李斐 陳謙學

當前的神經(jīng)外科研究生培養(yǎng)體系主要是向各個醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)高層次的神經(jīng)外科臨床醫(yī)師。神經(jīng)外科研究生從學生身份到初級醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過程被認為是一個充滿壓力的時期，許多研究生雖然在臨床學習的過程中對臨床實踐做好了準備，并掌握了一定的專業(yè)知識，但大部分人進入臨床工作后仍感到毫無準備，或者感覺自身的專業(yè)知識不夠全面，難以有效應對臨床工作。這就需要神經(jīng)外科研究生在臨床學習過程中掌握較全面的神經(jīng)外科臨床專業(yè)知識，培養(yǎng)較強的臨床工作能力，尤其是專業(yè)學位的研究生，更需要重視臨床能力的培養(yǎng)[1]。神經(jīng)重癥是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學科交叉領(lǐng)域新興的重要亞學科方向，其研究對象主要包括顱腦外傷、腦血管病、腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的重癥患者。神經(jīng)重癥的相關(guān)知識涉及面廣、較難理解和記憶，使很多神經(jīng)外科研究生、甚至部分臨床醫(yī)師都對神經(jīng)重癥存在畏懼心理。臨床帶教是臨床醫(yī)學研究生教育不可或缺的組成部分，是理論結(jié)合實際、由醫(yī)學生向臨床?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)變的必由之路[2]。神經(jīng)重癥的臨床帶教有助于神經(jīng)外科研究生在神經(jīng)重癥患者臨床管理方面得到培養(yǎng)和鍛煉，并逐步積累更多經(jīng)驗[3]。因此，做好神經(jīng)外科研究生神經(jīng)重癥的臨床帶教工作是一項重要課題。

1 樹立系統(tǒng)、整體的臨床思維和醫(yī)學理念

神經(jīng)外科研究生開始接觸臨床工作時，由于認知上的偏差與不足，往往只對某些神經(jīng)外科疾病相關(guān)的病理生理以及疾病的診斷與治療方案感興趣，側(cè)重于外科手術(shù)指征和手術(shù)技巧的掌握，而對神經(jīng)外科疾病相關(guān)的危重知識未予足夠重視，或者在臨床學習中知難而退，甚至完全沒有概念?！邦^痛醫(yī)頭”，未能將人體作為一個系統(tǒng)化的整體來對疾病進行評估與治療。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因主要有兩個：一是神經(jīng)外科本身發(fā)展迅速，神經(jīng)重癥又屬于前沿學科，學生剛開始接觸神經(jīng)外科臨床工作時對學科不了解，認識不到神經(jīng)重癥在神經(jīng)外科疾病的治療過程中的重要作用。二是學生往往只重視自己所學的專業(yè)，導致學生將神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療當作唯一的學習內(nèi)容，而忽視了各個器官、系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)與相互作用，不能用整體的觀念來進行把握。如果在臨床工作中不能從總體上把握患者病情，可能導致主次不清，重點不明，延誤患者最佳的搶救時機。

針對這一問題，并考慮到研究生的學習時間和臨床實際，在帶教過程中，需要帶教老師協(xié)助研究生樹立宏觀的臨床醫(yī)學理念，除了教授神經(jīng)外科的專業(yè)知識外，還要教導學生從整體上對神經(jīng)外科疾病進行認知，對患者的治療要有整體觀念，在處理?？浦攸c情況的同時，不應忽略患者整體病情的變化。在進行基礎(chǔ)理論學習時，兼顧到與神經(jīng)外科某一疾病相關(guān)的其他系統(tǒng)疾病的學習，了解其內(nèi)在的病理生理變化機制，理論聯(lián)系臨床實際，建立大腦與全身各器官密切聯(lián)系的整體觀念[4]。

2 以神經(jīng)外科為重點的多元化教學內(nèi)容

在神經(jīng)重癥的臨床帶教中，神經(jīng)外科專業(yè)基礎(chǔ)知識仍是臨床學習的重點內(nèi)容。掌握并鞏固神經(jīng)外科專業(yè)基礎(chǔ)知識是學習神經(jīng)重癥的第一步，研究生需要理解和掌握神經(jīng)外科疾病的診治原則，對神經(jīng)外科相關(guān)知識融會貫通，進而提高研究生的臨床診療能力和水平。

此外，在神經(jīng)外科?？平虒W的基礎(chǔ)上，通過小講課或其他形式強化其他相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)理論學習，鞏固包括內(nèi)、外、婦、兒等與重癥醫(yī)學相關(guān)的基礎(chǔ)知識。這些基礎(chǔ)知識與神經(jīng)外科看似關(guān)聯(lián)不密切，但在臨床工作中，神經(jīng)重癥需要多學科交叉協(xié)作，作為新興的多學科融合的亞專業(yè)，在解決實際臨床問題時，需要更多地依賴多個學科的基礎(chǔ)理論知識作指導。比如部分高血壓腦出血患者，手術(shù)后持續(xù)昏迷，出現(xiàn)呼吸衰竭、心衰、胃腸功能紊亂、下肢靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，這就需要根據(jù)患者的病情變化，運用本學科的專業(yè)知識和呼吸內(nèi)科的專業(yè)知識，判斷患者呼吸衰竭的原因是什么，是中樞性的還是外周性的，需要怎么調(diào)整治療方案；患者心衰時，需要運用到心血管內(nèi)科的專業(yè)知識，在治療本專業(yè)疾病的同時，兼顧到心臟保護，注意液體的管理等；要認識到術(shù)后患者胃腸功能未恢復時，單純的胃腸外營養(yǎng)支持治療雖然能夠補充患者機體營養(yǎng)的需要，但是同時也會對患者的胃腸道黏膜造成損傷，甚至腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)多重感染，從而增加并發(fā)癥及死亡風險。這就需要酌情調(diào)整飲食醫(yī)囑，積極干預，促進胃腸動力恢復，早日恢復胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

