張曦元 熊麗輝

（長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，吉林 長春 130117）

中醫(yī)診斷學是中醫(yī)學的基礎課程，其中包含的中醫(yī)理論知識，更是促進醫(yī)學生形成中醫(yī)思維的重要基礎。但是，對于未接觸過中醫(yī)的新生來說，課本理論知識較為枯燥難懂，而案例分析又深奧難以理解?；谶@樣的情況，就需要一種簡單易于接受的思維方式來幫助學生理解和掌握理論基礎知識[1，2]。

象思維，作為中醫(yī)思維的核心思維方式，源于中國古代哲學和傳統(tǒng)文化，首先體現(xiàn)在《周易》的“觀物取象”和“象以盡意”，是以事物的外在表現(xiàn)為依據(jù)，充分借助觀察者已有的知識和經(jīng)驗，通過廣泛聯(lián)系，旁征博引，體悟事物的內在本質或變化規(guī)律的思維方法，是以非邏輯思維，尤其是以直覺思維為主導的一種思維模式，中醫(yī)相關理論的形成很大程度上來源于象思維，象思維滲透于中醫(yī)理論建構與臨床應用的各個方面，所以在邏輯思維的指導下形成結構良好的知識框架是培養(yǎng)象思維的前提和基礎[3]。由于象思維的核心是非邏輯思維中的直覺思維，所以很多學生會產(chǎn)生抵觸情緒。其原因在于思維模式系統(tǒng)具有“先到先得”的特點，當某種思維方式形成的同時，我們的大腦會不斷抵御其他思維模式。想要打破這種機制，就必須要將教學內容與生活中息息相關的事物融合到一起，使學生足夠容易接受這種教學模式，因此培養(yǎng)象思維模式，建立象思維與生活之間的聯(lián)系架構，對剛接觸中醫(yī)學的學生十分重要[4，5]。

1 象思維在緒論中的運用

在《中醫(yī)診斷學》緒論中，要求學生需要掌握中醫(yī)診斷學的主要內容、基本原理與基本原則，其中主要內容又包括診法、診病、辨證和病歷書寫等。象思維是古人通過對事物、生活、生產(chǎn)經(jīng)驗的長期觀察與總結，運用回歸自然又不拘泥于事物表象的思維方式，往往通過具有直觀形象的圖像、實物等來闡釋事物本質，促進古人對事物較為完整的認知。同理，在教學過程中，應用生活里常見的事物、相關圖像與課本理論知識相結合，帶領學生體會古人的思維方式，并應用于課程基礎知識的掌握中[6-9]。

在講解“四診”的涵義時，可以與生活中購物經(jīng)歷相結合。例如夏季買西瓜時，人們首先會觀察西瓜的顏色，一般瓜皮表面呈青綠色則表示這個西瓜已經(jīng)成熟，這與中醫(yī)里的“望診”相似，通過觀察患者的面色，可以初步判斷其氣血盛衰和運行情況以及分析其病理狀態(tài)下的臨床意義。其次，有些人買西瓜的時候，喜歡在西瓜上叩擊來聽發(fā)出的聲音，若是聲音清脆則代表是個好西瓜，這里的聽聲音辨別好壞就是中醫(yī)里的“聞診”，聞診不僅包括聽覺上“聞”，還包括嗅覺上的“聞”，成熟的芒果會帶著濃郁的果香，這點就是嗅覺上“聞診”的體現(xiàn)；當然，在買西瓜的時候，大部分人都會直接詢問商家“西瓜熟嗎、甜嗎”，這就與“問診”聯(lián)系在一起，就醫(yī)時醫(yī)生的詢問，如“今年多大”“身體哪里不舒服”“這種情況持續(xù)多久了”等等，這些都是問診的一部分。最后，有些顧客喜歡用手指按壓瓜皮來感知瓜的成熟度，若按壓后感覺瓜皮可能會破裂，就說明這個西瓜比較熟，這里的按壓查內況，與“切診”的涵義相似，皆是通過外部的接觸來感知內部的生理病理變化。

在實際的教學工作中，將這種易于學生理解的具體事物與抽象的理論概念相結合，當學生掌握一定量的象思維“替換”概念，便能夠真正領會這種思維方式，進而完成從量變到質變的轉換[10-12]。

2 象思維在四診中的運用

在上文中概括性提到四診的涵義，這里具體闡述象思維在四診中的應用。由于臨床案例的復雜性，導致很多學生無法真正理解四診的實際應用操作，所以在教學選材時一定要秉持著通俗易懂的特點施教[13，14]。

