任培華 宋興華

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510120）

邱志楠教授，主任醫(yī)師，廣東省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局授予全國第二批、第四批、第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家稱號(hào)。邱志楠教授從事中醫(yī)藥防治呼吸疾病臨床研究50 余年，在治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。邱老認(rèn)為，肺為嬌臟，中多孔隙，易虛易實(shí)，COPD 隸屬于中醫(yī)肺脹病的范疇，因多種原因?qū)е路闻K虛餒，風(fēng)痰濁瘀阻滯肺絡(luò)，氣道不暢，引起肺氣脹滿，失于肅降，而見咳、痰、喘等癥。本病以虛為本，以風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病程長(zhǎng)，危害大，通補(bǔ)肺絡(luò)是治療本病的基本治則。通法乃是運(yùn)用祛風(fēng)、清熱、化痰、活血等方法祛除肺絡(luò)之滯，補(bǔ)法是運(yùn)用補(bǔ)肺、健脾、溫腎、填補(bǔ)奇經(jīng)等方法以補(bǔ)肺臟之虛，通補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)瀉兼施，臨證時(shí)需要根據(jù)疾病的不同階段和病情的程度選擇相應(yīng)的治療策略。筆者作為全國第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸跟隨邱老左右侍診3 年，現(xiàn)將邱教授治療COPD 的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 通補(bǔ)肺絡(luò)八法

1.1 祛風(fēng)和絡(luò) 肺為華蓋之臟，其位最高，外合皮毛，故風(fēng)邪外襲首犯于肺，《素問·玉機(jī)真藏論》中說：“風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”。邱教授指出，肺主氣，中多孔隙，外合皮毛，易為風(fēng)邪所中，滯留于肺絡(luò)空虛之所，難以驅(qū)散，阻滯肺之宣降，咳喘遂作。肺脹之病常是宿風(fēng)未祛，又感新邪，遂使病程纏綿，反復(fù)難愈，因此祛風(fēng)和絡(luò)是治療本病著眼之處。COPD 急性加重期的患者多是新感外邪引起的病情加重，治療重在祛風(fēng)解表，宣肺平喘，常用三拗湯加減。邱老說，麻黃為祛風(fēng)平喘的要藥，凡見風(fēng)邪束表，咳嗽氣逆，喘息者均可選用，《本草綱目》曰：“麻黃乃治肺經(jīng)之專藥，故治肺病多用之”。若風(fēng)寒者伍桂枝，如麻黃湯；若風(fēng)熱者伍石膏，如麻杏石甘湯；若風(fēng)濕者伍薏苡仁，如麻杏苡甘湯?，F(xiàn)代藥理研究[1]顯示，麻黃的主要成分為麻黃堿和偽麻黃堿，二者均具有良好的平喘作用，麻黃堿的結(jié)構(gòu)與腎上腺素類似，具有擬腎上腺素作用，可直接興奮支氣管平滑肌上的β2受體，松弛支氣管平滑肌，并能阻止5-羥色胺、白三烯等過敏介質(zhì)的釋放。COPD 緩解期的患者多是宿風(fēng)留滯肺絡(luò)，阻滯氣機(jī)，肺失肅降，而致咳喘遷延不愈，治療以搜風(fēng)通絡(luò)為主，常用烏梢蛇、天龍、全蝎等蟲類藥物。邱老[2]說肺絡(luò)迂曲深邃，風(fēng)邪易入而難出，宿風(fēng)留滯者非用蟲類之品而不可以清，蟲類藥物辛腥走竄，其藥力外透肌表，內(nèi)達(dá)五臟，疏通經(jīng)絡(luò)，通絡(luò)搜風(fēng)，以逐藏于肺絡(luò)之宿風(fēng)，還肺之清虛之臟。

1.2 清熱寧絡(luò) 《素問·金匱真言論》中說：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻，藏精于肺，故病在背，其味辛，其類金”，肺屬燥金，肺氣清肅則心火降而夏轉(zhuǎn)為秋，COPD 患者肺氣脹滿，肅降失職，心火不能隨秋金而降，則郁閉肺府，灼傷肺絡(luò)，肺熱不清則喘咳難止，《素問·氣厥論》中說：“心移熱于肺，傳為鬲消”。邱教授指出，《金匱要略》中治療肺脹的二首方劑越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯，二方均用麻黃伍石膏，表明仲景十分重視熱郁肺絡(luò)在肺脹發(fā)病中的地位，清熱寧絡(luò)是治療本病的重要手段。石膏辛甘大寒，體重清降，味薄辛宣是治療肺絡(luò)郁熱的要藥，《本草蒙筌》中說：“邪在陽明，肺受火制，故用石膏辛寒，以清肺，所以號(hào)為白虎”。除石膏外，邱老清熱寧絡(luò)常選用黃芩、黃連、梔子等藥物，黃芩清上焦肺金之熱，黃連清心經(jīng)之火，梔子清利三焦肝膽濕熱，若兼大便不通者，合用大黃清泄陽明，以“肺和大腸相表里”，泄陽明即是清肺絡(luò)此乃古人以瀉代清之妙義。邱老還強(qiáng)調(diào)運(yùn)用嶺南藥材，青天葵是其常用的清肺絡(luò)之品。青天葵味甘性涼，具有清熱、潤(rùn)肺、解毒的功效，本藥既能瀉肺中壅塞之氣，復(fù)宣發(fā)肅降之機(jī)，又能化解膈上膠固之痰，系同治痰、瘀、熱三證之品，具有消痰解毒化瘀又不傷陰耗氣的特性[3]。

