劉妍 張柯 胡靜 趙蓮 代思源

我院內(nèi)科學(xué)課程自2016 年下半年開始開展實(shí)施內(nèi)科學(xué)課程主動(dòng)見習(xí)通融教學(xué)，即內(nèi)科學(xué)課程“主動(dòng)見習(xí)融通教學(xué)”，將內(nèi)科見習(xí)融入臨床實(shí)踐中，將基礎(chǔ)、臨床理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，融會(huì)貫通[1]。在融通課程授課過程中，以臨床見習(xí)與總結(jié)討論結(jié)合的教學(xué)方式為主。臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)小組討論采用如CBL（case-based learning）教學(xué)法。CBL 教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，讓醫(yī)學(xué)生在帶教老師所創(chuàng)設(shè)的特定醫(yī)療場景中分析病例、制定決策，并通過老師與學(xué)生之間的討論以及與帶教老師之間的互動(dòng)等多種方式加深對疾病的理解，提高自身的臨床診治能力，也是一個(gè)“發(fā)現(xiàn)問題—提出問題—解決問題”的過程，這是目前內(nèi)科學(xué)及診斷學(xué)教學(xué)當(dāng)中比較常見的教學(xué)方式，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及課程效率。CBL 教學(xué)方法目前在本院融通教學(xué)中已經(jīng)應(yīng)用成熟，并取得學(xué)生較好的反映。它的實(shí)施對用來教學(xué)的臨床病例及老師的講授要求都比較高，其一病例選取與問題設(shè)置需要適宜教學(xué)對象，既不能過于簡單也不能過于復(fù)雜；其二教學(xué)目標(biāo)開放，沒有有效評估學(xué)習(xí)效果的手段。需要找到適宜的教學(xué)方法解決這兩個(gè)可能影響學(xué)習(xí)效果的問題變得尤為重要。目前的教育中的評價(jià)方式主要集中在學(xué)習(xí)效果的評價(jià)，最常見方式為考試，如本科教育常在期中期末，其目的是檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果以及教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成情況。該評價(jià)方式重視的是結(jié)果，借以對被評價(jià)者做出鑒定，區(qū)分出等級(jí)，并對整個(gè)教學(xué)活動(dòng)的效果做出評定，稱為總結(jié)性評價(jià)，其評價(jià)較為片面武斷。因此各科教育都在尋找更為合適及全面的教學(xué)評價(jià)方法，以促進(jìn)教與學(xué)。形成性評價(jià)是由美國哈佛大學(xué)著名評價(jià)學(xué)家斯克里芬在1967 年發(fā)表的《評價(jià)方法論》中第一次提出[2]，它是一種旨在提高教學(xué)質(zhì)量、改進(jìn)教學(xué)模式的系統(tǒng)性評價(jià)方式。形成性評價(jià)有四個(gè)特點(diǎn)：（1）以學(xué)生為主體參與教學(xué)；（2）教與學(xué)雙方均可及時(shí)得到反饋；（3）注重評價(jià)的過程；（4）注重學(xué)生創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。形成性評價(jià)在醫(yī)學(xué)本科教育中應(yīng)用越來越廣泛，其評價(jià)主體主要有臨床教師評價(jià)、醫(yī)學(xué)生自我評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容主要關(guān)注三個(gè)方面：一是醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程；二是學(xué)習(xí)效果，主要是醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技能的掌握；三是關(guān)注非智力因素，比如醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中表現(xiàn)出的情感、態(tài)度和價(jià)值觀。獲得反饋信息、調(diào)整和改進(jìn)教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”是形成性評價(jià)核心功能和目的[3]。因此，從理論上而言，形成性評價(jià)體系可以對CBL 進(jìn)行學(xué)習(xí)評價(jià)，在醫(yī)學(xué)教育中極有應(yīng)用前景。形成性評價(jià)是否可以全面CBL 教學(xué)法？能否在教學(xué)過程中促進(jìn)CBL 教學(xué)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)？文章將就該議題進(jìn)行可行性理論分析及前景設(shè)想。

1 CBL 教學(xué)法與形成性評價(jià)結(jié)合的可行性強(qiáng)

1.1 CBL 教學(xué)法與形成性評價(jià)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中均有較強(qiáng)的實(shí)踐價(jià)值

CBL 教學(xué)法最根本的特點(diǎn)是實(shí)踐性強(qiáng)，圍繞實(shí)際案例進(jìn)行分析從而衍生出各種書本中抽象的定義及知識(shí)點(diǎn)的應(yīng)用，學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程中能更好的理解及掌握，已經(jīng)成為在我院的融通教學(xué)中重要的教學(xué)方法，并且受到學(xué)生的認(rèn)可。

