王志文，尹宗生

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230032)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)指人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復雜的代謝紊亂癥候群，近期的研究顯示其是導致糖尿病、心腦血管疾病的危險因素[1-3]。對于MS，全世界有各種不同的診斷標準，目前尚未達到完全統(tǒng)一，但均包括糖代謝異常、體重增加、血壓升高和脂質代謝異常[4]。MS的診斷是通過存在其中3個或3個以上的組成成分來定義的。目前MS的發(fā)病率正以急劇的速度增長，最新的研究顯示，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會(international diabetes federation，IDF)的定義，我國MS的總體患病率為32.97%；而根據(jù)國家膽固醇教育計劃—成人治療小組 Ⅲ(national cholesterol education program adult treatment panel Ⅲ，NCEP-ATP Ⅲ)的標準，我國MS 的總體患病率為 29.75%[5-6]。同時相關研究提示MS與膝關節(jié)炎的發(fā)生率呈正相關[7-8]，這被認為與它是一種以炎性細胞因子活性增加為特征的血栓前和促炎性狀態(tài)有關，在既往對全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)患者共病趨勢進行的手術研究中，符合MS標準的患者明顯增加。

目前病理生理學研究已證實MS可以通過提高循環(huán)血液的促凝性，使患者發(fā)生血栓栓塞事件的風險升高[9-10]，這可能與MS患者體內纖維蛋白原、因子Ⅷ和纖溶酶原激活劑抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI 1)的水平顯著增加有關[11]，但目前尚不清楚MS患者在骨科大手術后是否會增加血栓栓塞事件的風險。本研究將回顧分析安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科2020年1月至2021年12月TKA患者的臨床資料，通過比較MS患者及非MS患者術后深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)發(fā)生率來確定MS和MS組成成分與TKA患者術后DVT之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)術前診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎；(2)初次行TKA治療；(3)術前肝腎功能無明顯異常患者；(4)術前止凝血指標無明顯異常；(5)術前雙下肢血管彩超無明顯異常。排除標準：(1)同時或分期行雙側TKA治療；(2)同時行TKA及全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)治療；(3)術前雙下肢血管彩超檢查示下肢血管血栓；(4)既往下肢血管疾病史；(5)術中發(fā)生意外時間延長手術時間者；(6)行人工關節(jié)翻修、感染者。

1.2 MS診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議的診斷標準診斷如下[12]：(1)超重和(或)肥胖，身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)≥25(kg/m2)。(2)在口服糖耐量試驗中，高血糖空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥6.1 mmol/L(110 mg/dL)和(或)餐后2 h血糖(plasma glucose，PG)≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)，和(或)已確診糖尿病并治療者。(3)高血壓收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，和(或)已確診高血壓并治療者。(4)血脂紊亂空腹血甘油三酯≥1.7 mmol/L(150 mg/dL)，和(或)男性空腹血高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<0.9 mmol/L(35 mg/dL)，女性<1.0 mmol/L(39 mg/dL)。具備以上4項組成成分中的3項或全部者可確診為代謝綜合征。

本研究共618例患者，其中男性患者166例，年齡50～81歲，平均年齡(66.94±6.90)歲，平均BMI(25.40±3.10) kg/m2；女性患者452例，年齡52～81歲，平均年齡(65.90±7.57)歲，平均BMI(26.87±3.77) kg/m2。

1.3 治療過程 所有患者TKA手術均由兩組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師主刀，術中采用膝前正中皮膚入路，遵循“等量截骨、軟組織平衡”的原則，糾正內翻、屈曲畸形，恢復下肢正常力線。

兩組術后康復方案完全相同，術后常規(guī)預防感染并予以低分子肝素預防下肢DVT形成；術后24 h拔除引流管并復查雙下肢血管超聲及D-二聚體，無異常后立即使用助行器完全負重，并行患肢功能鍛煉。

1.4 評價指標 根據(jù)中華醫(yī)學會血管外科學分會深靜脈血栓的診斷和治療指南[13]筆者選取的指標如下：(1)術后雙下肢血管超聲結果；(2)癥狀性DVT發(fā)生率(癥狀DVT，其特征為存在腿部疼痛和腫脹、皮膚變色和Homans征或Neuhof征陽性)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的處理分析，采用χ2檢驗評價單個MS組成分分：糖尿病、血脂異常、高血壓和BMI與術后總DVT及癥狀性DVT發(fā)病率之間的相關性。通過t檢驗分析年齡與DVT的關系。在使用logistic回歸分析校正年齡、性別后，研究MS及其組成成分與總DVT和癥狀性DVT的相關性。采用Mantel-Haenszel檢驗評價MS組成成分數(shù)量與術后總DVT及癥狀性DVT發(fā)生率之間的相關性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

618例行TKA患者納入本研究，具體MS及其組成成分的分布見表1，其中術后出現(xiàn)DVT患者260例，占比42.10%，癥狀性DVT患者49例，占比7.93%。

表1 TKA患者中MS及其組成成分的比率

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)(見表2)，MS、血脂異常與總DVT及癥狀性DVT均相關(P<0.001)。年齡與總DVT(P=0.013)有關，與癥狀性DVT(P=0.434)無關，BMI≥25 kg/m2與總DVT(P=0.711)無關，與癥狀性DVT(P<0.001)有關。使用logistic回歸分析校正年齡、性別后(見表3)，血脂異常與總DVT[95%CI(1.492～3.310)，P<0.001]及癥狀性DVT[95%CI(2.192～15.232)，P<0.001]均相關。BMI≥25 kg/m2與總DVT[95%CI(0.371～0.801)，P=0.027]有關，與癥狀性DVT[95%CI(0.623～4.777)，P=0.074]無關，MS與總DVT[95%CI(2.221～7.384)，P=0.042]有關，與癥狀性DVT[95%CI(1.036～12.575)，P=0.077]無關。根據(jù)趨勢性卡方檢驗結果(見表4)，TKA術后總DVT發(fā)病率及癥狀性DVT發(fā)病率隨患者MS組成成分數(shù)量的增加而增加。