可見，熟悉并掌握相關(guān)專業(yè)的基本知識理論，并將其融會貫通，并逐步培養(yǎng)整體性的臨床思維，可以對神經(jīng)重癥形成初步的認識和知識框架，同時也能為樹立整體性的臨床思維打下良好基礎(chǔ)，有利于在神經(jīng)重癥工作中面臨復雜紛多的臨床信息時，迅速抓住關(guān)鍵問題進行干預，使急危重癥患者轉(zhuǎn)危為安。

3 采用多元化的教學模式

在臨床教學的過程中，如何在有限的時間內(nèi)幫助研究生掌握并鞏固理論知識，同時將理論運用到臨床實踐中，是一個非常重要的議題[5-7]。帶教老師需要分析各種教學方法的利弊，根據(jù)不同的教學內(nèi)容和教學目標，靈活運用多種教學方法。案例教學法是比較成熟的教學方法，通過案例情境的選擇、呈現(xiàn)、探析，將理論與實踐結(jié)合，引導學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，在此過程中鞏固強化理論知識，形成觀點。該方法有利于提高臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床實踐能力[8]。目標教學法是以教學目標為核心和主線，以教師為主導、以學生為主體教學方法，具有目標明確、過程具體、可操作性較強、效果易評價等多種優(yōu)勢[9]。問題為導向的教學（problem-basedlearning，PBL）法是一種國內(nèi)外普遍采用的、以問題為基礎(chǔ)、以學生為主體的教學法，帶教老師教師在教學過程中發(fā)揮導向作用，引導小組討論，最后對其中的關(guān)鍵問題和知識點進行點評、總結(jié)。一方面能夠加深學生對疾病的認識和理解，另一方面能夠培養(yǎng)學生的自學能力。此外，還有以團隊為基礎(chǔ)的教學、Seminar 教學法、5C 教學法等多種教學方法可以選擇[4]，但需要注意的是，每一種教學方法都有其適用范圍和局限性，教學過程中注意根據(jù)需要選擇合適的教學方法，并將多種教學方法有機結(jié)合，取長補短，以取得滿意的教學效果[10-12]。無論采取哪種教學方法，都不能忽略床旁教學[13]，這種教學模式的重要性不言而喻，但在實際工作中，又往往因各種條件的限制而執(zhí)行的不夠到位，帶教老師在床旁親自演示或者指導學生進行體格檢查、臨床操作等，是研究生進行臨床實踐的必要途徑。

4 注重臨床實踐能力培養(yǎng)

臨床實踐能力是臨床醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)的核心內(nèi)容之一，且與崗位勝任力高度相關(guān)[14]。神經(jīng)重癥涉及的臨床操作較多，比如氣管插管、氣管切開、呼吸機使用、心肺復蘇、腰椎穿刺術(shù)、中心靜脈穿刺置管術(shù)等。臨床教學中應注重臨床實踐能力培養(yǎng)，要求研究生在系統(tǒng)掌握相關(guān)基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識的前提下，掌握神經(jīng)重癥相關(guān)的臨床操作技能，提高臨床勝任能力。帶教老師在實行臨床操作時，對操作相關(guān)知識點進行講解，通過演示、典型病例示范等教學方法，使學生逐步熟悉、并掌握各種操作的適應證、禁忌證、流程、技巧及注意事項，并讓學生進行模擬操作。根據(jù)教學醫(yī)院的現(xiàn)有條件，在學生沒有充分掌握相關(guān)操作技巧前，可采取模擬教學訓練方式，彌補臨床上患者不配合、臨床操作安全難以保證等問題。通過多次模擬訓練，研究生可以逐漸鞏固自己所學的理論知識、并熟練掌握臨床操作技能[15]。根據(jù)研究生各自的臨床操作能力，在保證醫(yī)療安全的前提下，做到手把手教操作，及時糾正不規(guī)范操作，使研究生對該項臨床操作技能逐步實現(xiàn)從了解到掌握，再到熟練運用。鼓勵學生之間積極交流心得、經(jīng)驗，不斷總結(jié)提高。并定期進行臨床技能考核，以了解學生對臨床診療操作技能的掌握程度。

