馬子健，馬明領(lǐng)，王永祥，馮新民，董輝，蔡俊*

(1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001；3.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044)

腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)引起腰腿痛的相關(guān)疾病。脫出游離型椎間盤(pán)突出因椎間盤(pán)游離于椎管內(nèi)需要較大范圍的神經(jīng)探查。相比于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)一方面保證椎間盤(pán)的切除徹底；另一方面減少手術(shù)創(chuàng)傷。對(duì)于單純的腰椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到預(yù)期效果，但若是合并腰椎不穩(wěn)，腰椎椎間融合術(shù)是更好的選擇，而微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)是傳統(tǒng)的微創(chuàng)方法，單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy，UBE)作為新興的微創(chuàng)方式被譽(yù)為“水介質(zhì)的顯微鏡技術(shù)”。本文旨在回顧性分析2019年7月至2021年9月蘇北人民醫(yī)院通過(guò)UBE和MIS-TLIF治療的46例脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥患者資料，探討兩種術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為脫出游離型腰椎間盤(pán)突出癥伴有腰椎不穩(wěn)。通過(guò)動(dòng)力位X線片判斷腰椎不穩(wěn)：表現(xiàn)為病變節(jié)段的矢狀位上位移超過(guò)4 mm，或椎間成角>10°，或L1～2、L2～3、L3～4旋轉(zhuǎn)超過(guò)15°、L4～5超過(guò)20°、L5S1超過(guò)25°[1]；(2)單一節(jié)段病變，患者有下肢根性癥狀，且持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月；(3)影像學(xué)檢查與臨床癥狀相符；(4)規(guī)范保守治療，癥狀無(wú)緩解甚至加重；(5)手術(shù)方案為UBE或MIS-TLIF；(6)隨訪時(shí)間3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變大于2個(gè)節(jié)段、腰椎管狹窄等其他病變；(2)保守治療；(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；(4)臨床資料不全。

1.2 一般資料 選擇蘇北人民醫(yī)院骨科2019年7月至2021年9月收治的腰椎間盤(pán)突出癥伴有腰椎不穩(wěn)患者46例作為研究對(duì)象，其中男21例，女25例；年齡37～75歲，平均(67.1±8.9)歲。明確診斷后，通過(guò)隨機(jī)數(shù)生成軟件給患者編號(hào)，單數(shù)納入U(xiǎn)BE組，雙數(shù)納入MIS-TLIF組。UBE組在UBE下行腰椎椎間融合術(shù)，MIS-TLIF組在微創(chuàng)通道下行腰椎椎間融合術(shù)。責(zé)任椎間隙分布：L3～45例；L4～532例；L5S19例。兩組患者在性別、年齡及身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者基線特征比較

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前客觀地向患者充分交代兩種手術(shù)方式的利弊及相關(guān)注意事項(xiàng)，通過(guò)科室術(shù)前討論并表明了兩種手術(shù)方案的可行性。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3.1 UBE組 采用全身麻醉，患者取俯臥位。透視定位責(zé)任椎間隙，旁開(kāi)中線約2 cm，距離椎間隙上、下各約1.5 cm作切口。左手為觀察通道，右手為工作通道。逐級(jí)擴(kuò)張鈍性分離至椎板表面，等離子射頻刀消融軟組織并建立初級(jí)空間。使用槍鉗和動(dòng)力磨鉆去除上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣和關(guān)節(jié)突，游離并切除黃韌帶。再向外側(cè)行神經(jīng)根管減壓。神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊，去除游離的椎間盤(pán)，在內(nèi)鏡直視下使用鉸刀和刮匙去除軟骨終板，將自體骨粒打壓植入椎間隙，置入椎間融合器(Cage)。最后利用手術(shù)切口置入椎弓根螺釘行固定(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 術(shù)中放入融合器 圖2 經(jīng)皮椎弓根螺釘置入

