楊 柳

（盤錦遼油寶石花醫(yī)院，遼寧 盤錦 124010）

腦梗死是因人體腦組織局部缺氧、缺血引發(fā)缺血性壞死，該癥臨床表現(xiàn)主要為嘔吐、惡心、頭暈等，經(jīng)治療后，大部分患者會(huì)有各類并發(fā)癥出現(xiàn)，其中吞咽障礙為并發(fā)癥中最為嚴(yán)重、最為常見的一種，其發(fā)病主要因素為迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受損。如何有效處理腦梗死吞咽障礙患者得到臨床廣泛的關(guān)注[1]。有關(guān)資料顯示[2]，護(hù)理常規(guī)方法干預(yù)思路相對(duì)簡(jiǎn)單，具備普遍性、廣泛性，開展后有局限性存在，難以達(dá)到臨床高標(biāo)準(zhǔn)、新要求，也難以改善患者吞咽的障礙，因而效果理想度較低。早期康復(fù)護(hù)理可顯著改善并發(fā)癥相應(yīng)癥狀，患者生理痛苦降低，生活質(zhì)量提高，在實(shí)際干預(yù)中其必要性較高[3]。本文主要分析了早期康復(fù)護(hù)理開展的價(jià)值，獲得的效果較為良好，現(xiàn)就我院2020年3月至2021年3月收治的156例患者采用不同的護(hù)理措施進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討早期康復(fù)護(hù)理在腦梗死伴吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在我院接受治療的腦梗死患者中選取156例（2020年3月至2021年3月），以隨機(jī)數(shù)字表法為依據(jù)分為兩組，各73例。其中對(duì)照組男40例，女33例，年齡46～73歲，平均（57.21±6.46）歲，腦梗死病程3～20 h，平均（10.52±1.41）h；住院時(shí)間15～48 d，平均（30.23±3.15）d，吞咽障礙程度包括輕度20例、中度37例、重度16例；觀察組男39例，女34例，年齡47～71歲，平均（57.12±6.41）歲，腦梗死病程3～20 h，平均（10.43±1.52）h；住院時(shí)間14～48 d，平均（30.51±3.43）d，吞咽障礙程度包括輕度22例、中度38例、重度13例。對(duì)比組間一般數(shù)據(jù)差異無顯著性（P＞0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，且經(jīng)臨床癥狀、體征、顱腦CT或MRI檢查確診符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后確診有吞咽障礙；入院時(shí)無嚴(yán)重意識(shí)障礙，本人和（或）家屬同意本研究且簽署過知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已有嚴(yán)重意識(shí)障礙；預(yù)計(jì)生存期不足1個(gè)月；既往有嚴(yán)重心肝腎等臟器病變；既往有精神病史；不愿意配合研究；有嚴(yán)重語言障礙或認(rèn)知障礙而無法完成問卷調(diào)查。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后，對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、干預(yù)，具體如下：維持患者口腔的衛(wèi)生，盡量減少口腔感染；待其意識(shí)恢復(fù)后，主動(dòng)溝通與交流，觀察他們的情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)負(fù)面情緒，予以疏導(dǎo)；飲食期間將患者頭部抬高20°，或協(xié)助其取側(cè)臥位，避免食物嗆咳；飲食以易于消化的半流食為主，初始5 mL，之后逐漸增加進(jìn)食量，且逐步恢復(fù)正常飲食；進(jìn)食后指導(dǎo)患者清水漱口，保障口腔的干凈；對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)與宣教，提高他們認(rèn)知水平，促使他們協(xié)助患者做好護(hù)理配合。觀察組除了對(duì)照組常規(guī)護(hù)理策略外，還在其恢復(fù)正常意識(shí)、生命體征平穩(wěn)48 h后展開早期康復(fù)護(hù)理，干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1 干預(yù)認(rèn)知 腦梗死合并吞咽障礙患者，除了受自身疾病的影響，還會(huì)因生活起居等無法自理，產(chǎn)生負(fù)性情緒，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)治療與護(hù)理配合度不佳的情況。為此，應(yīng)做好他們的認(rèn)知干預(yù)，入院后及時(shí)進(jìn)行疾病知識(shí)、治療方法及護(hù)理措施等宣教，盡快促使患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，了解疾病知識(shí)，知曉如何配合護(hù)理。通過提高患者的認(rèn)知程度，明白腦梗死并非不治之癥，而且吞咽障礙可以通過后期的康復(fù)訓(xùn)練逐步恢復(fù)正常，從而以良好的心態(tài)配合治療與護(hù)理，提高依從性。

