富 麗

（遼陽市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽 111000）

最近幾年，伴隨我國老齡化問題的不斷加劇，致使慢性心臟病的發(fā)生率顯著提高。而由慢性心臟病導致的慢性心腎綜合征也不斷增加，慢性心腎綜合征是指患者的心臟和腎臟某個器官出現(xiàn)功能異常，進而導致另一個器官功能發(fā)生紊亂，典型表征是腹腔產生積液，出現(xiàn)水腫、肝臟變大等，如果不及時實施有效治療，伴隨病情的發(fā)展，就可能誘發(fā)心力衰竭、心律失常與慢性腎損傷等，大大損害患者的機體健康，并降低患者的生活質量[1-2]。其屬于慢性心功能障礙引發(fā)的進行性腎功能不全，臨床需要開展維持性透析處理[3]。與普通終末期腎病患者對比，心腎功能衰竭患者通常會伴隨較多心血管并發(fā)癥，最為典型的是頑固性低血壓，其會降低透析效果與患者的生存質量，使患者的病死率顯著提高。因此加強對頑固性低血壓的防治十分必要[4]。近幾年，多數(shù)學者通過研究發(fā)現(xiàn)，血液透析與血液灌流聯(lián)合應用可使頑固性低血壓的出現(xiàn)明顯減少[5]。為了探究慢性心腎綜合征維持性透析患者應用血液灌流與血液透析聯(lián)合治療對頑固性低血壓的防治效果，本研究選取于2018年3月至2019年11月這一期間收治的84例慢性心腎綜合征維持性透析患者，都有頑固性低血壓出現(xiàn)，分為兩組分別予以血液透析及其聯(lián)合血液灌流治療，并比較聯(lián)合治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018年3月至2019年11月這一期間，選取本院收治的84例慢性心腎綜合征維持性透析患者，都有頑固性低血壓出現(xiàn)，納入標準：持續(xù)接受維持性透析超過半年，都存在心悸、乏力以及頭暈等表現(xiàn)；獲得所有患者或家屬的知情同意；并按照隨機的方式分為兩組，對比組42例患者中，有男23例，女19例，年齡在55～75歲，中位年齡（60.45±5.74）歲；基礎疾?。簲U張型心肌病10例，高血壓19例，冠心病13例。試驗組42例患者中，有男21例，女21例，年齡在56～75歲，中位年齡（60.56±5.84）歲；基礎疾?。簲U張型心肌病12例，高血壓18例，冠心病12例。兩組基礎疾病等資料經統(tǒng)計分析沒有發(fā)現(xiàn)明顯的區(qū)別（P＞0.05）。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準

1.2 方法 對比組單純應用血液透析治療，試驗組在血液透析的基礎上加用血液灌流治療，具體操作如下：首先，調整血液透析流量、血流量分別為500 mL/min、160～200 mL/min，透析溫度與鈉濃度分別調整為37 ℃、140 mmol/L。選擇4100 U低分子肝素鈣進行抗凝處理，隨后將血液灌流器在透析器前串聯(lián)，治療2.5 h后將血液灌流器取下，連續(xù)開展血液透析治療；其次，每周聯(lián)合治療1次，連續(xù)治療3周后，改為每2周聯(lián)合治療1次。兩組患者均持續(xù)治療13周。

1.3 觀察指標 對兩組收縮壓、舒張壓水平及頑固性低血壓發(fā)生率予以記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析 借助軟件SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（如頑固性低血壓）與計量資料（如舒張壓水平）予以（%）、（）表示，選擇χ2、t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 收縮壓水平 治療前兩組收縮壓水平的比較未有顯著不同（P＞0.05）；治療后兩組收縮壓水平均比治療前高，且試驗組治療后收縮壓水平高于對比組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者收縮壓水平比較（mm Hg，）

表1 兩組患者收縮壓水平比較（mm Hg，）

2.2 舒張壓水平 治療前兩組舒張壓水平的比較未有顯著不同（P＞0.05）；治療后兩組舒張壓水平均比治療前有所升高，且試驗組治療后舒張壓水平的升高幅度比對比組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者舒張壓水平（mm Hg，）

表2 兩組患者舒張壓水平（mm Hg，）

2.3 頑固性低血壓 試驗組治療后4周、8周的頑固性低血壓發(fā)生率分別為38.10%（16/42）、23.81%（10/42），對比組治療后4周、8周的頑固性低血壓發(fā)生率分別為61.90%（26/42）、45.23%（19/42），試驗組頑固性低血壓發(fā)生率比對比組更低（χ2=4.7619、4.2658，P=0.0291、0.0389）。

3 討論

心腎綜合征包含急慢性心臟或腎功能衰竭，任意器官發(fā)生衰竭都會借助不同機制而給其他器官造成負面影響[6]。目前臨床將心腎綜合征劃分為以下5種：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型心腎綜合征[7-9]。其中Ⅱ型心腎綜合征就是慢性心腎綜合征。而引起慢性心腎綜合征的主要因素包括：冠狀動脈疾病、心肌病與高血壓等。臨床還沒有完全掌握慢性心腎綜合征的病理機制，通常認為，發(fā)生慢性心腎綜合征同以下因素有著密切的關系，如心搏出量下降，血管活性物質變多，血管阻力下降等。心腎綜合征病情十分繁雜，有較高的病死率，因此臨床治療難度很大[10-12]。