1.3.2 MIS-TLIF組 全身麻醉成功后，患者取俯臥位，C型臂定位病變節(jié)段的雙側(cè)椎弓根體表投影位置并標(biāo)記，旁開(kāi)1 cm，先使用穿刺針對(duì)病變節(jié)段雙側(cè)椎弓根進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)絲。再沿癥狀側(cè)兩穿刺點(diǎn)間連線切開(kāi)皮膚，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，沿多裂肌、最長(zhǎng)肌肌間隙置人逐級(jí)擴(kuò)張器，放置Quadrant可擴(kuò)張通道，暴露關(guān)節(jié)突及部分椎板，使用骨刀鑿出下關(guān)節(jié)突以及部分椎板，去除部分上關(guān)節(jié)突和黃韌帶組織后暴露行走跟。牽拉硬膜及神經(jīng)根暴露椎間盤(pán)，摘除突出游離髓核后切除椎間盤(pán)組織，處理終板軟骨面，椎間隙內(nèi)置入自體碎骨塊和Cage，沿導(dǎo)絲置入椎弓根螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢預(yù)防感染2 d，根據(jù)引流量拔除引流管，拔除引流管后行腰背肌功能鍛煉，帶胸腰支具下地適當(dāng)活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index，ODI)、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(優(yōu)、良為臨床滿意)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度(工作通道及觀察通道切口總和)、住院天數(shù)、并發(fā)癥。采用改良Brantigan評(píng)分[2]判斷融合情況：(1)完全融合，塑形良好為4分；(2)融合良好但仍有少量透亮線為3分；(3)上下部分(50%)連接，但仍有大量透亮線為2分；(4)上下部分未連接.但骨量較術(shù)后即刻植骨量增多為1分；(5)上下部分未連接，高度丟失、植骨吸收為0分。評(píng)分≥3分者視為融合。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 UBE組手術(shù)切口長(zhǎng)度較小，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后引流量更少，住院時(shí)間更短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月隨訪中，UBE組VAS評(píng)分低于MIS-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月隨訪時(shí)，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組ODI評(píng)分比較 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，UBE組患者的ODI評(píng)分較低(見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者ODI評(píng)分比較

2.4 兩組優(yōu)良率比較 采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后優(yōu)良率。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)UBE組和MIS組優(yōu)良率分別為90.9%和87.5%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者M(jìn)acNab評(píng)分比較

2.5 兩組融合率比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，根據(jù)Brantigan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，UBE組19例達(dá)到融合標(biāo)準(zhǔn)，融合率為86.3%；MIS-TLIF組20例達(dá)到融合標(biāo)準(zhǔn)，融合率為83.3%。兩組的融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表6)。

2.6 并發(fā)癥 UBE組發(fā)生1例硬膜撕裂，未予縫合，囑患者平臥3 d，患者除輕微頭痛無(wú)其他特殊不適；MIS-TLIF組在隨訪6個(gè)月后出現(xiàn)1例融合器移位的情況，患者有腰痛癥狀。兩組均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷。

2.7 典型病例 37歲女性患者，因“腰痛伴右下肢疼痛1年余，加重5 d”入院。查體：腰部壓痛及叩擊痛陽(yáng)性，腰部活動(dòng)受限，右下肢疼痛，右下肢小腿外側(cè)感覺(jué)減退，肌力4級(jí)，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝踝反射存在，病理征陰性?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查行UBE術(shù)式，術(shù)后予以放置引流、抗感染、常規(guī)護(hù)理、功能鍛煉等，術(shù)后7 d無(wú)并發(fā)癥出院，術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪療效顯著。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

3 討 論

3.1 UBE術(shù)式療效分析 隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，2017年在國(guó)外首次提出單邊雙通道的概念并將其應(yīng)用于腰椎椎體間融合術(shù)中[3]。2020年田大勝[4]首次開(kāi)展了UBE術(shù)式，并開(kāi)啟了關(guān)于UBE的初步探索。傳統(tǒng)的開(kāi)放式后路椎體間融合往往需要切除過(guò)多椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并且術(shù)中剝離牽拉肌肉，術(shù)后發(fā)生腰痛及神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥逐漸引起大家重視，Park等[5]研究的141例患者分析結(jié)果表明，使用UBE術(shù)式的患者術(shù)后沒(méi)有輸血治療，而且術(shù)后即刻疼痛減輕明顯，可見(jiàn)其術(shù)中出血及對(duì)組織破壞較少，而且達(dá)到了較高的融合率，因此UBE術(shù)式在使疼痛有效緩解的同時(shí)，也可以達(dá)到滿意的手術(shù)效果。而Heo等[6]通過(guò)比較顯微鏡、經(jīng)皮單通道、經(jīng)皮雙通道的三種微創(chuàng)方法行椎板切開(kāi)減壓術(shù)，并以影像學(xué)資料觀察術(shù)后硬膜囊擴(kuò)張程度，測(cè)量了小關(guān)節(jié)切割面的角度得出，經(jīng)皮雙通道術(shù)式兼有充分減壓、避免小關(guān)節(jié)破壞及維持脊柱穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。

