曹艷杰 姚旭賢 李玉茜 張妲 杜文津

為促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)，北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會于2020 年8 月4—11 日舉辦了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）基地管理人員能力提升培訓(xùn)班（線上）。中國醫(yī)師協(xié)會、北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院等多家單位的專家，介紹和分析了基地評估指標(biāo)體系、基地建設(shè)、基地管理等內(nèi)容。將在此次培訓(xùn)中部分學(xué)習(xí)內(nèi)容與有關(guān)問題的思考分享如下，供各位基地培訓(xùn)教師參考和借鑒。

1 住培管理的相關(guān)政策與要求

中國醫(yī)師協(xié)會邢立穎副主任介紹了住培相關(guān)政策。

1.1 住培制度建立的背景及重要性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格的臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[1-2]。住培的基本概念：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地，接受以提高臨床實(shí)際能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。與國際通行的醫(yī)學(xué)教育體系及歐美發(fā)達(dá)國家的畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的成熟模式相比，我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育缺乏規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容、嚴(yán)格的制度、統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)等[3-4]。經(jīng)過20 余年不斷試點(diǎn)、探索和實(shí)踐，2013 年12 月31 日由國家衛(wèi)計(jì)委等7 部委聯(lián)合制定并印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，旨在培養(yǎng)能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)首診在基層和大病基本不出縣的目標(biāo)。

建立和完善住培制度的重要意義在于：是加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)、深化醫(yī)改、醫(yī)學(xué)教育改革、以及實(shí)現(xiàn)就近就醫(yī)、分級診療的關(guān)鍵舉措。到2015 年各省市全面啟動住培工作，2020 年基本實(shí)現(xiàn)所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[5-6]。

1.2 住培工作相關(guān)政策文件

2020 年1 月，北京市衛(wèi)生人才中心和北京市醫(yī)學(xué)教育協(xié)會梳理了關(guān)于住培相關(guān)的政策文件，國家的16 份，北京市21 份，詳盡的內(nèi)容可以登錄北京市住培系統(tǒng)網(wǎng)站查閱，其中有：（1）北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（2013 年版）：詳細(xì)規(guī)定了輪轉(zhuǎn)科室及輪轉(zhuǎn)時(shí)間、必轉(zhuǎn)科室、選轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)目的、基本要求、需要掌握的病例、病種例數(shù)、手術(shù)操作例數(shù)等；（2）關(guān)于推進(jìn)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的意見：規(guī)定了崗位要求、執(zhí)業(yè)注冊要求等，例如：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段結(jié)業(yè)合格證書是參加中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)考試的必要條件，住院醫(yī)師第二階段培訓(xùn)結(jié)業(yè)合格證書是聘用中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的必要條件等；（3）北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)管理辦法：規(guī)定項(xiàng)目資金獨(dú)立核算、?？顚Ｓ茫鞔_各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的使用細(xì)則；（4）其他還有：北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法、關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見等。這些政策文件是住培工作的重要參考和指導(dǎo)，對住培相關(guān)的各項(xiàng)工作提出具體的要求，也被稱為住培工作的“口袋書”。

2 基地評審重點(diǎn)及注意事項(xiàng)

2.1 基地評估指標(biāo)

中國醫(yī)師協(xié)會考評認(rèn)證部的吳振龍教授對2019 年國家住培基地評估指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)解讀，評估指標(biāo)包括5個(gè)一級指標(biāo)、16 個(gè)二級指標(biāo)及39 個(gè)三級指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)都有具體的評分標(biāo)準(zhǔn)，39 個(gè)三級指標(biāo)是住培工作的重點(diǎn)。

一級指標(biāo)5 項(xiàng)、相應(yīng)的二級指標(biāo)及評分包括：（1）基本條件（15 分）：醫(yī)院情況（3 分）、培訓(xùn)設(shè)施及信息系統(tǒng)（1 分）、臨床技能培訓(xùn)中心（4 分）、全科醫(yī)學(xué)科（5 分）、協(xié)同單位（2 分）；（2）培訓(xùn)管理（25分）：培訓(xùn)體系（7 分）、制度與落實(shí)（18 分）；（3）師資管理（15 分）：管理規(guī)定（3 分）、師資培訓(xùn)（2 分）、師資評價(jià)（6 分）、績效考核（4 分）；（4）培訓(xùn)質(zhì)量（25 分）：培訓(xùn)對象評價(jià)（3 分）、培訓(xùn)合格率（7 分）、專業(yè)基地培訓(xùn)質(zhì)量（15 分）；（5）保障措施（20 分）：專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（11 分）、相關(guān)措施（9 分）；（6）除5 項(xiàng)一級指標(biāo)外的加分項(xiàng)目（10 分）：招收工作（3 分）、培訓(xùn)特色（1 分）、社會貢獻(xiàn)（2 分）、評優(yōu)評先（1 分）、對口支援（3 分）。