1.3 化痰暢絡(luò) 痰飲既是人體的病理產(chǎn)物，又是致病因素，在COPD 的發(fā)病過程中起著重要的作用，咯痰亦是本病的主要臨床表現(xiàn)之一。邱老指出：痰飲乃津液所化，隨氣機(jī)升降，氣血調(diào)和，則流行不聚，陰陽失和則壅滯為患。肺絡(luò)清虛，本為氣道，痰飲濁邪壅滯肺絡(luò)，阻滯氣機(jī)，肺失宣降則痰嗽遂生，因此化痰暢絡(luò)是治療COPD的基本方法?！夺t(yī)學(xué)入門》中說“痰原于腎，動(dòng)于脾，客于肺”誠為要言不煩，邱教授治療腎元虧虛，水泛為痰，多用金水六君煎，本方參熟地黃、當(dāng)歸于二陳之中，補(bǔ)肝腎之精血，充下焦之真元，關(guān)門通利，則痰濕自散，張景岳稱“凡腎氣不足，水泛為痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加減主之，足稱神劑”；治療脾陽不運(yùn)，痰飲內(nèi)盛者多用苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯等，中陽不振，飲自陰凝，彌漫中焦，上犯肺府，治療當(dāng)宗仲圣“以溫藥和之”之訓(xùn)；治療痰濁壅肺者，多用千金葦莖湯，邱老指出本方清肺化痰，逐瘀排膿是治療COPD 急性加重期痰熱壅肺的有效方劑。研究顯示[4]，千金葦莖湯能夠調(diào)節(jié)香煙煙霧暴露模型大鼠肺組織輔助性T 細(xì)胞17（Th17）/調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）分化，使Th17/Treg 達(dá)到平衡狀態(tài)。

1.4 活血通絡(luò) 肺為多氣多血之臟，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，百脈流行，皆歸肺府，故“氣口成寸，以決生死”。邱老[5]指出，肺主氣，亦主血，氣血和合，才能主于治節(jié)，COPD 初病在氣，久病則必然入血?！督饏T要略》中說：“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺，其人則咳，熱之所過，血為之凝滯”，究其原因主要有三：氣為血之帥，氣行則血行，本病肺絡(luò)脹滿，氣行不暢，氣滯則血瘀，一也；肺絡(luò)郁熱，熱灼津傷，脈絡(luò)不利，二也；痰濁壅滯，痹阻肺絡(luò)，血?dú)獠煌?，三也。瘀阻肺絡(luò)者臨床見面色晦暗，胸部刺痛，唇甲紫紺，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈迂曲等，臨證需用活血通絡(luò)之品，常用丹參、三七、當(dāng)歸、澤蘭、益母草等[5]。丹參味苦，性微寒，功善活血化瘀、涼血消癰、除煩安神，《本草備要》稱其能破宿血，生新血，瘀去然后新生。三七味甘，性微溫，有散瘀止血、消腫定痛的功效。邱老指出：丹參可入肺之血絡(luò)，祛留滯之瘀，清郁結(jié)之熱；三七祛瘀不傷正，止血不留瘀，一物而兼通補(bǔ)之性，單用即有贊化之功。若COPD 日久合并肺心病者，當(dāng)選用澤蘭、益母草等活血利水之品。