表2 TKA患者單因素變量分析

表3 logistic回歸分析相關性

表4 MS數(shù)量與總DVT及癥狀性DVT發(fā)生率的相關性[例(%)]

3 討 論

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是TKA的常見并發(fā)癥之一，會增加圍手術期的發(fā)病率和死亡率[14-15]。多種治療手段被用于降低TKA術后血栓發(fā)生率，如抗凝藥物：華法林、低分子肝素等[16-17]，運動療法[18]，這些療法極大降低了術后VTE發(fā)生的風險。既往研究表明，圍手術期高血糖>11.1 mg/dL和高體重(BMI≥30 kg/m2)獨立增加膝關節(jié)置換術后DVT的風險[19-20]。本研究中筆者回顧了618例接受TKA的受試者。本研究MS總發(fā)病率為21.70%。發(fā)現(xiàn)MS是TKA術后總DVT的獨立風險因素，MS組成成分中血脂異常是TKA后總DVT和癥狀性DVT的獨立風險因素，BMI≥25 kg/m2是TKA術后總DVT的獨立風險因素，TKA術后總DVT發(fā)病率及癥狀性DVT發(fā)病率隨患者MS組成成分數(shù)量的增加而增加。

本研究結果顯示血脂異常是全膝關節(jié)置換術后總DVT發(fā)病率及癥狀性DVT發(fā)病率的獨立危險因素。這與3項評價MS和靜脈血栓栓塞風險的病例對照研究一致[21-23]。該3項研究均表明，升高的甘油三酯顯著增加DVT的風險。從生物學效應的角度來看，低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)可以促進凝血酶形成、因子X、因子Ⅶ和組織因子和血小板活化表達[24]。上述成分皆在血液凝固及血栓形成過程中發(fā)揮重要作用，這可能提示LDL-C的促血栓作用。因此，女性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者較高的血清LDL-C水平可能部分改變止血平衡，通過潛在的促炎癥作用激活凝血過程，從而促進TKA后DVT的發(fā)生。在當前文獻中也有越來越多的證據(jù)表明血脂異常會增加一般人群的靜脈血栓栓塞風險。

本研究顯示BMI≥25 kg/m2是膝關節(jié)置換術總DVT發(fā)病率的風險因素，本研究結果與Mantilla等研究的結果一致[25-26]。Mantilla等發(fā)現(xiàn)，在接受原發(fā)性選擇性下肢關節(jié)置換術的患者中，肥胖是臨床相關血栓栓塞事件的獨立危險因素[25-26]。本研究也顯示BMI≥25 kg/m2不是膝關節(jié)置換術后癥狀性DVT發(fā)病率的風險因素。在當前文獻中，筆者尚不清楚與BMI≥25 kg/m2與髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后癥狀性DVT發(fā)生率之間的相關性，這需要一項更大隊列的前瞻性研究來探究。

本研究顯示MS是膝關節(jié)置換術后總DVT發(fā)病率的風險因素，但與膝關節(jié)置換術后癥狀性DVT發(fā)病率無關，Song等[20]的研究發(fā)現(xiàn)在TKA組中，MS與術后總DVT及有癥狀DVT相關。有研究顯示MS患者的慢性炎癥狀態(tài)可增加血漿纖維蛋白原、可溶性組織因子和因子Ⅶ的水平，從而促進凝血級聯(lián)反應的激活。同時增加纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)的水平和降低組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)的活性導致低纖溶狀態(tài)，PAI-1和纖維蛋白原對促炎性細胞因子(如C反應蛋白和白介素-6)的高反應性也表明MS病理生理學中促炎性和血栓前狀態(tài)之間的相互關系，這可能增加MS患者發(fā)生DVT的風險[27-28]。

當然，本研究存在局限性：(1)未能在圍手術期對患者的血清脂質生物標志物的水平進行動態(tài)監(jiān)測；(2)考慮到患者的經(jīng)濟承受能力及為減少術后多次搬動帶來的不便，未選擇靜脈造影檢查，也未在術后進行多次雙下肢血管超聲檢查；(3)MS的定義不斷演變，并已發(fā)展到新的和不同的診斷標準。本研究將其對MS的定義限制在中華醫(yī)學會糖尿病分會診斷標準目前的定義范圍內，這在未來幾年可能存在差異，因此，在將本研究結果與之前使用國際其他標準定義的研究結果進行比較時應謹慎。本研究的回顧性性質限制了收集的每例患者的信息。筆者無法解釋MS的每個組成成分在整個圍手術期的控制程度，這可能會改變并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究的一個顯著優(yōu)勢是在術前和DVT事件前采集血液樣本，消除了潛在的反向因果關系。一項更大隊列的前瞻性研究將允許控制這些因素，并進一步對高危MS患者進行分層。未來更大規(guī)模的研究將進一步分析MS內的各種組成成分(即血脂異常、糖尿病等)，并描述每個組成成分如何促成并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，MS增加了TKA術后總體DVT的風險。MS組成成分中血脂異常是TKA后總DVT和癥狀性DVT發(fā)病率的獨立風險因素；BBMI≥25 kg/m2是TKA術后總DVT發(fā)病率獨立風險因素；TKA術后總DVT發(fā)病率及癥狀性DVT發(fā)病率隨患者MS組分數(shù)量的增加而增加。未來需要更多的研究來進一步確定MS及其組成成分對接受TKA患者術后DVT發(fā)病情況的影響，對于這些患者應考慮最小化MS不良反應的策略。