崔平，曾陰，邵玉中

腦梗死是50～60歲以上人群的高發(fā)病，大部分患者是由于頸動(dòng)脈狹窄引發(fā)的，易出現(xiàn)癱瘓、失語、失明等后遺癥。相關(guān)檢查主要有頸動(dòng)脈超聲、CTA、DSA等。雖然DSA具有造影劑用量少、造影劑濃度低、檢查圖像清晰、患者X線吸收量較低等優(yōu)點(diǎn)，但因其檢查費(fèi)用高、檢查技術(shù)復(fù)雜，并且是有創(chuàng)性檢查，難以在臨床普及[1-2]。而CTA是無創(chuàng)性檢查，可多角度、大范圍觀察頸動(dòng)脈血管，具有血管成像清晰，后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。例如，腦動(dòng)靜脈畸形、頸動(dòng)脈狹窄等疾病均可以用CTA進(jìn)行檢查[3-4]。目前臨床上對(duì)于CTA和DSA的診斷效能是否相等尚未達(dá)成一致意見，因此，本資料比較了CTA和DSA在評(píng)估腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年5月本院收治的108例腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦梗死[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死；(2)所有患者均接受DSA和CTA檢查；(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有腦部腫瘤或其它腦部疾病患者；(2)合并精神系統(tǒng)疾病患者；(3)對(duì)造影劑過敏患者；(4)合并心、肝、腎、肺等器官功能障礙患者；(5)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患者；(6)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病患者。108例腦梗死患者中，男58例，女50例；年齡40～65(52.51±6.39)歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～68(31.55±10.23)h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，高血脂28例，糖尿病33例；有吸煙史37例，有飲酒史41例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 DSA檢查 所有患者均采用德國(guó)西門子Artis zee血管造影機(jī)進(jìn)行DSA檢查。患者取平臥位，在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，消毒后采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，并采用Seldinger技術(shù)穿刺，將5 F動(dòng)脈鞘置入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5 F導(dǎo)管，分別行雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸外動(dòng)脈造影，造影劑是濃度為370 mgI/mL的碘海醇注射液，注射劑量為100～150 mL，注射速率為6 mL/s。采集造影圖像，由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生進(jìn)行閱片診斷，并以此診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 CTA檢查 所有患者均采用德國(guó)西門子256層螺旋CT進(jìn)行CTA檢查。取仰臥位，臨床醫(yī)師需囑咐患者在檢查時(shí)保持身體不動(dòng)，通過肘前靜脈注射碘海醇，濃度為370 mgI/mL，注射劑量為70 mL，注射速率為5 mL/s。儀器從主動(dòng)脈弓下緣2～3 cm掃描至顱頂。參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV，電流250 mA，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，掃描野220 mm，螺距0.993。觸發(fā)點(diǎn)設(shè)置在主動(dòng)脈弓降處，觸發(fā)閾值200 HU。將原始圖像通過后處理重建技術(shù)進(jìn)行處理，由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生進(jìn)行閱片診斷。

1.3 狹窄程度評(píng)估 參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者的動(dòng)脈狹窄程度在0%～29%范圍內(nèi)時(shí)是輕度，患者的動(dòng)脈狹窄程度在30%～69%范圍內(nèi)時(shí)是中度，患者的動(dòng)脈狹窄程度在70%～99%范圍內(nèi)時(shí)是重度，患者的動(dòng)脈狹窄程度為100%是閉塞。

1.4 斑塊質(zhì)地分類 分類標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]：軟斑：可見豐富脂質(zhì)成分，CT值<60 HU；混合斑：可見混雜的斑塊密度，CT值在60～130 HU之間；硬斑：可見鈣化的高密度影，CT值>130 HU。

1.5 觀察指標(biāo) (1)記錄CTA與DSA檢查診斷腦梗死患者頸動(dòng)脈不同狹窄程度的結(jié)果，并以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CTA在診斷頸動(dòng)脈狹窄程度中的效能。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估一致性，Kappa值≥0.70表示高度一致性，0.40≤Kappa值<0.70表示中高度一致性，Kappa值<0.40表示弱一致性[8]。(2)記錄CTA與DSA檢查分析頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA與DSA檢查診斷腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄情況及CTA診斷效能分析 108例腦梗死患者的216條頸動(dòng)脈中，DSA檢查共檢出狹窄血管109條，正常血管107條，CTA檢查共檢出狹窄血管107條，正常血管109條，兩種檢查結(jié)果完全一致的頸動(dòng)脈有177條，診斷符合率為81.94%。見表1。CTA檢查對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度正常、重度的診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果具有高度一致性，對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄程度輕度、中度、閉塞的診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果具有中高度一致性。見表2。

1A DSA檢查右ICA起始段重度狹窄 1B CTA檢查右ICA起始段重度狹窄圖1 患者石春花右ICA起始段DSA及CTA檢查

表1 CTA與DSA檢查診斷腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄情況

表2 CTA檢查診斷腦梗死患者頸動(dòng)脈不同狹窄程度的價(jià)值

2.2 CTA與DSA檢查分析動(dòng)脈斑塊成分的比較 CTA檢查結(jié)果顯示108例患者共發(fā)現(xiàn)159處斑塊，其中硬斑塊31例，軟斑塊55例，混合斑塊73例。DSA檢查僅見血管腔狹窄情況，無法反映斑塊的形狀和成分。

