陳方麟,謝大旺,許鑒
(柳州市工人醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)肩肘外科,廣西 柳州 545005)
鈣化性肌腱炎是一種常見的疾病,鈣化性肌腱炎雖可累及多種關(guān)節(jié),但最常發(fā)生于肩關(guān)節(jié),且常發(fā)生于岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌[1],肱二頭肌長頭腱和肱盂關(guān)節(jié)盂唇屬于鈣化性肌腱炎發(fā)生的罕見部位[2-3]。肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎在30~60歲人群中較為常見[4-5],較常發(fā)生于肩袖止點臨近1~2 cm處,急性發(fā)作時會引起肩關(guān)節(jié)的劇烈疼痛,夜間尤甚,患者因疼痛夜間痛醒。與此同時,因局部炎癥黏連和疼痛造成肩關(guān)節(jié)主、被動活動功能受限,肌肉力量減弱,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)疼痛伴有活動功能受限是肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎最主要的臨床表現(xiàn),也是患者就診的主要原因。
Uhthoff[6]提出肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎包含多個階段,包括組織內(nèi)鈣沉積和自發(fā)鈣再吸收,該過程由細(xì)胞介導(dǎo),有助于鈣沉積的形成和清除。鈣化性肌腱炎發(fā)展被分為三個不同階段:鈣化前期、鈣化期和鈣化后期。此外,鈣化期又被分為形成期、靜止期和吸收期。在鈣化期期間,鈣化灶形成后又逐漸被吸收,患者肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛是由于鈣化灶吸收引起的炎癥反應(yīng)。
肩關(guān)節(jié)盂唇鈣化性肌腱炎是一種罕見的疾病,后上盂唇處鈣化灶的形成過程可能不同于肩袖肌腱的鈣化性肌腱炎。非常規(guī)部位的鈣化灶處理可能與肩袖上鈣化灶處理不同。雖然有報道鈣化灶可以自行吸收,但如果保守治療無效,應(yīng)該考慮嘗試另一種治療方式。柳州市工人醫(yī)院2021年9月收治1例鈣化灶位于后上盂唇的57歲肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎女性患者,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 57歲女性患者,因“肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛1個月”就診。在門診接受了1個月保守治療,包括口服非甾體抗炎藥物、物理治療、冷敷按摩和局部注射類固醇激素,患者的癥狀并沒有得到改善。中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等實驗室指標(biāo)升高。體格檢查發(fā)現(xiàn)肩部疼痛嚴(yán)重,嚴(yán)重影響夜間睡眠,主動活動范圍:外展30°,前屈30°,外旋10°,內(nèi)旋10°。被動活動因疼痛無法配合。疼痛視覺模擬評分7分,肩關(guān)節(jié)Constant評分39分。
X線片顯示肩關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)附近有圓形鈣化沉積物,CT和MRI顯示鈣化灶位于肩關(guān)節(jié)的后上盂唇處(見圖1)。因為保守治療失敗,對患者下一步治療方案進(jìn)行了討論,最終患者決定接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療清除鈣化灶。
圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線、CT及MRI示后上盂唇孤立鈣化灶
1.2 手術(shù)方案 患者取側(cè)臥位,上肢施予約10磅的向外牽引力。首先,建立標(biāo)準(zhǔn)前、后方入路,取肩關(guān)節(jié)前后側(cè)皮膚行約0.5 cm小切口,切開皮膚及關(guān)節(jié)囊,通過后方入路觀察肱盂關(guān)節(jié),前方入路置入探鉤探查。關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)廣泛炎癥充血(見圖2a)。由于術(shù)前MRI顯示鈣化灶位于后上盂唇,故用探鉤仔細(xì)探查此區(qū)域。經(jīng)后方入路關(guān)節(jié)鏡檢查可見關(guān)節(jié)囊腫脹充血,后上盂唇呈“草莓斑”樣改變(見圖2b)。用探針小心地探查和針刺后上盂唇,可見少量牙膏狀鈣化物溢出,用等離子刀擴(kuò)大鈣化灶的出口處充分暴露鈣化灶,可見大量牙膏狀鈣化物溢出(見圖2c)。然后,將探鉤和電動刨刀伸入鈣化灶中清除鈣化沉積物,清除過程中出血較多,予等離子刀間歇性止血。最后,探鉤清除周圍殘余鈣化沉積物,等離子刀充分止血。再次探查肱盂關(guān)節(jié)明確鈣化沉積物被完全清除。
a 關(guān)節(jié)囊廣泛炎癥充血 b 后上盂唇呈草莓斑外觀 c 打開后上盂唇鈣化灶有牙膏狀鈣化沉積物溢出
1.3 術(shù)后評估 術(shù)后患者疼痛立即緩解,復(fù)查X線片顯示后上盂唇鈣化灶被完全清除(見圖3)。術(shù)后6個月隨訪疼痛視覺模擬評分0分,Constant評分100分。
圖3 術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片提示鈣化灶被完全清理
本文報道了1例孤立的后上盂唇鈣化性肌腱炎,通過關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)完全清除鈣化灶,治療后患者劇烈疼痛立即緩解,隨訪肩關(guān)節(jié)功能活動功能顯著改善。
肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎最常發(fā)生于肩袖肌腱,肱二頭肌長頭腱和盂唇的鈣化性肌腱炎屬于罕見病例。Cho等[2]報道1例肩關(guān)節(jié)上盂唇大量鈣化灶病例,通過關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)完全緩解了患者疼痛。Kim等[7]報道了1例41歲的患者,肱二頭肌長頭腱鈣化性肌腱炎伴前后側(cè)上盂唇撕裂損傷,在關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化沉積物,并使用縫線錨釘修復(fù)上盂唇撕裂。Suh等[3]報道了1例孤立的后上盂唇鈣化性肌腱炎病例,保守治療1周無效后采用關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)緩解了疼痛。Amri等[8]報道了1例經(jīng)保守治療后肱二頭肌長頭腱鈣化性肌腱炎自行吸收的病例。
肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療,包括非甾體抗炎藥物、局部類固醇激素注射、體外沖擊波(extra-corporeal shock wave therapy,ESWT)、物理治療、超聲引導(dǎo)下針刺灌洗或關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化沉積物。對于急性期患者,應(yīng)服用非甾體抗炎藥物或局部類固醇激素注射控制疼痛,并通過物理治療提高肩關(guān)節(jié)活動范圍,防止肩關(guān)節(jié)僵硬,也可采用超聲引導(dǎo)下針刺灌洗、ESWT等保守治療。保守治療無效后再考慮行手術(shù)治療,可以選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)清除鈣化沉積物[9]。臨床上常用兩種或兩種以上保守治療方法聯(lián)合,如ESWT聯(lián)合局部注射類固醇激素,超聲引導(dǎo)的針刺灌洗聯(lián)合局部注射類固醇激素等[10-11]。Ogon等[12]開展了一項前瞻性隊列研究,對420例肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎患者的流行病學(xué)資料進(jìn)行評估,將鈣化沉積物的X線和超聲表現(xiàn)進(jìn)行分類,結(jié)果發(fā)現(xiàn)27%的患者保守治療失敗,負(fù)面的預(yù)后因素是包括雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時發(fā)生鈣化性肌腱炎、鈣化灶定位在肩峰前部、鈣化灶向內(nèi)側(cè)(肩峰下)延伸,以及大量鈣化物沉積。積極的預(yù)后因素是G?rtner Ⅲ型沉積物和超聲檢查陰性的鈣化沉積物。在臨床工作中,應(yīng)該首先評估相關(guān)預(yù)后因素的存在或不存在,然后再考慮優(yōu)先采取手術(shù)治療還是保守治療。
在病癥急性期,減輕疼痛是首要目標(biāo)。非甾體抗炎藥是最常用的藥物,目前沒有最佳藥物方案的集中研究,因為這類藥物與上消化道并發(fā)癥和心血管事件有關(guān),對于有胃腸道或心臟病史的患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎[13-14]。Yokoyama等[15]的一項研究證實西咪替丁可減輕肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎的相關(guān)癥狀,其機(jī)制尚不清楚,但作者認(rèn)為可能是和組胺阻滯劑治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者血清鈣降低的基本原理相關(guān)。然而,由于樣本量較小,需要進(jìn)一步研究。肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎相關(guān)肩部疼痛的保守治療通常包括物理治療方案,包括一系列的運動練習(xí)以避免關(guān)節(jié)僵硬,以及恢復(fù)正常肩胛骨力學(xué)的力量練習(xí)[11]。肩胛運動障礙可導(dǎo)致肩峰下撞擊引起的肩關(guān)節(jié)疼痛,改善這方面的治療方案已被證明可減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。如果患者有肩峰下囊炎或撞擊的癥狀,局部類固醇激素注射也可以用于急性期,但這種治療方法存在爭議,因為它可能加重肌腱損傷、延緩肌腱愈合,甚至可能對鈣化沉積有負(fù)面影響[16-17]。
如果癥狀持續(xù),保守治療失敗,可以考慮手術(shù)治療。有研究者認(rèn)為對保守治療3~6個月以上無效的患者才考慮進(jìn)行手術(shù)治療[18-20]。目前,關(guān)節(jié)鏡檢查是首選技術(shù),因為它損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥概率較低,與開放手術(shù)的治療效果相同[21]。關(guān)于需要清除多少的鈣化沉積物仍有爭議[22],一些研究者強(qiáng)調(diào)徹底清除鈣沉積的重要性,也有報道稱功能結(jié)果與剩余鈣化沉積量呈反比關(guān)系[23];還有許多研究者認(rèn)為完全清除是沒有必要的,因為部分清除鈣化沉積物已經(jīng)可以觸發(fā)細(xì)胞介導(dǎo)的吸收[18,24],此外,部分切除可以更好地保存肌腱。
綜上所述,本文報道1例57歲孤立后上盂唇鈣化性肌腱炎女性患者,患者接受了口服非甾體抗炎藥物和局部類固醇激素注射治療,但疼痛并未緩解,保守治療1個月失敗后接受關(guān)節(jié)鏡下鈣化沉積物清除術(shù),術(shù)后疼痛完全緩解。與傳統(tǒng)的肩袖鈣化性肌腱炎相比,盂唇處鈣化灶的位置在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)深部,由于盂唇鈣化沉積物的位置較深,保守治療可能大多無效。故在這種情況下,應(yīng)首先考慮關(guān)節(jié)鏡治療。