覃瀅，肖運(yùn)平，馮善臣，鄭英杰，羅慧慧

(柳州市人民醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545006)

內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂(medial meniscus posterior root tears，MMPRT)是發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板后根部骨性附著區(qū)域1 cm范圍內(nèi)的撕脫性損傷或放射狀撕裂，發(fā)病率占內(nèi)側(cè)半月板損傷的10.1%～21.4%，主要見(jiàn)于中老年女性及肥胖者，以亞洲人群高發(fā)[1-3]。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛伴下蹲痛，不常伴關(guān)節(jié)交鎖[2]。

半月板根部覆蓋有滑膜血管組織，血供豐富，在損傷早期給予縫合可以保留半月板生理功能[4-5]。因此，準(zhǔn)確診斷MMPRT對(duì)預(yù)防其導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎非常重要。然而，由于MMPRT診斷相對(duì)困難，部分醫(yī)師對(duì)其影像征象認(rèn)識(shí)不足，誤診、漏診常見(jiàn)。本研究基于MMPRT的MRI新征象“長(zhǎng)頸鹿頸征”，回顧分析MMPRT的MRI表現(xiàn)，以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年12月柳州市人民醫(yī)院收治的24例經(jīng)臨床及影像確診為MMPRT患者的MRI資料，男5例，女19例；年齡43～75歲，平均(62.7±8.0)歲。所有患者均無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，無(wú)腫瘤及代謝性骨病。其中3例患者有急性創(chuàng)傷病史。

1.2 儀器及方法 所有患者均使用3.0T MRI儀器，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)專用線圈檢查。掃描序列如下：矢狀面T1快速自旋回波序列(TSE TlWI，TR/TE=500/20 ms)、T2快速自旋回波脂肪抑制序列(T2WI-SPAIR，TR/TE=2 500/60 ms)、三維快速自旋回波質(zhì)子密度脂肪抑制序列(PDW-SPAIR，TR/TE=1 300/30 ms)，冠狀面質(zhì)子密度脂肪抑制序列(PDW-SPAIR，TR/TE=2 000/30 ms)，橫斷面T2快速自旋回波序列(TSE T2WI，TR/TE=2500/100 ms)。掃描層厚為5.0 mm，層間距為1～5 mm，矩陣為512×512，視野為220 mm。

1.3 圖像評(píng)價(jià)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究由2名高年資主治及以上放射科醫(yī)師共同回顧性分析MRI資料。正常內(nèi)側(cè)半月板后根MRI表現(xiàn)為從內(nèi)側(cè)半月板后角延伸至后交叉韌帶正前方脛骨近端骨性止點(diǎn)處的低信號(hào)條狀結(jié)構(gòu)[5]。該信號(hào)一般比較均勻，但由于魔角效應(yīng)或早期退變等影響，有時(shí)在矢狀面上正常的后根部?jī)?nèi)可見(jiàn)梳齒狀高信號(hào)影[6]。MMPRT的MRI依據(jù)為：根部正常形態(tài)結(jié)構(gòu)消失，呈彌漫性或線條狀高信號(hào)影，可以達(dá)到關(guān)節(jié)面。直接征象：(1)冠狀面“裂隙征”是指半月板后根部出現(xiàn)達(dá)關(guān)節(jié)面的條狀高信號(hào)，呈寬窄不一的裂隙樣改變，在承受應(yīng)力過(guò)程中，裂隙可不斷擴(kuò)大、延長(zhǎng)，并累及鄰近的半月板后角區(qū)域[5]。(2)“幽靈征”是指在MRI矢狀面上，半月板后根信號(hào)在后交叉韌帶前方突然消失或彌漫性增高[6]。(3)“放射狀撕裂”是在T2WI(或PDWI)橫斷面上內(nèi)側(cè)半月板后根部出現(xiàn)垂直于半月板的線狀高信號(hào)[7]。(4)“長(zhǎng)頸鹿頸征”指斷裂的內(nèi)側(cè)半月板后根在距半月板后緣3～9 mm的冠狀面MRI圖像上形狀像長(zhǎng)頸鹿脖子的側(cè)面圖(梯型)[8]。