3.2 UBE與MIS-TLIF的優(yōu)缺點(diǎn)比較 此前已有回顧性分析研究比較了UBE術(shù)式和MIS-TLIF治療腰椎滑脫的臨床療效[7]，前者更能夠解決術(shù)后短期腰背痛的問(wèn)題，與本研究的結(jié)果類似。結(jié)合本研究可以總結(jié)出UBE行椎間融合具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)基于雙通道的UBE術(shù)式具有觀察通道和工作通道，其操作靈活和視野好，并以水介質(zhì)維持術(shù)野清晰，甚至可以維持操作空間壓力達(dá)到止血目的，也有研究者認(rèn)為局部生理鹽水沖洗能夠減輕局部的炎癥反應(yīng)[8]；(2)MIS-TLIF有其特有的機(jī)械設(shè)備，通過(guò)天然的肌間隙入路，放置逐級(jí)擴(kuò)張通道，在減少對(duì)后路結(jié)構(gòu)破壞的同時(shí)，直接通過(guò)椎間孔進(jìn)行減壓[9]，但是對(duì)于對(duì)側(cè)椎間孔狹窄的患者，通道下不能直接減壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根，研究者指出只能通過(guò)放置合適的融合器行對(duì)側(cè)間接減壓，而且對(duì)側(cè)椎間孔過(guò)小是MIS-TLIF術(shù)后對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[10]。除此之外，在水環(huán)境下UBE雙通道可以更好地顯示側(cè)隱窩和椎間孔區(qū)域，而無(wú)需像MIS-TLIF那樣增加組織解剖[7]；(3)關(guān)于終板準(zhǔn)備，UBE可以鏡下直視椎間隙處理軟骨終板，能夠準(zhǔn)確地放置融合器，而MIS-TLIF在固定的工作通道里空間有限，無(wú)法觀察到終板骨面出血情況，控制出血困難[11]；(4)在UBE手術(shù)中，由于工作入口僅用作脊柱器械的入口，可以使用普通的脊柱器械和內(nèi)鏡設(shè)備，例如傳統(tǒng)的終板鉸刀和刮匙可用UBE入路[12]，一定程度上減少了手術(shù)成本，對(duì)于有一定關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)能夠提高效率，而且大部分UBE采用了傳統(tǒng)的后方入路，熟悉的解剖使得手術(shù)事半功倍。

但是UBE手術(shù)還存在一定的不足，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后頭痛問(wèn)題需要進(jìn)一步改善；術(shù)中單手操作器械，考驗(yàn)了術(shù)者的操作熟練度；另外，當(dāng)前在提高融合等級(jí)方面仍待提高[5]；最后，存在內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，許多研究仍需長(zhǎng)期隨訪[13]。

3.3 UBE相關(guān)并發(fā)癥及適應(yīng)證 脊柱微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥仍較常見(jiàn)，比如感染、硬膜外血腫[14-15]等。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)在UBE組出現(xiàn)了1例硬膜輕微撕裂的情況，但是只有頭痛的癥狀，沒(méi)有造成嚴(yán)重后果。盡管UBE術(shù)式有擴(kuò)大操作空間的優(yōu)勢(shì)，但是解剖的時(shí)候仍需要仔細(xì)地分離硬膜與韌帶，避免出現(xiàn)硬膜撕裂的情況，如果硬膜撕裂較大，建議鏡下縫合并充分引流。結(jié)合其他的研究，高壓水環(huán)境的影響甚至可能會(huì)造成感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的問(wèn)題[16-17]，術(shù)中要及時(shí)調(diào)整水壓。

UBE術(shù)式在腰椎間盤(pán)突出癥中已有廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)椎間孔鏡相比，當(dāng)腰椎間盤(pán)突出較大時(shí)，UBE術(shù)式更具有優(yōu)勢(shì)。但是UBE技術(shù)不適用于椎間孔狹窄嚴(yán)重伴椎間盤(pán)間隙塌陷的患者，其減壓時(shí)易損傷出行神經(jīng)根[16]。當(dāng)伴有腰椎不穩(wěn)的時(shí)候需要融合內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)發(fā)率及腰椎生物力學(xué)等其他指標(biāo)仍需要進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，UBE技術(shù)與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小、操作更靈活、視野更充分、術(shù)后恢復(fù)更快。但是有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線的過(guò)程，還需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，在實(shí)踐中不斷的完善和發(fā)展。由于本研究是回顧性研究，樣本數(shù)量較少，沒(méi)有達(dá)到長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，需要進(jìn)一步搜集臨床證據(jù)以便觀察總結(jié)。