陳一南 孫長惠 鄒 靈 陸 炯 胡旻煒 楊澤宇

(上海瑞金醫(yī)院盧灣分院骨科，上海 215000)

肱骨近端骨折是上肢骨折中的常見類型之一，約占所有骨折的5%，好發(fā)于老年人群，并與骨質疏松癥具有相關性[1]。臨床中對于輕微移位或無移位且能維持穩(wěn)定的肱骨近端骨折患者，可選擇非手術治療方法，而對于移位嚴重和粉碎程度嚴重的肱骨近端骨折患者，非手術治療方法難以獲得明顯療效，應盡快采取手術治療[2]。但術后患肢需長時間制動，易引起肩關節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥。另外相關臨床研究表明，機體受到創(chuàng)傷后會產生一種自我保護反應，迅速釋放眾多炎癥因子，引發(fā)炎性反應，炎癥物質進入組織間隙內，可引起組織間水腫，故肱骨近端骨折術后患者大多伴有關節(jié)疼痛和腫脹癥狀[3-4]。為促進患者術后康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，2019年2月至2021年4月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用活血消腫湯治療肱骨近端骨折術后患者40例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為上海瑞金醫(yī)院盧灣分院骨科肱骨近端骨折術后住院患者，按隨機數字表法分為2組。治療組40例，男21例，女19例；年齡40～70歲，平均(55.17±6.72)歲；骨折位置：左側23例，右側17例；骨折原因：車禍傷19例，摔傷11例，打擊傷6例，其他4例。對照組40例，男25例，女15例；年齡40～68歲，平均(54.86±7.11)歲；骨折位置：左側25例，右側15例；骨折原因：車禍傷17例，摔傷10例，打擊傷7例，其他6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《骨與關節(jié)損傷》中肱骨近端骨折的診斷標準[5]：①明確的外傷史；②出現上臂疼痛、腫脹及活動功能障礙等骨折一般癥狀；③能觸及壓痛、骨擦音等骨折一般體征。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肱骨骨折的診斷標準[7]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；骨折分型為Neer分型[6]的二部分骨折和三部分骨折，手術時間在骨折發(fā)生后1周內，手術方法為切開復位鎖定鋼板內固定法；患者自愿參加本研究，簽署知情同意書，并經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準的前提下進行。

1.2.3 排除標準 合并多發(fā)傷者；合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并嚴重基礎病變者；合并精神疾病、認知功能障礙者；妊娠期、哺乳期患者；對本研究所用藥物有過敏史者；臨床資料欠缺以及治療依從性較差者。

1.2.4 剔除標準 治療過程中本人自愿退出研究者；治療過程中病情出現惡化者；治療過程中發(fā)生嚴重的并發(fā)癥或不良反應導致無法繼續(xù)治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗炎、消腫、止痛等藥物治療，并密切關注手術切口變化，早期可施以冰敷，待引流管拔出后開始肩關節(jié)前屈、后伸及外展被動功能訓練?；贾g后使用三角巾懸吊固定1個月，術后1周指導患者開展肩關節(jié)前屈、外展等主動功能訓練，術后3周逐漸進行上舉和外展力量訓練，待經X線檢查確保骨折愈合后可逐漸進行肩關節(jié)抗阻訓練。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合活血消腫湯治療。藥物組成：桑枝20 g，丹參15 g，五加皮15 g，防己15 g，當歸15 g，川芎15 g，羌活10 g，赤芍10 g，海桐皮10 g，海風藤10 g，砂仁10 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均以4周為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后肩關節(jié)患側周徑及健患側皮溫差變化情況。肩關節(jié)患側周徑測量方法：首先標記腋窩和腋前線之間的交界點、腋窩和腋后線之間的交界點及肩峰外側緣，使用卷尺繞過以上3個標記點，測量所得的周長即為肩關節(jié)周徑。肩關節(jié)兩側皮溫測量方法：使用手持式體溫檢測儀直接測量兩側肩關節(jié)表面溫度，取3次測量的平均值作為最終肩關節(jié)皮溫，然后計算健患側皮溫差。②比較2組治療前及治療1周后肩關節(jié)疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]進行評價，以10 cm直尺，0端代表0分，10端代表10分，讓患者依據疼痛程度自行評分，評分越高表示疼痛越劇烈。③比較2組治療前后肩關節(jié)功能變化情況，采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分量表(CMS)進行評價[9]，包括關節(jié)活動度(40分)、三角肌肌力(25分)、疼痛(15分)及日常生活能力(20分)，滿分為100分，評分越高代表關節(jié)功能越好。④比較2組治療前后患肢腫脹程度改善情況，參照文獻[10]中方法對肢體腫脹程度進行分級：無腫脹為Ⅰ級；術后部位出現輕度腫脹，皮膚紋路恢復正常為Ⅱ級；術后部位伴有明顯腫脹，皮膚紋路消失為Ⅲ級；關節(jié)出現嚴重腫脹，且皮膚伴有潰瘍、水皰為Ⅳ級。腫脹改善=治療后分級-治療前分級。⑤比較2組治療前后血清C反應蛋白(CRP)和肌酸激酶(CK)水平變化情況，均采用免疫放射法檢測。⑥觀察2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準 優(yōu)：疼痛基本消除，肩關節(jié)活動度恢復正常，日常工作不受影響，CMS評分≥90分；良：疼痛大部分消失，或偶爾伴有疼痛，肩關節(jié)活動度趨近正常，日常工作基本不受影響，CMS評分≥80分，<90分；可：疼痛較治療前得到一定緩解，肩關節(jié)活動度得到一定恢復，日常生活受到一定影響，CMS評分≥70分，<80 分；差：疼痛經常出現，肩關節(jié)活動受限明顯，日常生活受到影響，CMS評分<70分?？傆行?(優(yōu)例數+良例數+可例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.0%(38/40)，對照組總有效率80.0%(32/40)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后肩關節(jié)患側周徑及健患側皮溫差變化比較 與本組治療前比較，2組治療后肩關節(jié)患側周徑及健患側皮溫差均降低(P<0.05)，且治療組治療后肩關節(jié)患側周徑及健患側皮溫差均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肩關節(jié)患側周徑及健患側皮溫差變化比較

