劉艷清，龔清泉，袁玉紅，胡 靜，田小兵，石 琪*

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南充 637000；2.川北醫(yī)學院，南充 637000)

頭位難產(chǎn)是指在分娩過程中因胎頭俯屈、旋轉及下降受阻而導致的困難分娩，若不能及時處理會給母兒帶來危害，如感染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫，增加剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)生不愉快的分娩經(jīng)歷，甚至導致母兒死亡[1]。明確引起頭位難產(chǎn)的相關分娩因素，對早期識別及正確處理頭位難產(chǎn)，促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率及圍生期母兒發(fā)病率具有重要意義。既往關于頭位難產(chǎn)的研究多集中于高危因素的分析，鮮有預測模型的構建。本研究結合前期研究，基于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)，建立足月單活胎初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的預測模型，并構建列線圖，同時以經(jīng)陰道試產(chǎn)符合標準的足月單活胎頭位初產(chǎn)婦數(shù)據(jù)為外部驗證，檢驗模型的預測性能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 建模及內(nèi)驗證數(shù)據(jù)集：以2015年1月1日至2020年12月31日于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道試產(chǎn)的足月單活胎頭位初產(chǎn)婦的臨床病例資料為研究對象構建臨床預測模型，同時以該研究對象進行Bootstrap重復取樣內(nèi)部驗證。外驗證數(shù)據(jù)集：以2021年1月1日至2022年4月30日川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道試產(chǎn)的足月單活胎頭位初產(chǎn)婦的臨床病歷資料為外驗證數(shù)據(jù)集。建模數(shù)據(jù)集及外驗證數(shù)據(jù)集納入、排除及診斷標準一致。本研究經(jīng)川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(2022ER029-1)。納入標準：足月(37+0～41+6周)、單活胎、頭位、經(jīng)陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦。排除標準：產(chǎn)婦精神障礙性疾病及認知功能不全、入院時宮口開大>6cm、產(chǎn)程中使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、社會因素和產(chǎn)程中胎兒宮內(nèi)窘迫中轉剖宮產(chǎn)及一般資料不全者。

1.2 診斷標準[2]頭位難產(chǎn)包括活躍期停滯和第二產(chǎn)程延長。(1)活躍期停滯：破膜且宮口擴張≥6cm后，宮縮正常，宮頸口停止擴張≥4h；破膜且宮口擴張≥6cm后，宮縮欠佳，宮頸口停止擴張≥6h。(2)第二產(chǎn)程延長：無椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛下，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時限>3h，產(chǎn)程無進展(包括胎頭下降、旋轉)。陰道順娩：是指妊娠37+0～41+6周，產(chǎn)程進展正常，胎兒以頭位自然娩出，產(chǎn)后母兒狀態(tài)良好的分娩。按診斷標準分為頭位難產(chǎn)組及陰道順娩組。

1.3 研究方法

1.3.1 病歷資料收集 回顧搜集病歷資料，記錄產(chǎn)婦的一般資料(臨產(chǎn)前情況)，如年齡、身高、產(chǎn)前體重、孕次、分娩時妊娠天數(shù)、胎膜早破、是否引產(chǎn)、是否臍帶繞頸、胎兒腹圍，以及臨產(chǎn)后至活躍期起點情況，如是否潛伏期延長、是否宮頸水腫、活躍期起點的胎先露位置和胎方位。

