韋寧華 黃 永

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000）

踝管綜合征（Tarsal tunnel syndrome，TTS）又稱跖管綜合征或跗管綜合征，其經(jīng)典特征為踝管內(nèi)壓力增高，阻礙脛神經(jīng)的血供，從而導(dǎo)致局部缺血，直接影響神經(jīng)軸突傳遞動(dòng)作電位的能力，從而引起廣泛的癥狀，如足底感覺遲鈍，疼痛不適等[1]。TTS 在臨床較罕見，發(fā)病率尚不明確，但女性患病率高于男性[2]。主要發(fā)生于成人群體。而且由于其低發(fā)病率，TTS 患者常常會(huì)被誤診[3]。其主要表現(xiàn)為足踝部感覺異常，感覺遲鈍及感覺過敏，長時(shí)間站立行走或勞累后加重。癥狀通常在單側(cè)，極少雙側(cè)發(fā)病。

1 西醫(yī)治療

1.1 西醫(yī)保守治療 Hudes[4]在2010 年指出TTS 包括休息、非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇注射、體外沖擊波、內(nèi)側(cè)足弓支撐、激光、足跟墊、局部麻醉、約束、夜間夾板固定、足部矯形支具、跟腱拉伸運(yùn)動(dòng)、軟底鞋、超聲、鑄型等。但是這些治療方法的有效率尚缺乏證據(jù)。張惠[5]使用封閉療法治療TTS 28 例，其“優(yōu)”有效率為89%，“良”有效率7%，“可”有效率為4%，差為0。然而西醫(yī)保守治療時(shí)間和方法均存在爭議[6]。

1.2 西醫(yī)外科治療 我國對(duì)TTS 的外科治療多為神經(jīng)松解手術(shù)。趙洋等[7]術(shù)中采用四通道松解法松解脛后神經(jīng)及其分支共132 例，其中優(yōu)98 例，良26 例，可8 例，差0 例，優(yōu)良率為93.9%。劉志剛等[8]采用脛神經(jīng)及其分支徹底松解術(shù)治療TTS 31 例，其優(yōu)良率為93.5%，邢宗良等[9]治療腱鞘囊腫致TTS 29 例，采用徹底分離腱鞘囊腫的辦法，其優(yōu)良率達(dá)100%。

2 中醫(yī)治療

2.1 按摩治療 原麗萍[10]、孟文生[11]、郭秀霞[12]通過對(duì)穴位及局部的按摩治療TTS，分別為27、69、38 例。操作方法：首先，依次點(diǎn)按陰陵泉、三陰交、太溪、照海、金門穴各30 s。其次，一指禪推法于小腿內(nèi)后側(cè)，自上而下推到踝部，重點(diǎn)在踝管局部，沿踝管縱軸向垂直的方向推，2～3 遍。然后，在踝管部及周圍輕揉5～10 min。同時(shí)在局部用彈撥法梳理經(jīng)筋，將踝關(guān)節(jié)極度背伸外展，跖屈內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，最后在患部及周圍施以搓法，以透熱為度。每日1 次，每次20 min。有效率能達(dá)到92%～97%。提示按摩療法有助于改善局部血液循環(huán)，改善患處受壓狀態(tài)，緩解癥狀。

2.2 中藥熏洗治療 王延根[13]運(yùn)用舒筋活血湯辨證加減，結(jié)合外敷舒筋膏治療TTS 83 例，取得了較好療效：總治愈率為86.7%，總有效率為94.0%。劉澤等[14]使用單純中藥熏洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、周圍軟組織感染導(dǎo)致的TTS，踝管松解術(shù)后配合中藥熏洗治療先天性足外翻畸形及扁平足所致的TTS 共35 例，其治愈25 例，好轉(zhuǎn)10 例。手術(shù)患者全部治愈。研究表明中藥熏洗不但能減輕患者手術(shù)之痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且效果滿意，值得在基層醫(yī)院推廣。

2.3 針刺療法 李成等[15]使用電針治療TTS 28 例，根據(jù)辨證取穴，針刺得氣后電針，30 min/ 次，1 次/d，10 次為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程，總有效27 例。研究認(rèn)為電針組療效較單純理療組效果更佳。李巧林等[16]使用浮針治療TTS 30 例，并與西醫(yī)封閉療法30 例比較，治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為63.33%。邵偉立[17]選取涌泉、大鐘、太溪、水泉、照海等穴，行針得氣后連接電針，結(jié)果50 例患者痊愈26 例，顯效16例，有效7 例，無效1 例，總有效率為98%。