慢性心腎綜合征通常是因為慢性心功能異常導致的，主要的基礎疾病有冠心病以及高血壓等，最近幾年，隨著老齡化問題的嚴重，導致慢性心腎綜合征的發(fā)病率不斷升高，直接威脅患者的生命健康安全[13]。臨床通常進行維持性透析治療，但在治療期間由于心力衰竭與腎衰竭的影響，會產生透析相關性低血壓，通常呈慢性持續(xù)性狀態(tài)，低血壓的出現(xiàn)和心排血量減少與全身血管阻力減弱有聯(lián)系，還和內源性血管活性物質的出現(xiàn)與交感神經異常有聯(lián)系[14-16]。透析時出現(xiàn)低血壓會對透析效果造成不利影響，會使患者的痛苦增加，使患者的醫(yī)療負擔明顯加重[17]。并且透析時頑固性低血壓會加快腦萎縮與心肌缺血，使內瘺栓塞與死亡的風險明顯加大[18]。此外，由于長時間腎衰竭與心力衰竭，會引發(fā)患者產生活動量下降、黃疸以及皮膚瘙癢等表現(xiàn)，直接降低患者的生存質量[19]。

據(jù)調查統(tǒng)計，在透析患者中，有大概36%透析患者合并心腎綜合征，因為心力衰竭和腎臟功能衰竭的原因，使得慢性心腎綜合征患者在接受透析治療時，有接近10%的患者會產生維持性低血壓情況，頑固性低血壓會很大程度上降低維持性透析的療效，誘發(fā)心肌缺血或心機抑頓，危及患者的生命安全[20-22]。慢性心腎綜合證患者在行維持性透析時，出現(xiàn)的主要并發(fā)癥就是頑固性低血壓，在透析治療當中，血管緊張素與去甲腎上腺素會擴散，再加上患者機體對血漿腎活性與醛固醇的反應力下降，致使機體自我糾正發(fā)生障礙，并且血管內膜發(fā)生纖維化、鈣化，進而破壞血流的平穩(wěn)，最終產生低血壓情況[23-25]。慢性心腎綜合征患者的心臟與腎臟功能都發(fā)生衰竭，一些患者還存在嚴重的低血壓情況，大大削弱透析的療效，嚴重則會危及患者的生命安全。為此，對于接受維持性透析的慢性心腎綜合征患者，在發(fā)生頑固性低血壓時，要及時實施有效治療，以降低發(fā)生低血壓風險，確?；颊呱踩?。

對透析相關低血壓的治療方法較多，主要有序貫透析以及低溫透析等，但治療效果不理想。常規(guī)血液透析治療可精準控制容量超濾，有助于對小分子毒素物質的清除，而血液灌流借助樹脂大孔徑與比表面積的強大吸附作用，有效清除內源性血管活性物質，如腺苷以及兒茶酚胺等，對維持血壓的穩(wěn)定有積極作用[26-27]。并且還可以對大分子物質進行有效清除，如心臟抑制因子以及炎性因子等，使心血管更加穩(wěn)定。血液透析與血液灌流聯(lián)合可使終末期腎病患者的內環(huán)境更加穩(wěn)定，使心血管的穩(wěn)定性顯著增強，提高其生活質量，使患者的病死率有效降低[28]。近些年，研究人員通過研究發(fā)現(xiàn)，對于慢性心腎綜合征維持性透析伴頑固性低血壓患者，應用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，可以有效轉變血壓指標水平，同時減少發(fā)生頑固性低血壓的概率，將其發(fā)生概率降至10%～20%。

本研究表明：治療后兩組收縮壓與舒張水平均比治療前高，且試驗組治療后血壓水平的升高幅度比對比組大；試驗組治療后4周、8周的頑固性低血壓發(fā)生率分別為38.10%、23.81%，均低于對比組的61.90%、45.23%，與其他研究結果類似[29-30]。據(jù)此說明，血液灌流聯(lián)合血壓透析治療法，可以收到不錯的療效。通過這一結果還可以得出：治療慢性心腎綜合征的常用方法就是維持性透析，這一方法可以較好的改善癥狀，控制病情，然而治療過程中，心腎會互相影響，進而提升發(fā)生低血壓的概率并一直維持低血壓狀態(tài)，最終顯著降低治療效果，延長病程。

心腎綜合征伴頑固性低血壓，會加重患者心肌缺血，增加患者出現(xiàn)內瘺栓塞的風險，還會損害肝功能，引發(fā)嚴重后果，因此給予有效治療是十分關鍵的。采用血液透析治療，可以精準掌握容量超濾，推動清除小分子毒素，然而單一治療方法，不能充分清除大分子毒素；若聯(lián)合血液灌流治療，可以借助特殊的孔徑與偏高的比表面積，有選擇的起到強大的吸附作用，既可以清除干凈內源性血管活性物質，維持收縮壓、舒張壓平穩(wěn)；又可以清除干凈機體中大分子有毒物質，提升心血管平穩(wěn)度，保持內環(huán)境平穩(wěn)。臨床研究指出，血液透析聯(lián)合血液灌流治療頑固性低血壓，可以收到不錯的療效，能夠壓縮治療時間，調節(jié)血壓水平，減少發(fā)生低血壓概率，減少病死概率，提升患者的生活質量[31-32]。

綜上所述，慢性心腎綜合征維持性透析患者接受血液灌流與血液透析聯(lián)合治療，可使血壓水平得到有效改善，有效降低患者的頑固性低血壓發(fā)生率。