1.3.2 相關定義及說明 (1)產(chǎn)前體質量指數(shù)(body mass index,BMI)=體重(kg)/身高2(m2)；(2)孕周：通過早孕期頂臀長或中孕期雙頂徑、腹圍及股骨長核對；(3)胎兒腹圍：臨產(chǎn)前1周內(nèi)通過超聲取臍靜脈入肝處與胎兒脊柱垂直的腹部橫切面直接測得；(4)胎膜早破：臨產(chǎn)前胎膜自然破裂；(5)活躍期：從活躍期起點(6cm)至宮口開全稱為活躍期；(6)潛伏期延長：初產(chǎn)婦從規(guī)律宮縮至宮口擴張到6cm所用時限超過20h；(7)活躍期起點的胎先露位置：活躍期起點胎兒顱骨最低點與坐骨棘平面的關系，平坐骨棘時，以“0”表示，在坐骨棘平面上1cm，以“-1”表示，在坐骨棘平面下1cm，以“+1”表示，余依次類推；(8)活躍期起點的胎方位：活躍期起點胎頭枕部與母體骨盆的關系，位于骨盆前方為枕前位(occiput anterior position,OA)；非OA：除枕前位外的其他頭位，包括枕橫位、枕后位、高直前位、高直后位、前不均傾位、面先露；(9)宮頸水腫：產(chǎn)程中宮頸前唇長時間被壓于胎頭與恥骨聯(lián)合之間，血液回流受阻引起的異常宮頸肥大；(10)經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦均排除了明顯頭盆不稱、骨盆異常、軟產(chǎn)道異常、嚴重妊娠合并癥、病理產(chǎn)科情況及合并心功能不全等嚴重內(nèi)科疾病；(11)產(chǎn)程評估：由受過規(guī)范化培訓的助產(chǎn)士與主治醫(yī)師及以上職稱臨床醫(yī)生有效合作評估，潛伏期每4h，活躍期每2h陰道檢查1次，根據(jù)個體癥狀和進展進行調節(jié)時限。

2 結 果

2.1 研究對象 2015年1月1日至2020年12月31日于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院經(jīng)陰道試產(chǎn)的足月單活胎頭位初產(chǎn)婦共2696例，最終有1677例初產(chǎn)婦參與建模，其中頭位難產(chǎn)220例(13.1%)，經(jīng)陰分娩1457例(86.9%)。2021年1月1日至2022年4月30日于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院經(jīng)陰道試產(chǎn)的足月單活胎頭位初產(chǎn)婦共1043例,納入外驗證共586例,其中頭位難產(chǎn)66例(11.3%)，經(jīng)陰分娩520例(88.7%)。

2.2 頭位難產(chǎn)預測模型的建立

2.2.1 單因素分析 頭位難產(chǎn)組和陰道順娩組的年齡、產(chǎn)前BMI、分娩時妊娠天數(shù)、臍帶繞頸、胎膜早破、引產(chǎn)、胎兒腹圍、潛伏期延長、宮頸水腫以及活躍期起點的胎先露位置和胎方位比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響頭位難產(chǎn)相關因素的單因素分析[n(%)]

2.2.2 預測模型的建立 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入logistic回歸多因素分析。結果顯示，頭位難產(chǎn)的預測因素，包括年齡、胎兒腹圍、胎膜早破、潛伏期延長、宮頸水腫及活躍期起點的胎先露位置及胎方位。以因變量為分娩結局(陰道順娩=0，頭位難產(chǎn)=1)，建立預測模型，見表2。

表2 頭位難產(chǎn)影響因素的多因素logistic回歸分析結果

2.3 頭位難產(chǎn)預測模型的評價 根據(jù)模型預測概率繪制的ROC曲線分析顯示：AUC為0.886(95%CI為0.860～0.912)(圖1A)，具備很好的區(qū)分度，提示模型預測能力好，利用約登指數(shù)計算最佳臨界值為0.101，此時靈敏度為0.818，特異度為0.819。Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit檢驗判別模型的擬合優(yōu)度，結果提示：P=0.977，預測結果和實際結果之間具備較好的一致性，提示模型擬合優(yōu)度較好。

2.4 頭位難產(chǎn)預測模型的內(nèi)部驗證 對模型進行Bootstrap重復取樣1000次，C-index為0.886，校正C-index為0.882，繪制的校準曲線(圖1B綠色實線)圍繞理想曲線(圖1B黑色虛線)波動，提示模型預測性能好，具有可重復性。

2.5 頭位難產(chǎn)預測模型的外部驗證 將外部驗證數(shù)據(jù)集中的預測因子(表3)代入頭位難產(chǎn)預測模型，計算預測概率，根據(jù)預測概率繪制ROC曲線，見圖1C，AUC為0.893(0.842～0.943)，運用Z檢驗與建模數(shù)據(jù)集構建的預測模型AUC進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.818)，表明頭位難產(chǎn)預測模型在外驗證數(shù)據(jù)中使用時，其具備較好的預測能力，模型具有可移植性。