1.2.2 干預(yù)心理 多數(shù)腦梗死患者心理常伴一定程度障礙，極易有負(fù)性心理出現(xiàn)，如自卑、抑郁、焦慮等。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估其心理的狀態(tài)，將心理不良狀態(tài)影響疾病的情況告知患者。將疾病預(yù)后、治療方法、發(fā)病機(jī)制等詳細(xì)告知患者，讓其了解早期開展康復(fù)訓(xùn)練有利于修復(fù)神經(jīng)功能障礙、改善吞咽功能。與患者間需強(qiáng)化溝通，將聆聽音樂、深呼吸法指導(dǎo)給患者，以此轉(zhuǎn)移注意力、放松心情[4]。

1.2.3 訓(xùn)練吞咽基礎(chǔ)的功能 ①訓(xùn)練吸吮。訓(xùn)練吸吮時(shí)利用奶瓶，將奶置入患者嘴里，模仿嬰兒吸吮的動(dòng)作，掌握吸吮正確的方式。同時(shí)，訓(xùn)練頰肌收縮的功能，先張嘴慢慢吸氣、鼓腮、再吹氣，反復(fù)訓(xùn)練20 min，2次/日。②練習(xí)閉鎖聲門。雙掌在桌面、墻壁上按壓，后用力喊“啊”，強(qiáng)化訓(xùn)練聲音閉合的功能，預(yù)防進(jìn)食時(shí)誤咽發(fā)生，每次15 min，3次/日。③冷刺激咽部。取冰凍無菌棉棒，蘸取水漬后慢慢點(diǎn)擊患者舌部、軟腭，強(qiáng)化刺激患者咽喉部、舌部，每次20 min，每日2次。④訓(xùn)練咳嗽?；颊呱钗豢跉?，一只手將廉泉穴、喉結(jié)附近的穴位按住，另一只手將腹部按住后迅速用力咳嗽，有助于咳出呼吸道內(nèi)各類異物、分泌物，每次10 min，每日1次。

1.2.4 訓(xùn)練直接攝食 ①選擇體位。選擇攝食最適合的體位，患者若可自行坐立，可選坐位，患者進(jìn)食前頭部前傾45°，對(duì)食物正常進(jìn)入十分有利，避免誤吸。偏癱患者可借助軟墊墊起側(cè)肩部，進(jìn)食30 min后，患者需保持半坐位或坐位，避免食物反流。②選擇食物形態(tài)。食物選擇易吞咽、密度均勻、存在一定黏性、不易變形松散的，如果凍、雞蛋羹等，應(yīng)以如下順序?yàn)橐罁?jù)挑選食物，不易變形松散、糊狀、碎狀、流質(zhì)、正常的食物。③喂食方式。護(hù)理人員可在最初喂食時(shí)給予協(xié)助，待逐步恢復(fù)吞咽功能，喂食可指導(dǎo)家屬完成。喂食時(shí)需借助薄而小的勺子，喂食時(shí)從舌根處開始，進(jìn)食的速度和量應(yīng)控制好，每次進(jìn)食量需從1～4 mL向20～30 mL過渡。喂食時(shí)間需控制，保持每次約30 min。進(jìn)食時(shí)鼓勵(lì)患者使用健手，便于掌握進(jìn)食的速度和量，進(jìn)食成就感提高。