2.3 2組治療前及治療1周后疼痛VAS變化比較 與本組治療前比較，2組治療1周后疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療1周后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療1周后疼痛VAS變化比較 分，

2.4 2組治療前后CMS評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后CMS關節(jié)活動度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力評分及總分均升高(P<0.05)，且治療組治療后CMS關節(jié)活動度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力評分及總分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CMS評分變化比較 分，

2.5 2組治療前后患肢腫脹程度改善情況比較 治療組患肢腫脹程度總改善率92.5%(37/40),對照組總改善率72.5%(29/40)，治療組總改善率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后患肢腫脹程度改善情況比較 例(%)

2.6 2組治療前后血清CRP及CK水平比較 與本組治療前比較，2組治療后血清CRP及CK水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后血清CRP及CK水平均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清CRP及CK水平比較

2.7 安全性檢測 2組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能指標無異常，治療期間無不良反應事件發(fā)生。

3 討論

肱骨近端骨折是指發(fā)生在肱骨外科頸以上位置的骨折，其發(fā)病年齡有2個高峰段：第一個是30歲左右，原因多為車禍等高能量損傷，并常合并臟器損傷或其他部位骨折；第二個是60歲以上的老年人，多因合并有骨質疏松癥所導致，并以女性居多[11]。研究顯示，肱骨近端骨折的發(fā)病率隨年齡增加而呈明顯升高趨勢，其中60歲以上患者人數在本病中占比約70%，另外合并骨質疏松癥患者發(fā)生肱骨近端骨折的風險是其他人群的2.6倍，其揭示年齡和骨質疏松癥在肱骨近端骨折的發(fā)生過程中扮演重要的角色[12]。Neer分型和AO分型是肱骨近端骨折最常見的臨床分型，前者將肱骨近端劃分成肱骨頭、肱骨干、小結節(jié)及大結節(jié)四部分，同時根據骨折移位的位置、數量及程度提出四部分骨折分類法[13]，而后者分型較為復雜，故Neer分型在臨床中的使用頻率更高。對于Neer 分型為二部分和三部分肱骨近端骨折患者而言，切開復位鎖定鋼板內固定術是首選治療方式，隨著手術技術及鎖定鋼板材料的不斷改進，該術式能夠取得較理想的治療效果，但臨床仍需注意避免肱骨頭內翻、塌陷、肱骨大結節(jié)移位等術后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。肱骨近端骨折術后需及時采用鎮(zhèn)痛、消腫，避免引起術后切口感染、切口裂開等，已知冰敷能夠降低局部組織溫度，延緩組織代謝，有助于緩解腫脹和疼痛[15-16]。另外，隨著中醫(yī)藥應用范圍的不斷擴大，臨床發(fā)現聯(lián)合中醫(yī)藥治療骨折類疾病能夠縮短骨折愈合時間，改善關節(jié)功能，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，有助于提高骨折的愈合率[17-18]。

