瞬間用力，力的交叉點在腰骶樞紐關節(jié)處。右側臥位與此相反。⑤過伸壓盆法：患者取俯臥位，治療師立于患側，用一肘托起患側大腿使其后伸，另一手與托腿手相握，肘部按壓患側骶髂關節(jié)處后，慢慢使患側下肢后伸至極限，按壓的手肘部稍用力向下按壓，聽到響聲，復位成功。每周2次，共治療12周。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎上加有氧運動、抗阻訓練。先做10 min跳繩運動，再予脊柱牽伸、平衡訓練、核心肌群穩(wěn)定訓練、懸吊訓練、旋轉呼吸訓練、抗阻訓練。脊柱牽伸訓練為雙膝跪地，兩肘伸直，手掌撐地，低頭到極限，背部上拱到極限，然后抬頭后伸，腰部下沉到極限，交替重復10次。平衡訓練包括：站立位平衡訓練，平衡球上拋接傳球，往返50次；側臥位平衡訓練，側臥頂髖骨盆周肌肉靜力練習至力竭。核心肌群穩(wěn)定訓練包括平板支撐3次極量、俯臥兩點支撐(左臂右腿同時抬起、右臂左腿同時抬起，交替進行，20個/組，3組)。懸吊訓練包括靜態(tài)訓練(俯臥牽引帶固定腳踝，肘支撐)和動態(tài)訓練(牽引帶置于雙肘下，發(fā)力控制軀干左右旋)。旋轉呼吸訓練為在訓練過程中指導患者按照要求深呼吸和縮唇呼吸，呼氣末使脊椎凹側用力吸氣，凸側用力呼氣。抗阻訓練包括弓箭步(一腿向前方邁出約腳長的4～5倍，同時膝關節(jié)彎曲，兩下肢之間放置彈力帶，鍛煉股四頭肌)，站立姿髖外展(一側腳踝部縛彈力帶負重，另一側手扶固定物側向受力點方向站立，支撐腿用力抓緊地面維持身體穩(wěn)定，鍛煉股內外側肌)，直臂硬拉(站立姿勢雙腳分開，腳底放置彈力帶，雙手與肩同寬，上半身向前傾同時保持背部挺直，雙手抓住彈力帶的另一端，用力向上拉，鍛煉背闊肌)。每周2次，共治療12周。

1.4 觀察指標及方法 ①脊柱角度。比較2組治療前后Cobb角、軀干旋轉角度、椎體旋轉角度。②肺功能。治療前后采用FGC -A肺功能測試儀(安徽電子科學研究所)檢測FEV1、FEV1/用力肺活量(FVC)比值、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)。③運動耐力。治療前后采用6 min步行試驗(6MWT)距離和Borg勞累度評估量表[7]評估患者運動耐力。6MWT結束后進行Borg勞累度評估，Borg勞累度評估量表采用10分制，得分越高勞累程度越重，運動耐力越低。④生活質量。治療前后采用SRS-22項問卷(SRS-22)[8]評估患者生活質量，該問卷包括疼痛、焦慮、活動能力、服用止痛藥物、人際關系、日常生活能力等22項條目，每項采用1～5分5級評分法，總分22～110分，得分越高生活質量越差。

2 結果

2.1 2組治療前后脊柱角度變化比較 治療后，2組Cobb角、軀干旋轉角度、椎體旋轉角度均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組治療前后肺功能變化比較 治療后，2組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred均較本組治療前增加，且治療組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肺功能變化比較

2.3 2組治療前后運動耐力和生活質量比較 治療后，2組6MWT距離均較本組治療前增加(P<0.05)，Borg勞累度評估量表評分、SRS-22評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組6MWT距離大于對照組(P<0.05)，Borg勞累度評估量表評分、SRS-22評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后運動耐力和生活質量比較

3 討論

AIS是一種常見的、早發(fā)性、復雜性三維脊柱側彎，影響約2%～4%的青少年[9]。目前研究認為，AIS的發(fā)生與遺傳、間充質干細胞異常、脊柱生物力學、神經學、激素、生物化學、環(huán)境和生活方式改變等有關[10]。AIS可導致呼吸功能下降和膈肌功能受損，AIS患者中可檢出胸廓形態(tài)改變、膈肌功能受損、肺受壓或擴張以及肺泡大小、數(shù)量和形態(tài)變化[11]?，F(xiàn)有報道顯示，肋膈角距離、第1胸椎～膈肌距離、第1胸椎～第12胸椎距離與FVC、FEV1、肺活量呈正相關，頂椎偏距與FVC、FEV1、肺活量呈負相關，提示AIS所致胸廓形態(tài)改變越大，肺功能損傷程度越重[12]。側彎改變脊柱力線，從而激發(fā)小腦平衡感受器指揮機體非側彎節(jié)段代償性的保持身體平衡，進而會導致頭面或頸部歪斜、骨盆傾斜、胸腹腔變形等。有研究報道，AIS患者脊柱兩側表面肌電信號平均肌電值(AEMG)是不同的，凹側更強，凸側較弱。肌肉在進行不同負荷強度的運動時，AEMG的大小與中樞控制有關[13]，耐力性訓練越多，AEMG越大，中樞控制此部位肌肉的能力越強，說明脊柱凹側肌肉負荷更大，凸側較小，兩側不均衡，脊柱肌肉耐力以及中樞控制能力就差。若AIS不能及時干預，其椎體、椎間盤、小關節(jié)及肌肉韌帶就會發(fā)生退行性改變，兩側肌肉會產生不同程度的纖維化，形成扳機點，持續(xù)收縮的凹側肌肉致炎癥細胞因子增多[14]，進而產生疼痛等一系列癥狀，嚴重影響患者生活質量。這一系列問題對骨骼尚未發(fā)育成熟、機體快速發(fā)育生長的青少年影響更為明顯。