形成性評價(jià)在醫(yī)學(xué)本科臨床教學(xué)中也已經(jīng)廣泛應(yīng)用，李曉峰等[4]在兒科學(xué)課程教學(xué)中采用了以形成性評價(jià)為導(dǎo)向的教學(xué)評價(jià)方式，提升了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)生的綜合素質(zhì)取得了良好的教學(xué)效果。李景峰等[5]在本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生骨科學(xué)教學(xué)中，通過對照試驗(yàn)探討了形成性評價(jià)的應(yīng)用效果，證實(shí)了應(yīng)用形成性評價(jià)有利于提高學(xué)習(xí)成績和教學(xué)質(zhì)量。

在融通教學(xué)的過程中，形成性評價(jià)可行性極強(qiáng)，并可以與CBL 等主要的教學(xué)方式相結(jié)合。

1.2 形成性評價(jià)與CBL 教學(xué)法相輔相成

CBL 教學(xué)法實(shí)踐性強(qiáng)，形式多樣，學(xué)生的接受程度極高，能真正幫助學(xué)生對于理論知識(shí)理解并進(jìn)行運(yùn)用，對于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)有著非常重要的作用。但其教學(xué)過程相對開放性較強(qiáng)，對教師病例選擇、課堂組織能力等有較高的要求，并且這些要求沒有量化的評估工具，目前許多研究對于其臨床教學(xué)中教學(xué)效果的評判都采取學(xué)生書面考試分?jǐn)?shù)對比為主，比較片面。原因在于：第一，CBL 教學(xué)法對于教師的病例選擇、課堂組織以及自身知識(shí)結(jié)構(gòu)都有較高的要求，應(yīng)該在評價(jià)中加入教師這個(gè)評價(jià)主體；第二，忽視了學(xué)生的學(xué)習(xí)過程以及非智力因素的評價(jià)。

形成性評價(jià)關(guān)注學(xué)生在“過程”中成長，醫(yī)學(xué)教育研究者完全可以在常規(guī)的形成性評價(jià)方式的基礎(chǔ)上加上具有臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科特色的評價(jià)方式。正好這種有醫(yī)學(xué)特色的形成性評價(jià)體系能夠采用多種方法從學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容、教學(xué)方法多方面評價(jià)課程內(nèi)容，結(jié)合“質(zhì)”和“量”的評價(jià)，使CBL 教學(xué)得到較為全面的評價(jià)及反饋。

2 形成性評價(jià)體系評價(jià)融通教學(xué)中CBL 教學(xué)法具體方法

我院融通教學(xué)中很多課堂都采用CBL 教學(xué)法，目前的評價(jià)手段為綜合性評價(jià)，對于教師的評價(jià)有自評表、同行評議表、專家評議表以及學(xué)生評議表；對于學(xué)生的評價(jià)有每個(gè)學(xué)生自評表、學(xué)生互評表，總體的教師評議表、平時(shí)作業(yè)及考試，考試分為期中筆試考試、期末操作考試、期末筆試考試，操作的考核方式模擬OSCE 考試模式進(jìn)行。但是各個(gè)評價(jià)表格及分?jǐn)?shù)相對獨(dú)立，并未進(jìn)行綜合，對學(xué)生的評價(jià)期中按考試評價(jià)一次，期末按平時(shí)成績、期中考試成績、操作考核成績及期末成績綜合評價(jià)一次；對于教師的評價(jià)則只有期末綜合評價(jià)一次。這樣的評價(jià)體系雖然比較全面，但是唯一的不足是在一個(gè)學(xué)期當(dāng)中只對學(xué)生進(jìn)行了兩次評價(jià)，而教師只有一次評價(jià)，因此教師與學(xué)生的評價(jià)得不到及時(shí)的反饋，無法在教學(xué)過程中的反饋進(jìn)行課程調(diào)整。

2.1 形成性評價(jià)是靈活的綜合評價(jià)體系

評價(jià)體系是針對評價(jià)對象各方面特性及相互聯(lián)系的多個(gè)指標(biāo)構(gòu)成的有機(jī)整體。多個(gè)研究[6-9]都通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合具體教學(xué)內(nèi)容構(gòu)建了評價(jià)體系，能全面的對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行評價(jià)。林虹等[10]建立了基于混合學(xué)習(xí)模式的內(nèi)科學(xué)課程考核評價(jià)體系，評價(jià)目的側(cè)重提升醫(yī)學(xué)生綜合能力和素質(zhì)，并為具體臨床醫(yī)學(xué)課程提供指導(dǎo)。舒方義等[11]構(gòu)建了基于“三明治教學(xué)法”的系統(tǒng)解剖學(xué)課程的形成性考核評價(jià)體系，細(xì)致微觀，可操作性強(qiáng)，側(cè)重于在本課程領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學(xué)生的評價(jià)和激勵(lì)。

在我院融通教學(xué)過程中，我們可以進(jìn)一步參考文獻(xiàn)，參考國外及我國形成性評價(jià)體系構(gòu)建的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，既嚴(yán)謹(jǐn)又靈活地選取其中對于課程設(shè)計(jì)、病例及問題選擇、學(xué)生課程參與度及臨床操作等的評價(jià)指標(biāo)及層面，全面評價(jià)融通教學(xué)中的CBL 教學(xué)課堂。