1.5 補(bǔ)虛養(yǎng)肺 肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳，其質(zhì)嬌嫩，通于天氣，外易為六淫邪氣所傷，內(nèi)易為痰火瘀濁所中，耗傷肺氣，損及真元，肺虛為COPD 久咳難愈之根?！吨T病源候論》中說：“久咳嗽者，是肺極虛故也，肺既極虛，氣還乘之，故連年積月久不瘥。夫氣久逆不下，則變身面皆腫滿”，邱老指出，補(bǔ)肺臟之虛是治療COPD 的根本所在，肺虛有氣虛、陰虛、陽虛之不同，用藥亦需分別。肺氣虛者，咳嗽短氣，動(dòng)則加重，此乃宗氣之虛，宗氣又名胸氣、大氣，《靈樞·邪客》中說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，張錫純說：“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也”，宗氣虛損，不能主其司呼吸之功，肺氣虛餒，而咳喘遂作，治療以補(bǔ)益宗氣，可選用升陷湯，本方重用黃芪，大補(bǔ)宗氣，溫養(yǎng)肺金，治療肺氣虛損效果確切。肺陰虛者，咳嗽氣喘，痰少而黏，口干少津，舌紅苔少，治療宜養(yǎng)肺生津，滋陰潤(rùn)燥，治療可選用沙參麥冬湯，本方甘潤(rùn)養(yǎng)陰，甘寒清熱，可潤(rùn)肺金之燥，熄肺絡(luò)之火。肺陽虛者，咳嗽氣喘，咯吐涎沫，形寒畏冷，口淡多津，治療宜溫中補(bǔ)肺，治療可選用甘草干姜湯，肺、脾同屬太陰，若中陽不振，太陰濕化太過，則生痰飲，本方辛甘合用，專復(fù)胸中之陽，應(yīng)用過程中需防肺金燥化太過，若見痰液轉(zhuǎn)稠、變黃可加石膏監(jiān)制其燥。

1.6 培土生金 肺主一身之氣，五行屬金，《素問·五臟生成》中說：“諸氣者，皆屬于肺”，而氣的生成與中焦脾土關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，為生氣之源，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》中說：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈”。邱老指出，COPD 患者肺絡(luò)虛衰，多由脾土虛衰不能生金之故。究其原因主要有三：（1）脾土為肺金之母，久咳耗傷，肺金虛餒，子盜母氣，致脾土虛衰；（2）肺通于天氣而司呼吸，中氣生成有賴于自然界之清氣，COPD 患者肺之宣肅失職，清氣乏源，中氣生成不足致脾胃運(yùn)化無力；（3）痰涎乃脾之水谷精微所化，久咳痰涎，耗傷水谷精微，致中焦脾胃虛衰。COPD 患者見肌肉瘦消，納呆脘痞，腹瀉便溏，舌淡質(zhì)胖，關(guān)脈細(xì)弱無力者均宜用健脾益氣，培土生金之法，常用四君子湯、參苓白術(shù)散加減。邱老說，四君子益氣健脾，為培土之基本方，參苓白術(shù)散健脾祛濕，清金保肺，為脾虛濕盛之良劑，若兼脾陽不振者，可加干姜，仿理中丸法。

1.7 金水相生 《類證治裁》中說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣”。肺主一身之氣，腎為氣之根基，腎中精氣是人體氣化活動(dòng)的原始動(dòng)力，而肺之清氣與元?dú)夂隙鵀橐?，才能充徹胸中，而行呼吸之職。久病耗傷或年老體衰，腎精疲憊，真元不足，而無收攝之功，肺中清氣浮越于上，呼吸無根，則見動(dòng)則氣喘之證?！杜R證指南醫(yī)案》中說：“小青龍湯徹飲以就太陽，初服喘緩，得宜通之意。夫太陽但開，所欠通補(bǔ)陽明一段功夫，不得其闔，暫開復(fù)痹矣。且喘病之因，在肺為實(shí)，在腎為虛；治下之法，壯水源以熄內(nèi)風(fēng)為主”。邱老指出，COPD 患者重度肺功能受損者動(dòng)則氣喘多屬于腎不納氣之證，治療需填補(bǔ)腎精，潤(rùn)水清金，以期肺腎同調(diào)，金水相生，臨床常用七味都?xì)馔?、右歸丸等方治療。邱老說，金水相生之法重在填補(bǔ)腎中真元，稍加補(bǔ)肺肅金之品，但在運(yùn)用之時(shí)需要詳察患者中焦之虛實(shí)，胃氣之強(qiáng)弱，因補(bǔ)腎之品多咸潤(rùn)滋膩，有礙中焦運(yùn)化，甚則會(huì)引起其陽明不闔，便溏腹瀉，不僅起不到填補(bǔ)之效，還徒傷中氣，加重病情。因此，胃實(shí)便干者，可多用熟地黃、黃精、枸杞子等物，若脾虛便溏者，則要少用滋膩之品，選用桑寄生、山藥、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)等甘淡收澀之藥，防治滋補(bǔ)中有滑腸礙胃之弊。