表3 外驗證數(shù)據(jù)集臨床特征

圖1 頭位難產(chǎn)預測模型的評價和內(nèi)部驗證

2.6 頭位難產(chǎn)預測模型列線圖的建立 將年齡、胎膜早破、胎兒腹圍、潛伏期延長、宮頸水腫及活躍期起點的胎先露位置和胎方位導入R軟件，使用“rms”軟件包完成預測模型列線圖構建，見圖2。通過上述7個因素單項評分相加得到總分，總分所對應的值即為在活躍期起點預測初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的發(fā)生概率。

圖2 預測模型的列線圖

3 討 論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的數(shù)據(jù)，難產(chǎn)造成了全球約8%的孕產(chǎn)婦死亡，幾乎都發(fā)生在發(fā)展中國家。隨著人們圍生期保健意識的增強，胎位性難產(chǎn)率顯著降低，但頭位難產(chǎn)率仍較高。頭位難產(chǎn)常常受兩種或兩種以上分娩因素的影響，按新產(chǎn)程標準，需經(jīng)過充分試產(chǎn)至活躍期及以后才能診斷,故在活躍期起始階段研究和應用難產(chǎn)預測模型更具有臨床指導價值。

3.1 頭位難產(chǎn)的相關因素分析 研究認為，產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、引產(chǎn)、胎方位異常、巨大兒等是引起頭位難產(chǎn)的高危因素[3-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、胎膜早破、胎兒腹圍、潛伏期延長、宮頸水腫及活躍期起點的胎先露位置和胎方位是頭位難產(chǎn)的高危因素。

產(chǎn)婦的年齡越大，發(fā)生難產(chǎn)風險越高[7]。研究表明，35～39歲年齡組與≤25歲年齡組相比，難產(chǎn)發(fā)生率增加約一倍[3]。原因可能為隨著年齡的增加,子宮肌層易發(fā)生動脈硬化而逐漸老化，導致收縮力降低，發(fā)生宮縮乏力等。

胎膜早破往往被認為是難產(chǎn)的一個警示信號,多發(fā)生于先露未銜接者，因先露與骨盆間有空隙，前后羊水交通，前羊膜囊受力不均而致。胎膜早破后，羊水流失，宮壁緊貼胎體，易發(fā)生宮縮不協(xié)調或胎頭旋轉受阻，增加難產(chǎn)機會。胎膜早破后,通過破口，胎兒與外界相通，增加了宮內(nèi)感染的幾率，感染可使子宮對縮宮素的敏感性降低，阻礙有效宮縮的發(fā)動，使子宮收縮乏力，造成產(chǎn)程進展緩慢甚至停滯，增加難產(chǎn)機率。

胎兒體重尤其是巨大兒與難產(chǎn)有關[5]。孕晚期胎兒體重的增加，主要是脂肪堆積及肝糖原儲存,體現(xiàn)在腹圍增加。孕晚期由于胎頭入盆和較固定的胎方位，胎兒雙頂徑不容易準確測得,而胎兒腹圍在孕晚期則不受這些因素的干擾,超聲可準確測得。研究發(fā)現(xiàn),胎兒腹圍與體重高度相關性[5,8]，故可采用胎兒腹圍值代替胎兒體重預測頭位難產(chǎn)。

一項對10677例產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期越長，最終進行剖宮產(chǎn)的概率越大，隨著潛伏期延長，產(chǎn)程進展失敗、產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎、輸血率增高[9]。研究認為，造成潛伏期延長的原因通常是子宮收縮乏力、胎兒胎方位或胎先露異常以及母親產(chǎn)道異常等[10]。雖然新產(chǎn)程標準不再將潛伏期延長作為剖宮產(chǎn)指征，但潛伏期延長是發(fā)生難產(chǎn)的最早期征兆，同時由于其處于產(chǎn)程早期，時限較長，有時與假臨產(chǎn)難以鑒別而被忽視，錯過早期處理時機，造成難產(chǎn)，導致母嬰不良結局。