2.3 典型案例分析 患者1，石春花，女，52歲。無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，改變體位時(shí)加重，頭懵，自覺腦子昏昏沉沉不清醒，休息1周后未緩解，在家未治療，門診醫(yī)師以“缺血性腦血管病”收住入科?；疾?，神志清，精神可，飲食睡眠一般，大小便正常。DSA和CTA檢查患者右頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)起始段影像圖(圖1)。患者2，黃明先，男，58歲。無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)暈倒，意識(shí)短暫性喪失，后自行恢復(fù)，隨來醫(yī)院就診。DSA和CTA檢查患者左ICA虹吸段影像圖(圖2)。

3 討論

2A DSA檢查左ICA虹吸段重度狹窄 2B CTA檢查左ICA虹吸段重度狹窄圖2 患者黃明先左ICA虹吸段DSA及CTA檢查

頸動(dòng)脈狹窄是造成患者腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，所以明確了解頸動(dòng)脈狹窄程度和頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)有助于臨床醫(yī)師評(píng)估患者病情和制定治療方案。DSA雖然是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查的危險(xiǎn)性較大，在造影過程中可造成血管破裂、血栓脫落等嚴(yán)重后果，有嚴(yán)重出血傾向性疾病、肝腎器官功能障礙以及體質(zhì)較弱者不能進(jìn)行檢查，并且檢查費(fèi)用高、技術(shù)難度大，不能作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目[10-12]。近年來，由于多層螺旋CTA技術(shù)和后處理工作站的發(fā)展，CTA逐漸受臨床青睞，其薄層原始圖像分辨率高，有助于觀察血管微小病變，容積重建(VR)圖像可顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及血管周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，多平面重建(MPR)圖像可使醫(yī)生從任意角度觀察血管，并可清晰顯示血管腔的橫截面以觀察其狹窄程度,曲面重建(CPR)圖像可顯示頸動(dòng)脈的全長(zhǎng)情況，有助于觀察血管腔的腔壁病變，如斑塊、狹窄等，并且檢查費(fèi)用較低，操作簡(jiǎn)單，檢查的危險(xiǎn)性較小[13]。本資料從管腔狹窄程度的評(píng)估及斑塊性狀分析對(duì)比了CTA和DSA在評(píng)估腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用效果。

CTA的后處理技術(shù)主要包括MIP、VR、MPR，其中MIP可將某一層厚容積內(nèi)最亮體素集中在同一平面內(nèi)，不僅能夠真實(shí)反映動(dòng)脈的實(shí)際CT值，還便于觀察狹窄段的狹窄程度、斑塊位置等；VR技術(shù)可進(jìn)行全容積三維成像，立體性較強(qiáng)，MPR技術(shù)可將相同的CT值進(jìn)行重組，顯示被遮蓋段血管圖像，有利于提高診斷率能顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及血管周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系以任意角度觀察正常組織器官或病變，可以顯示腔性結(jié)構(gòu)的橫截面以觀察腔隙的狹窄程度、評(píng)價(jià)血管受侵情況、真實(shí)地反映器官間的位置關(guān)系等。

本資料結(jié)果顯示，CTA與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的符合率為81.94%，并且CTA診斷頸動(dòng)脈正常組、輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組、閉塞組，與DSA比較，Kappa值均大于0.6，診斷結(jié)果一致性較高。劉斌等[14]研究結(jié)果與本資料結(jié)果基本一致。腦梗死患者的病情不僅受頸動(dòng)脈狹窄程度的影響，還與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)有關(guān)。頸動(dòng)脈斑塊中的軟斑塊不穩(wěn)定，容易在外界刺激下脫落，造成患者病情加重，所以準(zhǔn)確診斷頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)對(duì)于加快患者病情恢復(fù)十分重要。CTA具有良好的空間分辨率和密度分辨率，可以清楚呈現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的形狀、大小及位置，還可通過CT值的大小分析頸動(dòng)脈斑塊的組成成分。本資料結(jié)果顯示，CTA共發(fā)現(xiàn)159處斑塊，其中硬斑塊31例，軟斑塊55例，混合斑塊73例。DSA檢查僅見血管腔狹窄情況，無法反映斑塊的形狀和成分，在鑒別頸動(dòng)脈斑塊質(zhì)地方面，CTA檢查優(yōu)于DSA檢查。以上研究結(jié)果均表明，CTA可作為臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄的檢查方式。涂波等[15]和魏書恒等[16]研究結(jié)果均表明，CTA與DSA在診斷頸動(dòng)脈狹窄方面具有較高的一致性，有助于指導(dǎo)頸動(dòng)脈狹窄治療方式的選擇。

綜上所述，CTA檢查的優(yōu)點(diǎn)是高效、無創(chuàng)，在評(píng)估頸動(dòng)脈管腔狹窄方面與DSA具有較高的一致性，并且能夠評(píng)估斑塊的性質(zhì)，為臨床制定治療方案提供依據(jù)。