2.2 融通教學(xué)中的CBL 教學(xué)需要形成性評價(jià)體系來進(jìn)行全面評價(jià)

融通教學(xué)是一個(gè)相對年輕的概念，響應(yīng)教學(xué)改革的號(hào)召，我院于2016 年下半年將此教學(xué)模式應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)中，旨在“以實(shí)踐為核心，以學(xué)生為中心”，加強(qiáng)學(xué)生主觀能動(dòng)性的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化學(xué)生在臨床中發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，并在實(shí)施過程中逐步推廣至其他的臨床課程，良性循環(huán)，形成共享的教學(xué)氛圍[1]，以期學(xué)生在以后的臨床學(xué)習(xí)及工作中具備獨(dú)立思考的能力，避免培養(yǎng)出只懂考試卻不懂如何思考的高材生。因此在融通教學(xué)中CBL 等以學(xué)生為中心的教學(xué)方法就成為了主要的教學(xué)手段，這些教學(xué)方式的教學(xué)過程以及非智力因素顯得尤為重要。

而傳統(tǒng)的評價(jià)方式對于融通教學(xué)中的CBL 教學(xué)等方法的評定較為片面，因此能夠納入靈活的評價(jià)方式的形成性評價(jià)體系的出現(xiàn)使全面評價(jià)教學(xué)過程和教學(xué)效果成為可能，它能對課程問題設(shè)置、病例選擇、討論過程、學(xué)生參與程度等考試無法評價(jià)的方面進(jìn)行規(guī)范和評價(jià)。

2.3 形成性評價(jià)可對于融通教學(xué)中CBL 教學(xué)教師進(jìn)行及時(shí)反饋

郭慶峰等[12]從更新評價(jià)觀念、改善評價(jià)方式、創(chuàng)新評價(jià)內(nèi)容及加強(qiáng)評價(jià)過程管理等方面探討了將形成性評價(jià)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)的有效措施。但目前形成性評價(jià)體系在醫(yī)學(xué)教育中的研究均對反饋的及時(shí)性方面極少。筆者認(rèn)為可使用課堂及課后答題系統(tǒng)、課后調(diào)查問卷關(guān)聯(lián)相關(guān)軟件，學(xué)生老師均用智能手機(jī)進(jìn)行填寫，由軟件收集數(shù)據(jù)后及時(shí)給予帶教老師評價(jià)反饋，促進(jìn)帶教老師調(diào)整教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)進(jìn)度，根據(jù)學(xué)生掌握情況因材施教，以達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。

3 形成性評價(jià)可使融通教學(xué)中的CBL 教學(xué)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

既往的研究[13-15]一般集中在CBL 教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)劣對比，但很少關(guān)注CBL 教學(xué)在整個(gè)教學(xué)體系在同一授課群體中如何能做到使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更好的做到因材施教。

在我院的內(nèi)科學(xué)融通教學(xué)中，是每個(gè)專科老師進(jìn)行每個(gè)系統(tǒng)的帶教，因此，在同個(gè)系統(tǒng)的教學(xué)中，可以每堂小課或者每個(gè)疾病的學(xué)習(xí)（包含理論課及見習(xí)課）進(jìn)行課堂參與及課堂小反饋，促使帶教老師進(jìn)行課堂回顧及下次教學(xué)的調(diào)整。不僅如此，內(nèi)科學(xué)融通教學(xué)還涉及到多個(gè)系統(tǒng)及多個(gè)疾病，相對獨(dú)立卻又有內(nèi)在聯(lián)系，比如：泌尿系統(tǒng)中的“腎臟疾病”，與心血管系統(tǒng)中的“高血壓”息息相關(guān)；免疫系統(tǒng)中的“結(jié)締組織病”，又與呼吸系統(tǒng)中的“間質(zhì)性肺炎”有緊密聯(lián)系。在整個(gè)內(nèi)科的融通教學(xué)過程中，我們可以對每個(gè)系統(tǒng)的疾病學(xué)習(xí)進(jìn)行反饋，讓下個(gè)系統(tǒng)帶教老師或者相關(guān)系統(tǒng)疾病的帶教老師對于每組同學(xué)及其學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)特點(diǎn)有了解，從而及時(shí)調(diào)整自身課程、病例及問題的設(shè)計(jì)，使下一步教學(xué)更順利的開展。這種CBL 教學(xué)—發(fā)現(xiàn)問題—及時(shí)反饋—解決問題—調(diào)整下一步CBL 教學(xué)的循環(huán)過程，能促進(jìn)CBL 教學(xué)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能達(dá)到更好的教學(xué)效果。

綜上所述，我們可以將形成性評價(jià)嵌入內(nèi)科學(xué)融通教學(xué)的CBL 教學(xué)方法中，全面而靈活地評價(jià)CBL 教學(xué)，并及時(shí)進(jìn)行反饋，促使教學(xué)得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以期達(dá)到更好的教學(xué)效果，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性及獨(dú)立思考的能力。