伴隨征象：(1)內(nèi)側(cè)半月板突出是指冠狀位內(nèi)側(cè)半月板外緣超過(guò)脛骨平臺(tái)軟骨邊緣的距離≥3 mm[5-7]。(2)后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫：在冠狀面或矢狀面脂肪抑制T2WI(或PDWI)顯示內(nèi)側(cè)半月板后根部附著的脛骨平臺(tái)骨皮質(zhì)下出現(xiàn)高信號(hào)。(3)脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷MRI分級(jí)參照Recht[9]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分0級(jí)到Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，使用Fisher確切概率法對(duì)MMPRT在MRI橫、冠、矢狀面的顯示率進(jìn)行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MRI直接征象：MMPRT患者顯示矢狀面“幽靈征”21例(87.5%)，冠狀面“裂隙征”21例(87.5%)，橫斷面“放射狀撕裂”11例(45.8%)，“長(zhǎng)頸鹿頸征”19例(79.2%)?！傲严墩鳌?、“幽靈征”及“長(zhǎng)頸鹿頸征”三者發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05?！傲严墩鳌被颉坝撵`征”與“放射狀撕裂”發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，“長(zhǎng)頸鹿頸征”與“放射狀撕裂”發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。

MRI伴隨征象：21例(87.5%)合并內(nèi)側(cè)半月板突出。10例(41.7%)伴內(nèi)側(cè)半月板后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫。脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷共計(jì)22例(91.7%)，其中Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)8例。3例合并機(jī)能不全骨折，7例合并前交叉韌帶撕裂，6例合并后交叉韌帶撕裂。

典型病例一為64歲女性患者，右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛半年余，查體示患者右膝內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛，髕股研磨試驗(yàn)(+)，浮髕試驗(yàn)(-)，麥?zhǔn)险?+)，抽屜試驗(yàn)(-)，Lachman試驗(yàn)(-)，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙處捫及輕微彈響感，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°—0°—115°。該患者行右膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴內(nèi)側(cè)半月板突出，影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 冠狀面MRI質(zhì)子密度脂肪抑制序列示患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板突出，突出的半月板于冠狀面呈長(zhǎng)頸鹿脖子側(cè)面觀(長(zhǎng)頸鹿頸征，箭頭所示)，內(nèi)側(cè)半月板后根部可見(jiàn)撕裂，撕裂處呈裂隙狀高信號(hào)(裂隙征，☆所示)

圖2 矢狀面MRI示內(nèi)側(cè)半月板后根部信號(hào)彌漫性增高(幽靈征，○所示)

圖3 橫斷面MRI顯示撕裂的內(nèi)側(cè)半月板后根呈垂直于半月板的線狀高信號(hào)(放射狀撕裂，箭頭所示)

典型病例二為52歲女性患者，左膝疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月，查體顯示內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙輕度壓痛，浮髕試驗(yàn)(-)，磨髕試驗(yàn)(+-)，麥?zhǔn)险?-)?；颊咝邢リP(guān)節(jié)MRI檢查見(jiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根信號(hào)不均勻增高，考慮為內(nèi)側(cè)半月板后根部不全撕裂，同時(shí)，該患者后根部附著處骨皮質(zhì)下見(jiàn)小囊變伴骨髓水腫，影像學(xué)資料見(jiàn)圖4。該患者保守治療2個(gè)月，復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI提示內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷加重且合并同側(cè)半月板突出，原后根部附著處骨皮質(zhì)下水腫較前減輕，影像學(xué)資料見(jiàn)圖5。

圖4 矢狀面及冠狀面MRI示內(nèi)側(cè)半月板后根不全撕裂，表現(xiàn)為后交叉韌帶前方組織信號(hào)不均勻增高，鄰近后根部附著處骨皮質(zhì)下見(jiàn)小囊變伴骨髓水腫(箭頭所示)，內(nèi)側(cè)半月板外緣略超過(guò)脛骨平臺(tái)軟骨邊緣

圖5 保守治療2個(gè)月后復(fù)查MRI可見(jiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根部信號(hào)進(jìn)一步增高，撕裂加重(幽靈征)，且內(nèi)側(cè)半月板外突較前明顯，原后根部附著處骨皮質(zhì)下水腫較前減輕(箭頭)