中醫(yī)學認為，AIS屬于“駝背”“腰斜”“龜背”等范疇，多為筋骨病變，可能是由于先天不足、腎氣虧虛、筋骨勞累、外邪侵襲等，導致氣血經脈循行受阻，筋骨不榮，動靜不調所致，其癥狀與《小兒衛(wèi)生總微論·龜背論》中“小兒有龜背者，由兒在嬰小時骨未成，強令獨坐，則背隆阜……致背高隆起，若龜殼之狀”的描述相似。中醫(yī)學“整體觀”認為，人作為一個整體，筋與骨動靜結合，相互協(xié)調，若外邪導致筋傷，時日一久，便會出現(xiàn)筋痿、筋痹，引發(fā)骨骼力線改變，出現(xiàn)脊柱側彎，不及時糾正則會發(fā)展為關節(jié)紊亂，即“骨錯縫”，筋與骨相互影響，一旦脊椎兩側筋骨失衡，經脈氣血失調，則會產生多種功能異常，繼而引起百病雜癥，若不能及時治療，伴隨著青春期骨骼的快速發(fā)育，患者的側彎角度很可能會進一步加大，出現(xiàn)高低肩、長短腿、一側胸廓大一側胸廓小等體態(tài)異常，甚至壓迫心肺，引起功能障礙[15]。外觀的畸形還會導致AIS患者產生自卑心理，難以融入社會，嚴重影響生活質量。正如《正體類要》中云“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，這也從中醫(yī)學角度解釋了AIS會影響肺功能，引發(fā)疼痛，降低運動耐力，產生心理壓力，影響生活質量。

臨床治療AIS的手段較多，分為手術治療與保守治療。手術治療雖然能夠快速精準的矯正側彎節(jié)段，但難度高，術后并發(fā)癥多，神經損傷風險大，存在矯正節(jié)段上下椎體代償性力線改變的問題，且由于創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，神經損傷風險高，容易影響遠期治療效果[16]。目前，AIS治療的時機已達成共識，認為在骨骼發(fā)育成熟之前進行保守治療效果更好，骨骼成熟則是停止非手術治療的指征[17]。朱安琪等[18]研究顯示，在患者年齡較小且Cobb角<45°時，運用保守治療的方式可以控制AIS患者病程進展。保守治療包括外部矯形支具治療以及中醫(yī)正骨、運動療法等物理治療。但矯形支具需要長期佩戴，對好動的青少年來說難以配合，適應度和依從性差。中醫(yī)正骨具有操作方便、損傷小、無副作用、能夠隨時調整、易被接受等優(yōu)勢[19]，能夠根據(jù)脊柱側彎的節(jié)段與角度個性化調整治療位置和手法力度，快速糾正解剖位置錯位，糾正脊柱力線，其不足之處在于不能維持脊柱的穩(wěn)定性[20]。因此，脊柱側彎正骨治療后，脊柱穩(wěn)定性訓練必不可少。在臨床治療中應以“筋骨并治、動靜結合”為基本治則，在中醫(yī)正骨后結合矯正性、治療性運動鍛煉，對減輕癥狀，改善脊椎功能，糾正脊柱側彎角度和機體不對稱有積極作用[21]。

中醫(yī)正骨又稱“整骨”，是中醫(yī)傳統(tǒng)手法中治療AIS的首選方法之一，通過整復骨骼、關節(jié)，改變椎體移位，恢復關節(jié)正常解剖結構，有效糾正脊柱側彎畸形。督脈為諸陽之海，分布于脊柱正中，督脈兩側又有足太陽膀胱經循行而統(tǒng)帥諸陽，中醫(yī)正骨調理脊柱即可起到疏通督脈、行利氣血之效，促進脊柱功能恢復，穩(wěn)固AIS矯正的效果。正骨手法還可把錯位或微錯位的筋骨復位，從而降低對神經根的刺激，進而達到緩解疼痛、恢復功能的效果。羅義玲等[22]對40例正脊術治療與40例單純牽引治療的對比研究顯示，正脊術治療AIS在矯正Cobb角方面的效果更佳。本研究結果顯示，對照組進行中醫(yī)正骨治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred均有所改善(P<0.05)，6MWT距離較治療前增加(P<0.05)，Cobb角、軀干旋轉角度、椎體旋轉角度及Borg勞累度評估量表、SRS-22評分均較治療前降低(P<0.05)。表明中醫(yī)正骨手法能一定程度改善AIS骨骼或關節(jié)移位，調節(jié)脊柱骨關節(jié)力學失衡，從而降低對神經根的刺激，改善脊柱側彎對胸廓形態(tài)、呼吸肌功能的影響，繼而改善肺功能，提高患者運動耐力和生活質量。