5 提高綜合素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力

神經(jīng)外科的重癥患者往往因病情危重、復雜，存在治療費用高、病情變化快、治療效果差等一系列問題，給患者家屬帶來精神、經(jīng)濟上的沉重負擔，當醫(yī)療費用與患者臨床預期不相符時，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。醫(yī)患溝通是神經(jīng)外科臨床工作中的重要部分，良好的醫(yī)患溝通可減少或避免不必要的醫(yī)療糾紛。所以對研究生的培訓除了培養(yǎng)臨床思維、傳授重點理論知識和臨床實踐能力以外，還要培養(yǎng)并逐步提高醫(yī)學人文素質(zhì)，表現(xiàn)在臨床醫(yī)師的言談舉止、表情、態(tài)度等諸多方面[16]，這其中就包含醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

研究生日常臨床醫(yī)療工作較為繁忙，除了學院安排的學習任務，還要進行科研實驗和論文撰寫，這使得他們在繁重的臨床工作和學習、科研負荷下，很難保持一顆平常心。另外，大部分研究生缺乏社會經(jīng)驗和臨床經(jīng)驗，尤其在面對心情復雜的重癥患者家屬時缺乏共情能力，談話時語言較為直白，不能把患者的實際情況與所學的專業(yè)知識有機地結(jié)合起來，尤其是面對不理智的患者家屬時，不能很好的兼顧患者的病情介紹和患者家屬的人文關(guān)懷，容易引起患者家屬反感甚至糾紛。而這種現(xiàn)象往往會削弱研究生的工作熱情，形成惡性循環(huán)。這就需要帶教老師注意言傳身教，培養(yǎng)研究生的道德素質(zhì)，增強其救死扶傷的社會責任感。教導學生在臨床工作中學會與患者及家屬換位思考，耐心傾聽，真誠交流，溝通過程中注意方式方法、語言文字、眼神表情、肢體動作等，以建立醫(yī)患之間的良好信任。臨床工作中，常常遇到不同教育和文化背景的患者家屬，還需要教導學生注意學習與各種社會經(jīng)濟、文化背景的患者家屬進行有效溝通，以鼓勵他們參與醫(yī)療決策。

6 注重科研能力的培養(yǎng)

醫(yī)學研究生的培養(yǎng)，不僅僅要求其具備較強的臨床工作能力，還要求其具備獨立進行科研的能力[17]。這也是高級醫(yī)學人才應該具備的基本素質(zhì)。因此，在對神經(jīng)外科研究生進行神經(jīng)重癥臨床帶教的同時，還要注重科研能力的培養(yǎng)。帶教老師在講解臨床病例的同時，注意引導學生關(guān)注與疾病相關(guān)的當前研究熱點，培養(yǎng)學生文獻檢索的能力及閱讀文獻的習慣，樹立科研思維。加強專業(yè)英語的學習，提高英語水平，查閱外文文獻，了解國內(nèi)外相關(guān)研究的學術(shù)思想和最新成就，并反饋指導臨床工作。

鑒于神經(jīng)重癥是一個新興的亞?？品较?，專業(yè)跨度大、內(nèi)容廣，缺乏專門的臨床教材，一方面需要在進行臨床決策時注意運用循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）解決臨床問題[7，18]，另一方面也要在臨床工作中善于發(fā)現(xiàn)問題，勤于思考，深入挖掘，逐步實現(xiàn)由臨床實踐到臨床基礎(chǔ)以及基礎(chǔ)研究，并逐漸形成科研體系。但是，在臨床運用循證醫(yī)學進行決策時，需要注意到一個現(xiàn)象：很多針對同一臨床問題的多中心大樣本隨機對照實驗或薈萃分析都出現(xiàn)過矛盾的結(jié)論[4]。因此，需要對循證醫(yī)學和臨床經(jīng)驗進行理性分析、辯證運用，以完整的“證據(jù)鏈”指導臨床工作。

此外，要善于利用神經(jīng)重癥多學科交叉的特點，充分利用多個相關(guān)學科的技術(shù)優(yōu)勢和龐大而豐富的臨床數(shù)據(jù)庫，聯(lián)合開展學術(shù)交流活動，總結(jié)并分享自己在臨床工作中遇到的問題和查閱文獻后產(chǎn)生的想法，通過向?qū)熣埥?、與同學探討等方式集思廣益，逐步提煉科研問題，形成科研思路；或通過共享最新的交叉學科進展，了解各學科的研究趨勢和熱點，獲取科研新思路和科研靈感。

作為一個復雜性和綜合性極高的新興亞專業(yè)，神經(jīng)重癥涉及以神經(jīng)系統(tǒng)為主的多個器官系統(tǒng)。神經(jīng)外科研究生除了掌握外科相關(guān)知識外，還需在有限的時間內(nèi)掌握神經(jīng)重癥相關(guān)知識，既對學生提出了挑戰(zhàn)，又對于帶教老師提出了更高要求。需要我們在對神經(jīng)外科研究生進行神經(jīng)重癥教學的過程中，采取靈活的教學方法，培養(yǎng)研究生建立正確的臨床思維，掌握堅實基礎(chǔ)理論和基本知識，具備熟練的臨床操作技能，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力和科研能力，并在教學過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)出符合現(xiàn)代社會需求的高素質(zhì)醫(yī)學人才。