如進行“望診”授課中，講至“五色主病”時，患者滿面通紅則說明具有實熱證，在這里可以舉例“燒紅的烙鐵”用以類比推演，有形之火代表實熱作用于烙鐵上，逐漸由正常的黑色轉變?yōu)榧t色，達到“病理狀態(tài)”，這與臨床辨證有異曲同工之處。又如白色主寒，可以用“冬日大雪”來進行類比；舌診中燥苔代表津液已傷，可以想象“干燥的土地”，因為缺水而干裂。再如分析舌苔顏色的變化過程，一般舌苔由薄白苔轉至黃苔再到灰黑苔的狀態(tài)，通常提示人體的熱勢在逐漸加重，就如同“米飯在加熱狀態(tài)下由正常到煮糊”的狀態(tài)，這樣使學生很容易將理論知識代入從而領悟并牢記。

再如講解問診課程，其中的“問汗”：里證有汗，兼見發(fā)熱面赤是因為里熱熾盛，迫津外泄，同理至“燒開的水壺”，當達到一定溫度沸騰后，水蒸氣從壺嘴冒出，這里的“水蒸氣”相當于人體的汗液，壺內“里熱過盛”，從而引起汗出。

3 象思維在辨證中的運用

中醫(yī)在診療患者的時候，通過“四診”即望聞問切，觀察患者的面色、聲音、舌象、脈象以及行為等，將收集到的“象”運用象思維綜合分析進行“意”的轉換并得出關于疾病的判斷與治療方法。當課程進行至辨證分析時，學生應通過前面的學習初步掌握象思維的思考方式，通過該部分的臨床實際案例分析，運用象思維將四診聯(lián)合，幫助學生建立個人象思維模式架構，使其可以就不同情況進行獨立分析[15-17]。

中醫(yī)辨證主要是通過觀察人的外在表現(xiàn)之象，推測內在臟腑、經(jīng)絡、氣血以及陰陽的變化，這種方法的理論依據(jù)來源于《丹溪心法》中的“有諸于內，行諸于外”，指人體內的生理病理變化會以“象”的形式表現(xiàn)于外，即“司外揣內”的方法，如《素問·脈要精微論》言：“是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽”，說明通過聞聲可以辨別是哪一臟腑之病的聲音，通過察色，明確是臟腑中哪一部分出現(xiàn)了問題等。從象思維的角度看，辨證過程就是“尋象求機”的過程，即通過四診合參觀察表露于外的實物之象，揭示具有內在聯(lián)系的本源之象。

例如醫(yī)者通過觀察發(fā)現(xiàn)患者舌暗紫、脈澀等表現(xiàn)，那么運用象思維可以輕易判斷出患者血行不暢，內有瘀阻的情況。治療血瘀證患者，其脈象多澀或結、代，膚色、舌色等表現(xiàn)為青紫或有斑點，乃離經(jīng)之血停于體內，或血行不暢，瘀血內阻，此時運用象思維進行取象比類，河道因堆滿垃圾而導致河水無法暢流，或者冬天河面結冰，亦會影響水流速度，這里提到的河道，就比作是我們體內的經(jīng)脈，因為各種病理因素導致脈內瘀阻從而產(chǎn)生血行不暢，即血瘀證。而濕淫證患者，因感受外界濕邪，所表現(xiàn)出的癥狀常是身體困重、酸楚、痞悶，運用象思維聯(lián)系到陰天時的狀態(tài)，烏云密布時空氣陰冷潮濕，低氣壓狀態(tài)下容易讓人產(chǎn)生沉悶窒息的感覺，并且患有風濕類疾病的人在下雨時會感覺關節(jié)酸痛，這些都是濕邪作祟。在臨床實踐以及課堂教學中，妥善運用象思維處理問題，以象定臟，以象推證，通過這種思維方式，使學生在潛移默化中習慣并自發(fā)運用象思維來解讀各種事物和現(xiàn)象[18]。

綜上所述，將象思維貫穿到中醫(yī)診斷學教學中，加強學生在中醫(yī)診斷學課程以及其他中醫(yī)課程的主動性，培養(yǎng)學生運用象思維的思維方式尤為重要。悟性的象思維是比西方理性的概念思維更為本原性的思維，其整體性、創(chuàng)造性、多向性和預見性是開啟一切原發(fā)創(chuàng)生性之源。在西學東漸的今天，掌握這種中醫(yī)獨特的思維方式，不僅是學習中醫(yī)學各門課程的堅固基礎，貫穿大學的所有課程，更是為醫(yī)學生的臨床實踐所服務，防止中醫(yī)原創(chuàng)性思維的缺失，為中醫(yī)的發(fā)展提供新源泉。因此，教師必須在教學過程中不斷加強學生的思維模式培養(yǎng)，引導學生熟練運用象思維的思維方式，為其之后的深入學習及臨床實踐打下良好基礎[19，20]。