1.8 調(diào)平任督 任督二脈，為人體陰陽之綱領(lǐng)，任脈行于腹，總統(tǒng)諸陰，為陰脈之海；督脈行于背，總督諸陽，為陽脈之海?！镀娼?jīng)八脈考》中說：“任、督二脈，人身之子午也，乃道家陽火陰符升降之道，坎水離火交媾之鄉(xiāng)；人身血?dú)猓鶃硌h(huán)，晝夜不停，人能通此二脈，則百脈皆通”。邱老指出，任督二脈雖屬于奇經(jīng)八脈，實(shí)為十二正經(jīng)之總綱，谷氣入胃，元?dú)庹趄v，上和于肺，合而為一，陽氣入督，陰精歸任，陽升陰降，一氣環(huán)運(yùn)，周流不息，故《金匱要略》中說：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。COPD 病久遷延，肺氣耗傷，腎精乏匱，真元不足，則任督無以充填，則任督經(jīng)脈滯澀，周流不利，阻滯全身氣機(jī)之升降，故欲治肺腎之虛，需要調(diào)平任督之滯，常用紫河車配伍淫羊藿。紫河車其味甘、咸，性溫，有補(bǔ)氣養(yǎng)血、益精補(bǔ)腎的功效，《日用本草》稱其：“治男婦之一切虛損勞極，癲癇，失忘恍惚，安心養(yǎng)血，益氣補(bǔ)精”，《本草求真》中說：“紫河車本人氣血所生，故能以人補(bǔ)人也，凡一切虛勞損極，恍惚失望，癲癇肌羸等癥，用之極為得益”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[6，7]表明，胎盤組織中含有激素、抗體、生長(zhǎng)因子和免疫調(diào)節(jié)因子等多種生物活性物質(zhì)，藥理研究顯示其具有抗感染、抗病毒、調(diào)節(jié)體液免疫等作用。淫羊藿味甘性溫，能補(bǔ)益精氣，溫腎中真陽，有研究[8]表明，淫羊藿苷既能拮抗丙基硫氧嘧啶的甲狀腺抑制作用，預(yù)防腎陽虛證的出現(xiàn)，又能促進(jìn)丙基硫氧嘧啶所致甲減“腎陽虛”小鼠體內(nèi)甲狀腺激素水平的升高。邱老認(rèn)為紫河車為血肉有情之品，本由胎妊所養(yǎng)，故可滋補(bǔ)任脈之精血，具有填任之功；淫羊藿辛溫興陽，溫補(bǔ)命門，具有通督之效，二者合用一陰一陽，一靜一動(dòng)，具有調(diào)平任督之功，是治療COPD久病虛喘之要藥。

2 驗(yàn)案舉隅

患者王某某，男，73 歲。初診時(shí)間：2019 年8 月12 日就診。主訴：反復(fù)咳嗽咯痰5 年余，氣促2 年，加重1 周?；颊呒韧形鼰熓罚? 年前開始出現(xiàn)咳嗽，咯痰，患者未予重視。2 年前患者外感后出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行肺功能檢查示：重度阻塞性呼吸功能障礙，診斷為慢性阻塞性肺疾病，后長(zhǎng)期在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。1 周前患者受涼后，咳嗽、咯痰、氣促加重，遂到邱老門診就診。刻診癥見：神志清，精神疲倦，形體偏胖，訴咳嗽、咯痰，痰多色黃，質(zhì)黏難咯，活動(dòng)后氣促，胸悶不舒，口苦，口中黏膩，無發(fā)熱惡寒，納呆，眠差，大便溏，日1 次，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查體：肺部聽診呼吸音粗，雙肺散在干啰音，未聞及明顯濕性啰音。心率98 次/min，律齊，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。中醫(yī)診斷：肺脹病，肺腎虧虛，痰熱阻滯證；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期。治法：清熱化痰、補(bǔ)益肺腎，方用千金葦莖湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：葦根30 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁15 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，瓜蔞皮15 g，桃仁10 g，黃芪15 g，薤白15 g，姜半夏10 g，全蝎10 g，青天葵10 g，酸棗仁30 g，淫羊藿15 g，紫河車20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

8 月17 日復(fù)診，患者服用上方后咳嗽明顯減輕，咳痰減少，痰色變淡容易咳出，活動(dòng)后氣促減輕，胸悶緩解，仍覺口干口苦，納差，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。上方去白術(shù)、薤白，加天花粉20 g，連翹10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。患者服藥后咳嗽緩解，咯痰減少，氣促減輕，胃納改善。

按語：本患者年高體虛，下元不足，加之長(zhǎng)期吸煙，灼傷肺絡(luò)，痰濁阻滯，肺氣脹滿而成肺脹之癥，近日復(fù)感外邪，入里化熱，痰熱壅滯，肺失宣肅，故見咳嗽、氣促等癥。邱老用千金葦莖湯化痰暢絡(luò)，瓜蔞薤白半夏湯理氣寬胸，青天葵化痰解毒，清肺寧絡(luò)，防風(fēng)、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，黃芪補(bǔ)肺氣之虛，白術(shù)培生金之土，淫羊藿、紫河車溫補(bǔ)下元，調(diào)平任督，諸藥合用通補(bǔ)肺絡(luò)，使肺金復(fù)歸于清虛，故諸證皆減。