2.4 小針刀治療 袁勤[18]使用多功能新液針刀治療TTS 87 例，取踝管的分裂韌帶在跟骨內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝的附著處，同時(shí)再選擇足底2 處最疼痛點(diǎn)，用圓刃形或平刃形液針刀進(jìn)針垂直切割，并注入配制“2 號(hào)通復(fù)松液”或“4 號(hào)通復(fù)松液”，隨訪時(shí)間1 個(gè)月至1 年，平均7 個(gè)月，患者足部疼痛及感覺不適在松解后即減少或消失。陳躍山等[19]采用小針刀治療TTS 56 例：采用朱氏Ⅰ型1 號(hào)小針刀，在分裂韌帶兩端韌帶附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)取4 處進(jìn)針點(diǎn)，部分切斷支持帶，用通透剝離法在支持帶兩段沿韌帶內(nèi)緣松解粘連，術(shù)后行踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。經(jīng)治療治愈率91%；顯效5.4%，好轉(zhuǎn)3.6%。王學(xué)昌等[20]使用弧刃針治療TTS 33 例，實(shí)驗(yàn)方法：將TTS 患者67 例隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。治療組取屈肌支持帶附著點(diǎn)探尋質(zhì)硬、瘢痕、條索等灶點(diǎn)，沿腔后肌腱方向?qū)Σ≡铧c(diǎn)連續(xù)松解。癥狀消失無需再次治療，如仍有癥狀，則需行第2、3 次治療，3 次為1 個(gè)療程。對(duì)照組用2%鹽酸利多卡因注射液20 mg+曲安奈德注射液5 mg，用生理鹽水稀釋到5 mL，對(duì)內(nèi)踝下緣與跟骨內(nèi)側(cè)面前緣連線上，足踇長屈肌膊后緣處做傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯術(shù)。療程同試驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)證明：弧刃針治療TTS 療效顯著，中遠(yuǎn)期療效佳。董華等[21]用小針刀治療TTS 患者28 例，常規(guī)消毒后在內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)定點(diǎn)進(jìn)針切割，對(duì)照組在同樣的位置上行傳統(tǒng)封閉治療。其在疼痛及療效上均優(yōu)于對(duì)照組。各項(xiàng)研究均表現(xiàn)，小針刀在TTS 治療中創(chuàng)傷小、療效佳、價(jià)格低，值得推廣。陳冠男等[22]運(yùn)用小針刀挑割法配合中藥熏洗治療TTS 30 例。取分裂韌帶起止點(diǎn)進(jìn)針并挑割，針刀術(shù)后囑患者跖屈及外翻患足，以進(jìn)一步松解局部組織粘連。一周1 次，治療2 次，術(shù)后次日行中藥熏洗。每日2 次，每劑中藥連用2 d，1 周為1 個(gè)療程，治療2周。對(duì)照組使用復(fù)方倍他米松取局部封閉治療，一周治療1 次，治療2 次。治療組優(yōu)良率為96.6%，對(duì)照組優(yōu)良率為76.6%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究認(rèn)為該療法可從根本上改善局部炎癥和局部神經(jīng)根受壓狀況，并具有效果好、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，總的臨床療效很好，值得推廣。

3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

林海龍等[23]將40 例TTS 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，使用彩色多普勒超聲確認(rèn)踝管內(nèi)的神經(jīng)卡壓位置和情況，對(duì)照組單純使用小針刀對(duì)神經(jīng)卡壓位置進(jìn)行松解，觀察組在超聲引導(dǎo)下針刀治療后用長針進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療，實(shí)驗(yàn)證明觀察組患者治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組70.00%，數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在超聲引導(dǎo)下使用小針刀配合神經(jīng)阻滯治療TTS 可以降低患者術(shù)后的疼痛感。

梁東升[24]使用推拿配合中藥熏洗治療TTS 200 例：使用理筋法、搖踝發(fā)、彈撥分筋法對(duì)足踝部進(jìn)行按摩，再配合舒筋活血洗方做中藥熏洗，先熏蒸患處，然后浸泡，每次1～2 h，每日1～2 次，10 劑為1 個(gè)療程。治療2 個(gè)療程評(píng)定療效。治愈128 例，好轉(zhuǎn)72例，有效率為100%。據(jù)該治療觀察，熏洗聯(lián)合推拿治療對(duì)氣滯血瘀型TTS 療效較好，可提高療效，縮短療程。胡斌等[25]使用針刺配合推拿治療TTS 52 例。先涌泉、太溪、照海等穴平補(bǔ)平瀉，涌泉穴不留針，余穴留針40 min。再通過按揉法、點(diǎn)按法、彈撥法、擦法對(duì)局部及穴位進(jìn)行推拿，每日1 次，10 次為1 個(gè)療程，療程間暫停2～3 d，2 個(gè)療程觀察治療結(jié)果。研究結(jié)果有效率92.3%。