核心指標(biāo)包括13 個(gè)：培訓(xùn)基地基本條件（3 分）、學(xué)科建設(shè)（3 分）、協(xié)同單位建設(shè)（2 分）、培訓(xùn)基地（3 分）、招收管理（8 分）、輪轉(zhuǎn)管理（3 分）、考核管理（3 分）、院級督導(dǎo)（2 分）、帶教活動考核（4 分）、結(jié)業(yè)考核（5分）、專業(yè)基地現(xiàn)場評估（15 分）、教學(xué)補(bǔ)助（3 分）、住院醫(yī)師補(bǔ)助（7 分），13 項(xiàng)核心指標(biāo)是基地建設(shè)的關(guān)鍵。

2.2 基地評估注意事項(xiàng)：

抓住核心要素，基本條件是基地建設(shè)的基礎(chǔ)，而提升管理要素是難點(diǎn)，包括提升基地主任、教學(xué)主任的管理能力，而師資能力[7-8]的提高是基地建設(shè)的關(guān)鍵，包括師資的基本條件、準(zhǔn)入條件的嚴(yán)格把控以及教學(xué)方法的培訓(xùn)、能力的提高。師資自身的專業(yè)水平、綜合素質(zhì)、以及教學(xué)能力，直接影響住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量[9-10]。

3 招錄工作

北京市衛(wèi)健委規(guī)培科常連芳科長對招錄工作的政策、常見問題等進(jìn)行解讀和解答。

3.1 招錄相關(guān)政策文件

國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的住培管理辦法（試行）的通知、住培招收實(shí)施辦法和考核實(shí)施辦法（試行）的通知、以及北京市衛(wèi)生局印發(fā)的住培管理辦法（試行）的通知、北京市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范北京市住培招錄報(bào)名工作的通知等文件，是住培招錄工作的政策依據(jù)，招錄工作中遇到的幾乎所有問題都可以在文件中找到解決答案。

3.2 招錄工作中常見問題

招錄實(shí)施中需注意的問題：招收計(jì)劃應(yīng)綜合考慮崗位需求、培訓(xùn)能力、保障條件等因素；招收名額向緊缺專業(yè)和縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜；招錄以應(yīng)屆畢業(yè)生為主；招收計(jì)劃特別是全科等緊缺專業(yè)計(jì)劃完成情況、非培訓(xùn)基地學(xué)員招收完成情況，作為培訓(xùn)基地財(cái)政補(bǔ)助、下一年度招收名額分配的重要依據(jù)；每年有兩批次招錄：8—9 月；12—1 月；招錄專業(yè)有：臨床專業(yè)22 個(gè)（新增重癥醫(yī)學(xué)），口腔專業(yè)7 個(gè)，中醫(yī)專業(yè)8 個(gè)，其他專業(yè)4 個(gè)；住培容量復(fù)核問題：床位數(shù)、工作量、指導(dǎo)醫(yī)師數(shù)等發(fā)生顯著變化可申請重新核定容量等[11-12]。

招錄計(jì)劃上報(bào)常見問題：招錄計(jì)劃超出培訓(xùn)可用容量；培訓(xùn)容量復(fù)核不及時(shí)；招錄計(jì)劃不合理、人數(shù)過大、完成率低；緊缺專業(yè)計(jì)劃低于要求等。

招錄對象常見問題及回答：（1）成人本科或大專學(xué)歷能否培訓(xùn)？已取得醫(yī)師資格證書、就業(yè)單位同意，能培訓(xùn)；（2）中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)）和口腔專業(yè)畢業(yè)生能否培訓(xùn)臨床專業(yè)？醫(yī)師資格考試只能報(bào)考中醫(yī)和口腔類別，不能培訓(xùn)臨床專業(yè)；（3）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)生培訓(xùn)檢驗(yàn)醫(yī)師還是檢驗(yàn)技師？是否符合醫(yī)師報(bào)考條件和醫(yī)院聘用崗位決定；（4）醫(yī)院預(yù)防保健科醫(yī)師是否培訓(xùn)公衛(wèi)醫(yī)師？不培訓(xùn)，目前僅限縣市、區(qū)疾控中心報(bào)名。

3.3 招錄程序

首先報(bào)名，可填報(bào)3 個(gè)志愿，通過就業(yè)單位、區(qū)衛(wèi)健委、市衛(wèi)健委審核后，參加培訓(xùn)基地考核，基地?fù)駜?yōu)錄取后，認(rèn)定培訓(xùn)年限并經(jīng)市衛(wèi)健委復(fù)核培訓(xùn)年限；未被培訓(xùn)基地錄取可二次報(bào)名，填報(bào)2 個(gè)志愿，參加培訓(xùn)基地考核，錄取后認(rèn)定及復(fù)核培訓(xùn)年限；二次仍未被錄取，由市衛(wèi)健委調(diào)劑委托培訓(xùn)人員，再由培訓(xùn)基地認(rèn)定培訓(xùn)年限、市衛(wèi)健委復(fù)核培訓(xùn)年限。