治療組在中醫(yī)正骨治療的基礎上增加有氧運動、抗阻訓練，包括：跳繩、牽伸、平衡訓練、核心肌群穩(wěn)定訓練、懸吊訓練、旋轉呼吸訓練和抗阻訓練。運用這些訓練項目，主要是依據(jù)中醫(yī)導引術的理念，通過導氣調整呼吸、意念和形體，使全身氣息順暢流轉。通過引體，利用四肢軀干的動作，糾正關節(jié)結構，改善筋膜彈性，使人體骨正筋柔，氣血流暢。通過跳繩激活軀干四肢的肌肉，提高心率，增加機體攝氧量能力。通過牽伸訓練提高脊柱的柔韌性，改善血液循環(huán)，緩解脊柱兩側肌肉疲勞。通過平衡訓練，穩(wěn)固足底肌肉扒地能力，提高平衡能力來降低足底壓力不均衡對脊柱角度的影響。因為有研究指出，反映機體平衡能力的閉睜眼重心擺動面積比、閉睜眼重心擺動長度比、平均軌跡誤差、前后軸穩(wěn)定性指數(shù)等指標與Cobb角度相關[23]，足底壓力的分布能夠反映足、腿、脊柱等部位的健康情況[24]，而AIS患者左右足底壓力對稱性較差[25]，需要通過平衡訓練糾正。通過核心肌群穩(wěn)定訓練和靜態(tài)懸吊訓練增加多裂肌、腹橫肌等核心穩(wěn)定肌群的力量，更好地穩(wěn)固脊椎。Rahmani N等[26]、Stevens S等[27]研究表明，腹橫肌和多裂肌的厚度與腰椎退變呈正相關。Woodham M等[28]研究也顯示，多裂肌是提高腰部控制能力、維持脊柱穩(wěn)定性的關鍵部位。通過動態(tài)懸吊訓練配合旋轉呼吸，在不穩(wěn)定狀態(tài)下，刺激軀干肌肉與各肌群之間神經肌肉的協(xié)調和收縮，增強軀干肌肉和非優(yōu)勢肢體的運動能力，并配合旋轉呼吸，糾正呼吸模式，氣體吸入凹側，將肋間隙撐開輔助糾正脊柱側彎。通過抗阻訓練增加大腿、骨盆、肩及肌背闊肌的力量，從而輔助機體姿態(tài)保持在正確位置。結果顯示，治療后，治療組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred較治療前明顯提高(P<0.05)，6MWT距離較治療前增加(P<0.05)，Cobb角、軀干旋轉角度、椎體旋轉角度以及Borg勞累度評估量表、SRS-22評分較治療前降低(P<0.05)，且以上指標的改善較對照組更明顯(P<0.05)。說明治療組對AIS患者肺功能、運動耐力和生活質量的改善效果更好。分析原因為：中醫(yī)正骨僅通過調節(jié)脊柱骨關節(jié)力學失衡而糾正外部形態(tài)，減輕胸廓對心肺的壓迫，加大肺通氣量和氧的攝入，以提高心肺功能和運動耐力，改善生活質量，但其缺乏核心穩(wěn)定肌的訓練，肌肉間協(xié)調程度不佳；僅能降低對呼吸功能的影響，不能改善主動呼吸功能。而將中醫(yī)正骨快速糾正脊柱力線這一優(yōu)勢與有氧運動、抗阻訓練提高肌肉耐力、增強脊柱穩(wěn)定性、鍛煉心肺功能的特點結合起來，可取得更好的治療效果。因為有氧運動可使心率和呼吸加快以滿足肌肉的氧氣需求，增強骨骼肌肉功能，提高心肺功能。動物研究顯示，有氧運動可降低急性肺損傷小鼠模型肺組織中一氧化氮、腫瘤壞死因子α水平，增加白細胞介素10、超氧化物歧化酶水平，抑制中性粒細胞浸潤，提高抗炎和抗氧化能力，進而改善肺組織彈性，保護肺功能[29]?？棺栌柧毮茉鰪娂∪饬α?，增強脊柱穩(wěn)定性，改善胸廓和膈肌痙攣，減少心肺壓迫。同時，抗阻訓練也可積極改善肺功能，有報道顯示抗阻力運動訓練可提高氣管黏膜纖毛對異物清除率[30]，增強呼吸肌肌力和耐受性，提高肺功能，降低呼吸困難程度[31]。

綜上所述，與單純中醫(yī)正骨治療相比，中醫(yī)正骨聯(lián)合有氧運動、抗阻訓練可更有效地提高AIS患者肺功能、運動耐力和生活質量。