肱骨近端骨折歸屬中醫(yī)學“骨折”的范疇，其病位在肩，病機關乎肝腎。中醫(yī)學認為，肱骨近端骨折患者大多年老體衰，肝腎虧虛，骨骼易脆，引起骨折；另一方面，患者受暴力外傷，肩部骨斷筋傷，引起肩關節(jié)活動障礙。我們結合大量臨床觀察發(fā)現，氣滯血瘀是肱骨近端骨折術后患者的主要病機表現，筋骨皮肉受損必會影響氣血運行，導致氣滯血瘀，脈絡瘀阻，不通則痛，故患肢肩關節(jié)會表現出腫脹、疼痛。另外，脾主氣血生成，對骨骼損傷后的修復具有重要作用，因此骨折病發(fā)生后應兼顧調理脾胃功能。故治療應以活血化瘀、消腫止痛為主，兼顧健脾。我們所用活血消腫方中，川芎、當歸為君藥，有活血行氣、補氣活血之功。桑枝、丹參、五加皮、防己、赤芍為臣藥，桑枝通利關節(jié)，行水消腫；丹參除瘀血，通脈絡，利關節(jié)；五加皮補肝益腎，強健筋骨；防己利水消腫，祛風止痛；赤芍活血行滯，通經止痛。羌活、海桐皮、海風藤、砂仁為佐藥，羌活祛風除濕，散寒止痛，且擅治上肢疼痛；海桐皮、海風藤通經絡，祛風濕，止痹痛；砂仁健脾化濕。甘草為使藥，有補氣補脾、緩急止痛之功。全方共奏活血化瘀、消腫止痛之功?，F代藥理學研究表明，川芎具有抗血小板聚集、抗血栓形成、促進血管擴張及良好的鎮(zhèn)痛作用[19]；當歸有鎮(zhèn)痛、抑制血小板凝聚、抗炎作用[20]；丹參有抗炎、抗血小板聚集、抗凝血、抗氧化、鎮(zhèn)痛、增強免疫力的作用[21]；赤芍具有顯著的抗血栓、抗凝血、抗炎作用[22]；羌活具有抗炎、抗氧化、抗血栓、鎮(zhèn)痛、解熱的作用[23]；砂仁對卡拉膠引起的足腫脹和二甲苯引起的耳腫脹均具有明顯的抑制作用，能夠發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛和抗炎作用[24]。

術后創(chuàng)傷反應是指因手術治療而導致機體內的某些器官或組織在功能和形態(tài)上發(fā)生改變，其與術后創(chuàng)口疼痛、機體炎癥反應程度及身體康復狀況具有直接的相關性。肱骨近端骨折術后大部分患者會表現出肩關節(jié)局部疼痛、腫脹、皮溫升高等，都是術后局部創(chuàng)傷反應的表現。另外，骨折腫脹的發(fā)生還與血腫、骨折部位血液膠體滲透壓降低及靜脈液體回流障礙有關，同時由于術后活動受限會加重靜脈血液淤滯，加上酸性代謝物大量釋放，促進滲液增加，進一步加重肢體腫脹[25]。CRP是一種由肝細胞合成的急性時相反應蛋白，其作為急性期反應的敏感性指標，在機體發(fā)生感染、創(chuàng)傷、炎性反應或接受手術治療后短時間內迅速升高。研究證實，手術治療對肌肉組織造成的創(chuàng)傷會激發(fā)炎性反應，導致CRP等炎癥因子在數小時內大量釋放，因此CRP水平表達情況能夠有效反映術后早期機體組織的創(chuàng)傷程度[26]。CK主要分布在心肌、骨骼肌、腦組織及平滑肌中，其水平常在肌肉損傷后的短時間內出現異常升高，因而常被作為評估術后早期肌肉創(chuàng)傷程度的敏感性指標[27]。本研究結果顯示，治療組總有效率及患肢腫脹改善率均高于對照組(P<0.05)，治療后肩關節(jié)周徑及皮溫均低于對照組(P<0.05)，治療1周后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，治療后CMS關節(jié)活動度、三角肌肌力、疼痛、日常生活能力評分及總分均高于對照組(P<0.05)，治療后血清CRP及CK水平均低于對照組(P<0.05)。提示活血消腫湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療肱骨近端骨折術后臨床療效確切，可明顯促進術后腫脹消退，緩解疼痛，促進肩關節(jié)功能恢復，抑制CRP、CK表達，減輕炎性反應，從而促進肱骨近端骨折術后康復，且安全可靠，值得臨床借鑒參考。