4 培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)安排及考核

4.1 培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)安排

北大一院老年科周偉煒副主任醫(yī)師介紹了住培輪轉(zhuǎn)安排。

首先要熟知住院醫(yī)師的培訓(xùn)細(xì)則，所有的輪轉(zhuǎn)安排均依據(jù)培訓(xùn)細(xì)則的規(guī)定，盡量先安排必轉(zhuǎn)科室的輪轉(zhuǎn)，按照分層遞進(jìn)式輪轉(zhuǎn)安排：先輪轉(zhuǎn)普通病房；輪轉(zhuǎn)病房的低年資住院醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師并存，實(shí)現(xiàn)“傳、幫、帶”；輪轉(zhuǎn)滿一年安排監(jiān)護(hù)室，完成心內(nèi)病房輪轉(zhuǎn)再安排心內(nèi)監(jiān)護(hù)室，完成呼吸病房輪轉(zhuǎn)再安排呼吸監(jiān)護(hù)室/綜合監(jiān)護(hù)室；輪轉(zhuǎn)滿兩年安排急診。保證病房輪轉(zhuǎn)的最低住院醫(yī)師數(shù)量，同時(shí)根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)整輪轉(zhuǎn)。輪轉(zhuǎn)時(shí)首先安排第3 年住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)，根據(jù)輪轉(zhuǎn)檔案，完成未完成的必轉(zhuǎn)科室如急診、監(jiān)護(hù)室等，其次安排第二年住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)，確保監(jiān)護(hù)室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，最后安排第一年住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)，可選擇的科室較多。2018 年9 月后，北京市住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)可以從網(wǎng)上安排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和填報(bào)輪轉(zhuǎn)內(nèi)容。

4.2 住培考核

根據(jù)7 部位印發(fā)的關(guān)于建立住培制度的指導(dǎo)意見的文件規(guī)定，住培考核分為過程考核和結(jié)業(yè)考核，合格者頒發(fā)統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。過程考核是重點(diǎn)，一般安排在完成某專業(yè)或某專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后進(jìn)行，主要包括：日?？己?、出科考核、年度考核，內(nèi)容涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、臨床實(shí)踐能力、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等?？己艘耘R床核心勝任力評價(jià)為重點(diǎn)，強(qiáng)化結(jié)果反饋，促進(jìn)臨床能力提高。培訓(xùn)基地和培訓(xùn)對象將培訓(xùn)過程和培訓(xùn)內(nèi)容記錄在住培醫(yī)師培訓(xùn)登記和考核手冊，并妥善保存，同時(shí)將有關(guān)信息及時(shí)錄入信息管理系統(tǒng)，作為培訓(xùn)考核的重要依據(jù)。

過程考核體現(xiàn)了以學(xué)習(xí)者為中心的教育培訓(xùn)理念，以勝任力為目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)教學(xué)的重點(diǎn)是學(xué)習(xí)者學(xué)到什么，而不是教師展示自己知道什么，以問題、討論彌補(bǔ)傳統(tǒng)的單向灌輸，引發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣、動機(jī)和積極態(tài)度。

出科考核小組包括：教學(xué)主任、秘書、指導(dǎo)教師、兩位考官?？己肆鞒倘缦拢海?）手冊檢查：登記手冊記錄輪轉(zhuǎn)時(shí)間、病例病種、自我小結(jié)、科室評價(jià)、參加學(xué)習(xí)、科研情況等，由指導(dǎo)老師簽字，秘書預(yù)初審，考官復(fù)核審核并提問；（2）360 度評價(jià)：內(nèi)容包括考勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、日常工作、分析評價(jià)結(jié)果，由秘書預(yù)完成，考核匯報(bào)，考官提問商討；（3）理論考核：提前理論考核，秘書匯報(bào)，考官提問分析；（4）臨床能力考核：包括接診病人、技能操作、病例口試、病例質(zhì)量、門診處方、病房醫(yī)囑等；（5）考核反饋：對住院醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)、能力的評價(jià)，對指導(dǎo)老師教學(xué)的反饋，以及對專業(yè)基地、培訓(xùn)基地的要求、管理的調(diào)整、反饋等；（6）考核結(jié)論：最后總結(jié)分析、填寫評語，判斷結(jié)論是否通過。

此外還有入院入科教育、住院醫(yī)師及住院師資日常管理等內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束之后，進(jìn)行了問卷考核。通過培訓(xùn)，對住培工作相關(guān)的各項(xiàng)內(nèi)容有了更充分的認(rèn)識。作為一名合格的住培師資，首先需要了解和掌握住培工作的相關(guān)政策、培訓(xùn)流程、具體要求等，了解培訓(xùn)基地建設(shè)和評估的有關(guān)內(nèi)容；其次，不僅需要有熱愛教學(xué)工作的熱情，更需要不斷提高自身的教學(xué)能力[13-14]，了解國內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)理念，提高自身專業(yè)素質(zhì)和教學(xué)水平，除了掌握基礎(chǔ)教學(xué)方法[6，15]，如：授課技巧、教學(xué)查房、病歷修改、病例討論、臨床帶教等，還要不斷領(lǐng)會、學(xué)習(xí)新的教學(xué)方法，如：以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problembased learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（team-based learning，TBL）等，并通過教學(xué)研究、教學(xué)論文撰寫、教學(xué)課題申報(bào)，更進(jìn)一步提升教學(xué)能力，為不斷提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提供重要的師資保障。