3 討 論

3.1 內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷機(jī)制 半月板根部是半月板附著于脛骨髁間棘前后區(qū)的纖維結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)度≤1 cm，起到維持半月板穩(wěn)定及功能的作用[1-2]。它可以將半月板固定在脛骨平臺(tái)上，防止半月板在膝關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力的作用下突出[5-6]。MMPRT會(huì)使半月板失去軸向載荷轉(zhuǎn)化為環(huán)向應(yīng)力的功能，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)接觸面積明顯減小，接觸應(yīng)力峰值增加，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損，軟骨下骨的損傷以及骨結(jié)構(gòu)的變形，最終導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)炎、機(jī)能不全骨折發(fā)生[2，7]。生物研究表明MMPRT等同于半月板切除，MMPRT發(fā)生后，內(nèi)側(cè)間室的峰值接觸壓力增加了25%，而當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)之后，峰值接觸壓力則恢復(fù)到正常水平[10]。由此可見(jiàn)，早診斷和及時(shí)修復(fù)對(duì)MMPRT的預(yù)后十分有意義。

3.2 臨床特征 臨床上，半月板后根部撕裂可分為創(chuàng)傷性和退變性兩大類。創(chuàng)傷性撕裂一般見(jiàn)于外傷，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)量高的年輕患者，多為外側(cè)半月板后根部撕裂；退變性撕裂多由慢性、低能量的磨損機(jī)制引起，比如老年人經(jīng)常下蹲，多為MMPRT，且MMPRT較外側(cè)撕裂高發(fā)[11]。膝內(nèi)翻、年齡增加、高體重指數(shù)、女性性別是根部損傷的危險(xiǎn)因素，與損傷發(fā)生及發(fā)展有著密切的聯(lián)系[7]。Furumatsu等研究[8]中有94.7%的MMPRT為女性，本研究女性達(dá)79.1%?？梢?jiàn)女性是MMPRT高發(fā)人群。筆者的前期研究[12]發(fā)現(xiàn)74.1%膝關(guān)節(jié)機(jī)能不全骨折患者伴半月板根部撕裂，本研究中12.5%MMPRT合并膝關(guān)節(jié)機(jī)能不全骨折，由此可見(jiàn)MMPRT與膝關(guān)節(jié)機(jī)能不全骨折存在一定的因果關(guān)系。筆者認(rèn)為MMPRT的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)機(jī)能不全骨折的出現(xiàn)。

3.3 MRI直接征象 MRI是診斷MMPRT和膝關(guān)節(jié)病變理想的影像學(xué)檢查方法。以往認(rèn)為MRI診斷半月板后根部撕裂的直接征象主要包括以下3種：軸位的放射狀撕裂，冠狀位的“裂隙征”以及矢狀位的“幽靈征”[7]。李達(dá)等[13]研究發(fā)現(xiàn)與其他類型半月板撕裂相比，橫軸面放射狀撕裂、冠狀面“裂隙征”及矢狀面“幽靈征”在MMPRT患者中高發(fā)，其診斷MMPRT的敏感度、特異度分別為91.43%、100%；94.29%、100%；85.71%、94.29%。Furumatsu等[8]研究發(fā)現(xiàn)斷裂的內(nèi)側(cè)半月板后根在距半月板后緣3～9 mm的冠狀面MRI圖像上，形態(tài)類似長(zhǎng)頸鹿脖子的側(cè)面觀(梯型)，他們把半月板這一體征稱為“長(zhǎng)頸鹿頸征”。該研究發(fā)現(xiàn)81.7%的MMPRT患者及3.3%其他類型半月板損傷患者顯示“長(zhǎng)頸鹿頸征”，與此同時(shí)，冠狀面的“裂隙征”、矢狀面“幽靈征”、橫軸面放射狀撕裂等征象在MMPRT患者的顯示率分別為81.7%、80%、69.6%。這與本研究結(jié)果相符，說(shuō)明“長(zhǎng)頸鹿頸征”對(duì)MMPRT有一定的診斷效能，其診斷效能等同于冠狀面“裂隙征”、矢狀面“幽靈征”，高于橫斷面“放射狀撕裂”。王樹(shù)等[4]研究結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后根部撕裂患者M(jìn)RI橫斷面“放射狀撕裂”的出現(xiàn)率(25%)低于冠狀面“裂隙征”(93.75%)和矢狀面“幽靈征”(87.50%)。由于橫斷位易受切層位置及關(guān)節(jié)腔積液引起的容積效應(yīng)影響，所以相對(duì)于冠狀面、矢狀面、橫斷面的“放射狀撕裂”顯示率較低。由此可見(jiàn)，無(wú)論是內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂還是外側(cè)半月板根部撕裂，冠狀面及矢狀面對(duì)根部撕裂的顯示率遠(yuǎn)優(yōu)于橫斷面。