1.2.5 電刺激治療 在患者頸部、二腹肌、甲狀舌骨股等部位放置電極片2塊，經(jīng)輸出電流，刺激咽喉部的肌肉，反射性吞咽產(chǎn)生，肌群萎縮緩解，有助于血液循環(huán)，電刺激每次20 min，每日2次，持續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對(duì)比組間療效 以吞咽功能障礙的分級(jí)為依據(jù)判斷療效，Ⅰ級(jí)即為痊愈，Ⅱ級(jí)即為顯效，Ⅲ級(jí)～Ⅴ級(jí)，即為有效，Ⅴ級(jí)即為無效。以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽障礙的分級(jí)，Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)患者可將30 mL水一次性喝光，中間無咳嗆發(fā)生；Ⅱ級(jí)：5 s內(nèi)患者可將30 mL水喝光，需至少2次機(jī)會(huì)，無嗆咳發(fā)生；Ⅲ級(jí)5 s內(nèi)患者可將30 mL水一次性喝光，但有咳嗆發(fā)生；5 s內(nèi)患者需2次以上機(jī)會(huì)方可喝光30 mL水，期間出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級(jí)：5 s內(nèi)基本上難以喝光30 mL水，飲用期間嗆咳屢次發(fā)生[5]。

1.3.2 對(duì)比組間心理狀態(tài) 以SAS（焦慮自評(píng)量表）SDS（抑郁自評(píng)量表）評(píng)定患者焦慮、抑郁的情況，其中SAS涵蓋了20個(gè)項(xiàng)目，分值越高，焦慮程度則越重，以中國(guó)常模的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，總分值＞50分，患者則有焦慮情緒存在，50～59分，焦慮為輕度，60～69分，焦慮為中度，69分以上，焦慮為重度。同樣SDS評(píng)分也涵蓋了20個(gè)項(xiàng)目，分值越高，抑郁的程度則越重，以中國(guó)常模的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，總分值大于53分，患者則有抑郁情緒存在，53～62分抑郁為輕度，63～72分抑郁為中度，73分以上抑郁為重度[6]。

1.3.3 對(duì)比組間生活質(zhì)量 參考生活質(zhì)量GQOL-74量表評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量情況，主要選擇4個(gè)方面評(píng)估，包括軀體功能、物質(zhì)功能、心理功能、社會(huì)功能，每個(gè)方面評(píng)分0～100分，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.3.4 對(duì)比組間滿意度 以我院自制量表評(píng)價(jià)滿意度，100分滿，90～100分即為滿意，80～89分即為比較滿意，＜80分即為不滿意[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]進(jìn)行表示，計(jì)量資料進(jìn)行t檢測(cè)，用（）進(jìn)行表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組1例（1.37%）無效，8例（10.96%）有效，23例（31.51%）顯效，41例（56.16%）痊愈，總有效率98.63%；對(duì)照組12例（16.44%）無效，20例（27.40%）有效，27例（36.99%）顯效，14例（19.18%）痊愈，總有效率83.56%。組間療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高于對(duì)照組（χ2=16.117，P＜0.05）。

2.2 心理狀態(tài) 干預(yù)前兩組心理狀態(tài)比較，差異不顯著（P＜0.05），干預(yù)后觀察組心理狀態(tài)（SAS、SDS評(píng)分）低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)分析（分，）

表1 兩組患者心理狀態(tài)分析（分，）

2.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量比較，差異不顯著（P＜0.05），干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組更高（P＜0.05），組間差異明顯。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量分析（分，）

表2 兩組患者生活質(zhì)量分析（分，）

2.4 滿意度 觀察組6例（8.22%）不滿意，33例（45.21%）比較滿意，34例（46.58%）滿意，滿意度91.78%；對(duì)照組26例（35.62%）不滿意，30例（41.10%）比較滿意，17例（23.29%）滿意，滿意度64.38%。組間滿意度對(duì)比發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高于對(duì)照組（χ2=16.717，P＜0.05）。