產(chǎn)程開始時以枕前位最常見，其次是枕后位和枕橫位，大部分枕后位或枕橫位在產(chǎn)程中隨著產(chǎn)程進展逐漸轉為枕前位分娩，若胎頭旋轉受阻，發(fā)展為持續(xù)性枕后位或枕橫位而引發(fā)頭位難產(chǎn)[11]。胎方位異常影響胎頭下降，使胎頭高浮，造成頭盆不稱，導致分娩困難。研究發(fā)現(xiàn),進入活躍期后胎頭位置仍在坐骨棘平面以上，提示難產(chǎn)可能性大[12]。產(chǎn)程中宮頸水腫尤其是產(chǎn)程早期就出現(xiàn)的宮頸水腫多為因胎方位異?；蝾^盆不稱等因素壓迫宮頸而形成，是頭位難產(chǎn)的常見表現(xiàn)[1]。同時宮頸水腫阻礙宮口擴張及胎頭下降，兩者相互影響，增加難產(chǎn)可能。

3.2 與其他預測模型的比較 目前國內(nèi)外對孕產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗中轉剖宮產(chǎn)的預測模型研究有較多報道。Burke等[13]和Tolcher等[14]對足月單胎初產(chǎn)婦構建剖宮產(chǎn)列線圖預測模型，有很高的預測價值。孫芳璨等[15]對足月初產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗中轉剖宮產(chǎn)做了預測模型研究，指出母親年齡、BMI、孕期增重、妊娠時間、胎膜早破、引產(chǎn)方式、羊水污染、男性胎兒是陰道試產(chǎn)失敗中轉剖宮產(chǎn)的獨立影響因素。陳輝等[16]建立了高齡經(jīng)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗中轉剖宮產(chǎn)的預測模型。頭位難產(chǎn)僅僅為試產(chǎn)失敗眾多原因中的一個，故不能運用已有的試產(chǎn)失敗中轉剖宮產(chǎn)預測模型來預測頭位難產(chǎn)的發(fā)生，需尋找頭位難產(chǎn)發(fā)生的高危因素并建立單獨的預測模型，目前國內(nèi)外對頭位難產(chǎn)的研究主要集中在高危因素研究，鮮少有預測模型。近年來僅Nahaee等[4]于2020年開展了一項在活躍期預測頭位難產(chǎn)的研究，指出產(chǎn)婦身高小于160cm、低收入、引產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、母親焦慮、脫水和分娩過程中缺乏醫(yī)務人員的充分支持是頭位難產(chǎn)的預測因素。

以上研究主要集中于母體因素，缺少胎兒體重、胎方位、胎先露位置等影響產(chǎn)程進展的胎兒因素，且研究對象為國外孕婦群體，是否適用我國孕產(chǎn)婦有待商榷。本研究利用真實世界大數(shù)據(jù)，整合臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)后至活躍期起點母兒雙方的數(shù)據(jù)，通過logistic回歸多因素分析創(chuàng)建了頭位難產(chǎn)的臨床預測模型，且對模型進行內(nèi)外部檢驗。將logistic回歸多因素分析得到的產(chǎn)婦年齡、胎膜早破、胎兒腹圍、潛伏期延長、宮頸水腫及活躍期起點的胎先露位置和胎方位7個高危因素代入R軟件構建頭位難產(chǎn)的預測模型列線圖。模型AUC為0.886，最佳臨界值為0.101，靈敏度為0.818，特異度為0.819。采用Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit檢驗，提示模型的擬合程度好(P>0.05)。利用Bootstrap重復抽樣方法進行內(nèi)部驗證，提示預測模型穩(wěn)定。運用本機構2021年1月至2022年4月的數(shù)據(jù)進行外部驗證，提示模型的預測性能好。