3.4 MRI伴隨征象 MMPRT的主要伴隨征象是半月板突出。正常情況下，半月板邊緣與脛骨平臺(tái)邊緣齊平。但當(dāng)半月板根部撕裂后，環(huán)形張力喪失，受到股骨和脛骨擠壓的半月板向外突出。本研究中87.5%的患者伴內(nèi)側(cè)半月板突出。Furumatsu等[8]研究中90%的MMPRT患者伴半月板突出，其他類型半月板撕裂者半月板突出發(fā)生率為80%。錢約男等[14]的研究中有79.1%的MMPRT患者伴半月板突出，21.1%外側(cè)半月板根部撕裂患者伴半月板突出。王樹(shù)等[4]研究中31.3%外側(cè)半月板根部撕裂患者伴半月板突出。由此可見(jiàn)，內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂伴內(nèi)側(cè)半月板突出，比外側(cè)半月板根部撕裂伴半月板突出的發(fā)生率高，但半月板突出在診斷MMPRT中的敏感度不高。

本研究中10例(41.7%)患者伴內(nèi)側(cè)半月板后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫。李達(dá)等[13]研究中76.6%的MMPRT患者伴后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫。Umans等[15]研究認(rèn)為后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫是后根部持續(xù)承受異常應(yīng)力所致，它預(yù)示著不久將發(fā)生后根部的撕裂。Nakamura等[16]研究也持有類似觀點(diǎn)，該研究認(rèn)為隨著MMPRT的出現(xiàn)，張應(yīng)力的減輕，后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫跡象會(huì)減少或消失。本研究1例患者在首診MRI中出現(xiàn)后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫，2個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，原后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫區(qū)水腫范圍變小，但根部撕裂加劇，該病也證實(shí)上述研究觀點(diǎn)。

本研究中22例患者合并脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷，其中87.5%的MMPRT患者伴2度及以上膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。關(guān)節(jié)軟骨面的損傷主要原因是后根部撕裂破壞半月板的穩(wěn)定性，導(dǎo)致半月板突出，造成股骨外髁與脛骨平臺(tái)接觸應(yīng)力增大[4]。有研究表明，內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的患者發(fā)生2度以上膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)較一般人高6倍[7]。

3.5 本研究的不足 本研究對(duì)象中2例患者采用關(guān)節(jié)鏡治療，其半月板根部損傷的MRI征象與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果完全符合，但余下患者僅采用保守治療，他們的診斷完全依靠經(jīng)典影像診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床查體評(píng)價(jià)。有研究[14]應(yīng)用1.5T MRI，采用3 mm層厚掃描探討MRI對(duì)半月板根部撕裂的診斷價(jià)值，通過(guò)與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，A、B醫(yī)師診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為91.67%、87.5%；86.6%、87.5%；83.9%、87.4%，一致性Kappa值為0.81，說(shuō)明MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板后根部撕裂具有較高的診斷敏感性。本研究在采用3.0T MRI的基礎(chǔ)上又應(yīng)用3D薄層快速自旋回波質(zhì)子密度脂肪抑制序列掃描，研究提高了設(shè)備級(jí)別及掃描精度，診斷敏感性也可能不低，但多數(shù)患者無(wú)法取得關(guān)節(jié)鏡對(duì)照，存在一定的不足之處。

總之，MRI是當(dāng)前無(wú)創(chuàng)顯示半月板根部的最佳影像學(xué)方法，MMPRT具有特征性的MRI表現(xiàn)，充分認(rèn)識(shí)半月板根部正常及異常影像，對(duì)準(zhǔn)確診斷、治療及預(yù)后評(píng)估意義重大。正常半月板后根部在MRI上呈三角形、長(zhǎng)方形或新月形的低信號(hào)影。當(dāng)MMPRT時(shí)，表現(xiàn)為正常低信號(hào)消失，呈高信號(hào)改變。通過(guò)冠狀面“裂隙征”、“長(zhǎng)頸鹿頸征”、矢狀面“幽靈征”、橫斷面放射狀撕裂、半月板突出、后根部附著處骨皮質(zhì)下骨髓水腫等直接或間接征象有助于筆者對(duì)半月板根部撕裂做出診斷。