陳方麟，謝大旺，許鑒

(柳州市工人醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)肩肘外科，廣西 柳州 545005)

鈣化性肌腱炎是一種常見(jiàn)的疾病，鈣化性肌腱炎雖可累及多種關(guān)節(jié)，但最常發(fā)生于肩關(guān)節(jié)，且常發(fā)生于岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌[1]，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肱盂關(guān)節(jié)盂唇屬于鈣化性肌腱炎發(fā)生的罕見(jiàn)部位[2-3]。肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎在30～60歲人群中較為常見(jiàn)[4-5]，較常發(fā)生于肩袖止點(diǎn)臨近1～2 cm處，急性發(fā)作時(shí)會(huì)引起肩關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，夜間尤甚，患者因疼痛夜間痛醒。與此同時(shí)，因局部炎癥黏連和疼痛造成肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)功能受限，肌肉力量減弱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)疼痛伴有活動(dòng)功能受限是肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎最主要的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因。

Uhthoff[6]提出肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎包含多個(gè)階段，包括組織內(nèi)鈣沉積和自發(fā)鈣再吸收，該過(guò)程由細(xì)胞介導(dǎo)，有助于鈣沉積的形成和清除。鈣化性肌腱炎發(fā)展被分為三個(gè)不同階段：鈣化前期、鈣化期和鈣化后期。此外，鈣化期又被分為形成期、靜止期和吸收期。在鈣化期期間，鈣化灶形成后又逐漸被吸收，患者肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛是由于鈣化灶吸收引起的炎癥反應(yīng)。

肩關(guān)節(jié)盂唇鈣化性肌腱炎是一種罕見(jiàn)的疾病，后上盂唇處鈣化灶的形成過(guò)程可能不同于肩袖肌腱的鈣化性肌腱炎。非常規(guī)部位的鈣化灶處理可能與肩袖上鈣化灶處理不同。雖然有報(bào)道鈣化灶可以自行吸收，但如果保守治療無(wú)效，應(yīng)該考慮嘗試另一種治療方式。柳州市工人醫(yī)院2021年9月收治1例鈣化灶位于后上盂唇的57歲肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎女性患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 57歲女性患者，因“肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛1個(gè)月”就診。在門(mén)診接受了1個(gè)月保守治療，包括口服非甾體抗炎藥物、物理治療、冷敷按摩和局部注射類(lèi)固醇激素，患者的癥狀并沒(méi)有得到改善。中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高。體格檢查發(fā)現(xiàn)肩部疼痛嚴(yán)重，嚴(yán)重影響夜間睡眠，主動(dòng)活動(dòng)范圍：外展30°，前屈30°，外旋10°，內(nèi)旋10°。被動(dòng)活動(dòng)因疼痛無(wú)法配合。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分7分，肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分39分。

X線片顯示肩關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)附近有圓形鈣化沉積物，CT和MRI顯示鈣化灶位于肩關(guān)節(jié)的后上盂唇處(見(jiàn)圖1)。因?yàn)楸Ｊ刂委熓?，?duì)患者下一步治療方案進(jìn)行了討論，最終患者決定接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療清除鈣化灶。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線、CT及MRI示后上盂唇孤立鈣化灶

1.2 手術(shù)方案 患者取側(cè)臥位，上肢施予約10磅的向外牽引力。首先，建立標(biāo)準(zhǔn)前、后方入路，取肩關(guān)節(jié)前后側(cè)皮膚行約0.5 cm小切口，切開(kāi)皮膚及關(guān)節(jié)囊，通過(guò)后方入路觀察肱盂關(guān)節(jié)，前方入路置入探鉤探查。關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)廣泛炎癥充血(見(jiàn)圖2a)。由于術(shù)前MRI顯示鈣化灶位于后上盂唇，故用探鉤仔細(xì)探查此區(qū)域。經(jīng)后方入路關(guān)節(jié)鏡檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹充血，后上盂唇呈“草莓斑”樣改變(見(jiàn)圖2b)。用探針小心地探查和針刺后上盂唇，可見(jiàn)少量牙膏狀鈣化物溢出，用等離子刀擴(kuò)大鈣化灶的出口處充分暴露鈣化灶，可見(jiàn)大量牙膏狀鈣化物溢出(見(jiàn)圖2c)。然后，將探鉤和電動(dòng)刨刀伸入鈣化灶中清除鈣化沉積物，清除過(guò)程中出血較多，予等離子刀間歇性止血。最后，探鉤清除周?chē)鷼堄噔}化沉積物，等離子刀充分止血。再次探查肱盂關(guān)節(jié)明確鈣化沉積物被完全清除。

a 關(guān)節(jié)囊廣泛炎癥充血 b 后上盂唇呈草莓斑外觀 c 打開(kāi)后上盂唇鈣化灶有牙膏狀鈣化沉積物溢出

1.3 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后患者疼痛立即緩解，復(fù)查X線片顯示后上盂唇鈣化灶被完全清除(見(jiàn)圖3)。術(shù)后6個(gè)月隨訪疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分0分，Constant評(píng)分100分。

圖3 術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片提示鈣化灶被完全清理

2 討 論

本文報(bào)道了1例孤立的后上盂唇鈣化性肌腱炎，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)完全清除鈣化灶，治療后患者劇烈疼痛立即緩解，隨訪肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)功能顯著改善。

肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎最常發(fā)生于肩袖肌腱，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和盂唇的鈣化性肌腱炎屬于罕見(jiàn)病例。Cho等[2]報(bào)道1例肩關(guān)節(jié)上盂唇大量鈣化灶病例，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)完全緩解了患者疼痛。Kim等[7]報(bào)道了1例41歲的患者，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鈣化性肌腱炎伴前后側(cè)上盂唇撕裂損傷，在關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化沉積物，并使用縫線錨釘修復(fù)上盂唇撕裂。Suh等[3]報(bào)道了1例孤立的后上盂唇鈣化性肌腱炎病例，保守治療1周無(wú)效后采用關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)緩解了疼痛。Amri等[8]報(bào)道了1例經(jīng)保守治療后肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鈣化性肌腱炎自行吸收的病例。

肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，包括非甾體抗炎藥物、局部類(lèi)固醇激素注射、體外沖擊波(extra-corporeal shock wave therapy，ESWT)、物理治療、超聲引導(dǎo)下針刺灌洗或關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化沉積物。對(duì)于急性期患者，應(yīng)服用非甾體抗炎藥物或局部類(lèi)固醇激素注射控制疼痛，并通過(guò)物理治療提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止肩關(guān)節(jié)僵硬，也可采用超聲引導(dǎo)下針刺灌洗、ESWT等保守治療。保守治療無(wú)效后再考慮行手術(shù)治療，可以選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)清除鈣化沉積物[9]。臨床上常用兩種或兩種以上保守治療方法聯(lián)合，如ESWT聯(lián)合局部注射類(lèi)固醇激素，超聲引導(dǎo)的針刺灌洗聯(lián)合局部注射類(lèi)固醇激素等[10-11]。Ogon等[12]開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)420例肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎患者的流行病學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估，將鈣化沉積物的X線和超聲表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)27%的患者保守治療失敗，負(fù)面的預(yù)后因素是包括雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生鈣化性肌腱炎、鈣化灶定位在肩峰前部、鈣化灶向內(nèi)側(cè)(肩峰下)延伸，以及大量鈣化物沉積。積極的預(yù)后因素是G?rtner Ⅲ型沉積物和超聲檢查陰性的鈣化沉積物。在臨床工作中，應(yīng)該首先評(píng)估相關(guān)預(yù)后因素的存在或不存在，然后再考慮優(yōu)先采取手術(shù)治療還是保守治療。

在病癥急性期，減輕疼痛是首要目標(biāo)。非甾體抗炎藥是最常用的藥物，目前沒(méi)有最佳藥物方案的集中研究，因?yàn)檫@類(lèi)藥物與上消化道并發(fā)癥和心血管事件有關(guān)，對(duì)于有胃腸道或心臟病史的患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎[13-14]。Yokoyama等[15]的一項(xiàng)研究證實(shí)西咪替丁可減輕肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的相關(guān)癥狀，其機(jī)制尚不清楚，但作者認(rèn)為可能是和組胺阻滯劑治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者血清鈣降低的基本原理相關(guān)。然而，由于樣本量較小，需要進(jìn)一步研究。肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎相關(guān)肩部疼痛的保守治療通常包括物理治療方案，包括一系列的運(yùn)動(dòng)練習(xí)以避免關(guān)節(jié)僵硬，以及恢復(fù)正常肩胛骨力學(xué)的力量練習(xí)[11]。肩胛運(yùn)動(dòng)障礙可導(dǎo)致肩峰下撞擊引起的肩關(guān)節(jié)疼痛，改善這方面的治療方案已被證明可減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。如果患者有肩峰下囊炎或撞擊的癥狀，局部類(lèi)固醇激素注射也可以用于急性期，但這種治療方法存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗赡芗又丶‰鞊p傷、延緩肌腱愈合，甚至可能對(duì)鈣化沉積有負(fù)面影響[16-17]。

如果癥狀持續(xù)，保守治療失敗，可以考慮手術(shù)治療。有研究者認(rèn)為對(duì)保守治療3～6個(gè)月以上無(wú)效的患者才考慮進(jìn)行手術(shù)治療[18-20]。目前，關(guān)節(jié)鏡檢查是首選技術(shù)，因?yàn)樗鼡p傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥概率較低，與開(kāi)放手術(shù)的治療效果相同[21]。關(guān)于需要清除多少的鈣化沉積物仍有爭(zhēng)議[22]，一些研究者強(qiáng)調(diào)徹底清除鈣沉積的重要性，也有報(bào)道稱(chēng)功能結(jié)果與剩余鈣化沉積量呈反比關(guān)系[23]；還有許多研究者認(rèn)為完全清除是沒(méi)有必要的，因?yàn)椴糠智宄}化沉積物已經(jīng)可以觸發(fā)細(xì)胞介導(dǎo)的吸收[18，24]，此外，部分切除可以更好地保存肌腱。

綜上所述，本文報(bào)道1例57歲孤立后上盂唇鈣化性肌腱炎女性患者，患者接受了口服非甾體抗炎藥物和局部類(lèi)固醇激素注射治療，但疼痛并未緩解，保守治療1個(gè)月失敗后接受關(guān)節(jié)鏡下鈣化沉積物清除術(shù)，術(shù)后疼痛完全緩解。與傳統(tǒng)的肩袖鈣化性肌腱炎相比，盂唇處鈣化灶的位置在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)深部，由于盂唇鈣化沉積物的位置較深，保守治療可能大多無(wú)效。故在這種情況下，應(yīng)首先考慮關(guān)節(jié)鏡治療。