談湘森等[26]使用小針刀配合手法治療TTS 61 例。針刀松解術(shù)取內(nèi)踝和跟骨內(nèi)側(cè)定位分裂韌帶起止點(diǎn)，再加分裂韌帶起止點(diǎn)之間2～3 個(gè)痛點(diǎn)進(jìn)行針刀切割治療。針刀術(shù)后手法治療用大拇指以一指禪推法或揉法于小腿內(nèi)后側(cè)，由上而下推、推至踝部，重點(diǎn)在距管局部，沿與距管縱向肌垂直的方向推、揉，同時(shí)在局部配合彈撥手法梳理經(jīng)筋，然后順肌腱方向用擦法，最后手法外展、外旋踝關(guān)節(jié)數(shù)次。如效果不佳，1 周后行第2 次治療，2 周后行第3 次治療。研究結(jié)果治愈42 例，好轉(zhuǎn) 17 例，總有效率為96.7%。且病程越短，效果越好，病程超過42 周，治療效果較差。研究認(rèn)為小針刀配合手法治療TTS 療效顯著，其具有安全性高、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)。

江開春等[27]使用小針刀配合中藥熏洗治療TTS 40例，使用封閉治療對(duì)照組40 例。治療方法：對(duì)照組采用曲安奈德加利多卡因和維生素B12針行封閉治療，每周1次，2～4 次為1 個(gè)療程。治療組先用針刀于內(nèi)踝后下緣及足跟內(nèi)后緣壓痛點(diǎn)處（此處為分裂韌帶的附著處），一般兩端各選兩點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針操作。7～10 d 治療1 次，根據(jù)病情治療1～4 次。術(shù)后次日行中藥熏洗，每日2次，每次30 min，每劑中藥連用2 d。研究結(jié)果：治療組優(yōu)良率為77.5%，對(duì)照組療效優(yōu)良率為62.5%。2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示小針刀配合中藥熏洗治療TTS 具有簡便驗(yàn)廉的特點(diǎn)，較單純西醫(yī)療法有較強(qiáng)優(yōu)勢。

李峰先[28]使用中西醫(yī)結(jié)合治療TTS 28 例，先采用中西藥液局封，第二日開始中藥熏洗治療。如經(jīng)保守治療4～6 周無明顯效果這，改為手術(shù)療法，術(shù)后均配合中藥熏洗。結(jié)果：保守治療后優(yōu)14 足，良7 足，可2 足，差7 足。保守治療無效的7 個(gè)病足均行手術(shù)并配合中藥熏洗，結(jié)果優(yōu)3 足，良1 足，可1 足。結(jié)果表明：局封配合中藥重洗為治療脛后神經(jīng)卡壓首選治療，療效顯著，手術(shù)治療中只要解除壓迫，不一定都需要神經(jīng)束間松解和神經(jīng)移位。中藥熏洗能較好地促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)。

4 展望

隨著影像顯微鏡關(guān)節(jié)鏡肌電圖等技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，目前臨床早期診斷TTS 并不困難。目前對(duì)于TTS 的解剖、病理等研究也較為完善，治療上對(duì)于診斷明確的TTS 患者，如有明確的病損如瘢痕、囊腫等，建議盡早行切割手術(shù)治療。中西醫(yī)結(jié)合療法作為一種新的治療思路，尚在起步階段，按摩、熏洗、針灸均有報(bào)道對(duì)TTS治療有效，且部分療效優(yōu)于西醫(yī)保守治療。但現(xiàn)可查詢到的中醫(yī)外治治療TTS 的文獻(xiàn)不多，早期的研究方法較為粗糙，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，病例文獻(xiàn)質(zhì)量低。近年來中醫(yī)綜合治療TTS 的研究，尤其是小針刀方面有了新的進(jìn)展，其在促進(jìn)血腫吸收減輕瘢痕組織增生及粘連，減少疼痛復(fù)發(fā)，從而提高治愈率方面有獨(dú)特優(yōu)勢。然而目前缺乏統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，臨床報(bào)道往往缺乏可比性，因此在不斷改進(jìn)診療技術(shù)和治療方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)制定相關(guān)的統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以利于診療水平的提高和今后的進(jìn)一步研究。