3 討論

伴隨著我國(guó)持續(xù)加劇的老齡化趨勢(shì)，發(fā)生腦梗死的概率逐年上升，該癥的特點(diǎn)在于起病急、進(jìn)展快、存在較高的致殘、致死率等[8]。吞咽障礙是其最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，而吞咽障礙主要是球麻痹或假性球麻痹所致，輕度障礙會(huì)有吞咽不暢感或誤咽，經(jīng)常嗆咳，而嚴(yán)重情況下則會(huì)有水電解質(zhì)紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致吞咽困難，從而影響正常的生活，身體抵抗力與免疫力下降，從而導(dǎo)致其他并發(fā)癥發(fā)生概率升高。對(duì)于腦梗死吞咽障礙患者在臨床治療前提下開展早期康復(fù)護(hù)理，有助于改善其身體功能，促進(jìn)快速恢復(fù)[9]。大多吞咽障礙是因損傷了迷走、舌咽神經(jīng)所致，而此類系統(tǒng)受損后可塑性很強(qiáng)，經(jīng)早期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，可再次修復(fù)受損系統(tǒng)，吞咽功能進(jìn)而改善[10]。早期康復(fù)護(hù)理開展的關(guān)鍵在于時(shí)間，掌握修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)最佳的時(shí)間窗尤為關(guān)鍵，一般認(rèn)為生命體征平穩(wěn)后48 h即為最佳時(shí)間，與本文中觀察組總有效率較對(duì)照組高的結(jié)論符合[11]。

結(jié)果還顯示，經(jīng)干預(yù)后，組間心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、療效及護(hù)理滿意度對(duì)比，觀察組均較對(duì)照組優(yōu)，說明早期康復(fù)護(hù)理可改善患者負(fù)性心理，提高滿意度，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。腦梗死患者因肢體活動(dòng)度不佳，甚至出現(xiàn)認(rèn)知障礙等，伴有吞咽障礙，導(dǎo)致其飲食嗆咳或進(jìn)食困難，對(duì)機(jī)體攝食造成影響，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，間接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。對(duì)于腦梗死吞咽障礙患者，至今無特效藥物或手術(shù)根治療法，護(hù)理干預(yù)是唯一可針對(duì)吞咽障礙進(jìn)行輔助治療的策略。因病癥作用患者極易產(chǎn)生不良心理，引發(fā)生理應(yīng)激，降低患者免疫力，經(jīng)針對(duì)性干預(yù)其心理，患者心理不良狀態(tài)可有效緩解，治療配合度有效提高[12]。通過改善患者的心理狀態(tài)，提高他們的治療信心，促使他們積極配合，提高治療依從性。同時(shí)，做好他們的飲食干預(yù)，告知飲食禁忌，從流食或半流食開始，逐漸增加食量，且逐步過渡到普食，盡量促使患者的飲食早日恢復(fù)正常。在飲食期間，若無法經(jīng)口飲食者，可采取鼻飼管處理，維持前傾飲食體位，少食多餐。若可經(jīng)口飲食者，治療前可予以黏性較大的食物，可有效減少嗆咳的發(fā)生。餐后，維持前傾姿勢(shì)至少半小時(shí)，可有效防止食物反流，避免嗆咳。此外，早期康復(fù)訓(xùn)練期間還應(yīng)做好吞咽功能的恢復(fù)訓(xùn)練，如強(qiáng)化訓(xùn)練吞咽基礎(chǔ)的功能，有助于吞咽功能的改善，為后期訓(xùn)練直接攝食奠定基礎(chǔ)[13-14]。強(qiáng)化訓(xùn)練直接攝食可使患者進(jìn)食興趣提升，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)得到保證，免疫力提高。在康復(fù)常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加電刺激療法，咽喉部肌肉興奮，避免失用性萎縮出現(xiàn)[15]。當(dāng)然，在同類研究[16-18]中還報(bào)道了可根據(jù)患者的吞咽障礙程度采取不同的護(hù)理策略，如對(duì)于重度吞咽障礙患者，可在病情穩(wěn)定后（一般入院3 d左右）予以鼻飼，鼻飼期間控制好每餐進(jìn)食量與溫度及推注時(shí)間，食物則選擇果汁、魚湯、雞湯等為主，且鼓勵(lì)他們多做空吞咽，經(jīng)訓(xùn)練后能完成吞咽過程，則盡早拔除胃管，作進(jìn)一步吞咽訓(xùn)練。

綜上所述，腦梗死吞咽障礙患者行早期康復(fù)護(hù)理，療效顯著，吞咽功能改善顯著，負(fù)性心理得以緩解，生活質(zhì)量也得到明顯改善，滿意度提升，值得推廣。