3.3 模型的應用及意義 根據(jù)列線圖模型，將圖上各項高危因素評分相加得到總分，總分所對應的值即為在活躍期起點預測頭位難產(chǎn)的發(fā)生概率。如某初產(chǎn)婦，年齡29歲，胎膜早破，入院后B超測得胎兒腹圍約為342mm，經(jīng)22h充分試產(chǎn)進入活躍期，活躍期起點的胎先露位置為“0”，枕后位，有宮頸水腫?；诹芯€圖得分為25.5+23+22.5+78+0+100+33=282分，對應的頭位難產(chǎn)發(fā)生預測概率約為92%，遠大于最佳臨界值。難產(chǎn)概率極高，應引起重視，盡早干預，如手轉胎方位至枕前位，改變可變的分娩因素，防止頭位難產(chǎn)發(fā)生。通過整合臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)后至活躍期起點的母兒雙方的相關高危因素構建的預測模型，靈敏度、特異度均較高。內(nèi)外驗證也證實模型具有可重復性及移植性。此外，通過運用這個預測模型，可以訓練團隊新成員對分娩情況的判斷，提醒其影響產(chǎn)程進展的關注重點，鞏固其基礎知識并轉化成臨床實踐。因此，該模型不僅具有一定的臨床應用價值，還可用于團隊訓練，促進產(chǎn)程管理同質化。分娩活動和產(chǎn)程進展情況根據(jù)種族和自身條件具有個體化特點，隨著個體化醫(yī)療時代的到來，根據(jù)機構服務人群的真實數(shù)據(jù)，建立能提供個體化的醫(yī)療服務模式，針對性地采取不同的應對措施，可達到更佳的治療效果，故本研究構建預測模型的方法具有與時俱進的更新潛能，可在以后的系列研究中進一步完善并發(fā)揮作用。

3.4 本研究的不足與展望 (1)本研究為回顧性研究。由于病歷資料記錄質量的限制，一些數(shù)據(jù)缺失。(2)產(chǎn)程進展相關參數(shù)均人為評估。由于產(chǎn)程評估相關因素：宮口擴張、胎先露位置和胎方位等，按醫(yī)療常規(guī)，均需通過指檢判斷，不可避免地存在一定主觀偏差，這也是產(chǎn)程研究中難以解決的普遍問題。石琪等通過“產(chǎn)程三維導航系統(tǒng)”在產(chǎn)程研究及規(guī)范產(chǎn)程管理的研究證實,經(jīng)規(guī)范化培訓的助產(chǎn)士對產(chǎn)程進展相關參數(shù)的評估人機符合度高，能提供比較精準的宮口和先露位置等評估產(chǎn)程進展的關鍵參數(shù)[17]。本研究機構內(nèi)助產(chǎn)士團隊人員相對固定，定期接受技能考核與培訓，且若遇產(chǎn)程進展異常時，均匯報主治醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)生共同評估、處理，對產(chǎn)程判斷具有一定的同質性。(3)本研究僅涉及本地區(qū)單中心人群。在人群的選擇上僅針對本中心所有經(jīng)陰道試產(chǎn)的足月單活胎初產(chǎn)婦。本中心為危重癥孕產(chǎn)婦救治中心，多為危急重癥孕婦，無陰道試產(chǎn)禁忌證孕婦群體相對較少，導致納入研究人群少，可能存在一定偏倚。采用本機構人群進行外部驗證。外部驗證分為時段驗證和空間驗證。本研究采用的是本機構內(nèi)與建模數(shù)據(jù)不同時段數(shù)據(jù)進行的時段驗證，通過驗證，模型具有可移植性，可嘗試推廣，但若進一步采用其他機構數(shù)據(jù)進行空間驗證更有利于模型的推廣使用。為解決以上局限及不足，本課題組正積極開展多中心、大數(shù)據(jù)的外部驗證來評估模型的預測性能。同時本課題組計劃開展多中心的頭位難產(chǎn)前瞻性研究，除了影響分娩的產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒因素，還著重研究孕婦精神心理因素，前期課題設計已完成，后期研究正計劃逐步開展。

綜上所述，聯(lián)合產(chǎn)婦年齡、胎膜早破、胎兒腹圍、潛伏期延長、宮頸水腫及活躍期起點的胎先露位置和胎方位這些因素建立預測模型,預測效能較好，準確率較高，可用于指導臨床醫(yī)生對于高風險產(chǎn)婦的早期識別，提前采取干預措施，改變可變的分娩因素，預防頭位難產(chǎn)的發(fā)生。但仍需擴大樣本量和納入更多的分娩相關因素糾正偏倚和增加模型的準確性和適用范圍。同時值得注意的是，預測模型僅為幫助臨床預判頭位難產(chǎn)的可能，提供部分依據(jù)，但安全分娩的關注核心是母兒雙方，不可僅憑對產(chǎn)程的判斷決定是否采取干預或選擇干預措施。對母兒安全高度關注，提高分娩體驗，才能真正保障母嬰安全，改善分娩結局。