★ 鄭冉 蔣小敏（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

缺鐵性貧血是貧血類型中最多見的一種，發(fā)病率高，全球范圍內(nèi)均有報道。2010年全球貧血分析報告顯示，全球的貧血人口比例超過32.9%［1］，本病無明顯的季節(jié)性。缺鐵性貧血患者常受缺鐵性貧血引起的疲倦、乏力、氣短懶言等癥狀的困擾，也受困于服用補鐵劑時所致的惡心、嘔吐等不良反應。從中醫(yī)角度來說，缺鐵性貧血以虛證為主，氣血兩虛證是其常見證型之一。中醫(yī)的“血”并不完全等同于西醫(yī)的“血液”概念，可分為有形之血和無形之血。人體之血由腎精和水谷之精所化生之營氣、津液而成。血液的化生由多個臟腑共同參與完成，血是機體進行生命活動的根本，具有濡養(yǎng)和化神的作用。氣是人體生命構成的要素之一，人體的生理、病理及診斷治療養(yǎng)生都離不開“氣”［2］。氣的生成主要責之于腎、脾、肺三臟。氣血不足，機體不能正常生長發(fā)育，防御機制被打破，病邪乘虛而入，四肢、經(jīng)絡、肢體等得不到濡養(yǎng)，人體機能不能有效發(fā)揮，生命活動進程受限。

1 歷史淵源

缺鐵性貧血屬于中醫(yī)學“血虛、萎黃、虛勞、黃腫”等范疇。早在《素問·脈要精微論》載道：“脾脈搏堅且長，其色黃，當病少氣。其軟色散,色不澤者，當病足腫若水狀也。”［3］其中氣少、色不澤且黃、下肢水腫等癥狀均符合貧血及營養(yǎng)不良性水腫的表現(xiàn)［4］?！秱摗分刑柌∑男录訙?，世人以其治療汗后氣血兩虛之身痛，殊不知其亦可治氣營不足所致的貧血。《金匱要略·黃疸病》中提到：“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯?！保?］這一條雖列于黃疸篇中，視其所用方藥，未予治黃疸方，卻予小建中湯，說明此條所治并非黃疸，而是指氣血不足之虛損，文中所說的“男子黃”當是氣血兩虛導致的萎黃。仲景對于脾胃之氣相當重視，脾胃功能正常則不易受邪致病，邪正斗爭的勝敗關鍵取決于脾胃的盛衰。其創(chuàng)建的小建中湯不僅可用于脾土虧虛、氣血生化不足致土虛木乘的“腹中急痛”［6］，也是治療氣血兩虛導致的虛勞的代表方。

2 病因病機

氣血兩虛型缺鐵性貧血的發(fā)生雖與飲食不節(jié)、失血過多、勞倦內(nèi)傷、久病體虛、先天不足、蟲積腸道等諸多病因有關，但蔣師深受仲景重視護養(yǎng)脾胃之氣理念的影響，認為其主要病機在于脾胃運化功能失司，生化乏源，導致氣血兩虛。脾胃主盛納、運化人體所食入的水飲食谷。凡過食、少食節(jié)食，亦或是飲食不潔等,均可導致脾胃損傷，脾虛濕困，易受濕邪侵襲，久之脾虛胃虛，氣血生化乏源。此外，蔣師認為谷氣是產(chǎn)生人體諸氣之根本，脾胃之氣無所傷方能滋養(yǎng)元氣，脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，故諸病之所由生［6］。氣能攝血，氣虛則血無以固，導致失血；而血能載氣，長期慢性失血，如吐血、女性月經(jīng)過多等導致氣隨血脫。蔣師認為該病的病位在脾胃，與肝腎有關，肝藏血，肝不足則血無以藏，或情志內(nèi)傷，肝氣犯逆，或血壅于上，肝氣郁滯，血無以運行。腎為先天之本、元氣之根，腎主藏精生髓，而髓生血。

3 氣血雙補湯的方藥分析

氣血雙補湯以八珍湯為基礎方。八珍湯始載于元代《瑞竹堂經(jīng)驗方》，八珍湯亦為八珍散，八珍湯可分為四君四物，前者重在補氣，后者重在補血?！度鹬穹健费裕骸按怂幷{(diào)暢榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血，能補虛損?！保?］此方重在補益氣血，主治由氣血不足引起的各類虛損疾病。明·薛己所著之《正體類要》同樣有載：“治傷損等癥，失血過多，或因克伐，血氣耗損，惡寒發(fā)熱，煩躁作渴等癥?！保?］氣血雙補湯由蔣師在八珍湯基礎之上，加用黃芪、葛根、知母、綠梅花、炒稻芽而成。其中黨參為君藥，大補元氣，補脾益肺，養(yǎng)血生津；黃芪補中益氣、利水健脾，白術益氣燥濕健脾，茯苓寧心滲濕健脾，三藥合用，健脾益氣之力增；熟地黃滋補肝腎之陰，填精補血，白芍斂陰柔肝養(yǎng)血，知母滋陰潤燥，助血之源，當歸則補血活血，使補血而不滯，四藥合用，則補血之力增。上述藥物合為臣藥。且川芎活血行氣，綠萼梅疏肝行氣，葛根輸送津液，使血隨氣行，以上三藥并為佐藥。輔以炒稻芽健脾開胃，防其他各藥滋膩礙胃，炙甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。全方共奏氣血雙補、健脾養(yǎng)心、滋補肝腎的功效。蔣師運用氣血雙補湯治療缺鐵性貧血之氣血兩虛證頗有療效。

4 驗案舉隅

4.1 月經(jīng)先期

患者李某，女，34 歲，2020年6月8日一診：患者惡寒，稍咳嗽，咯少量黃痰，流清涕，產(chǎn)后3年，近半年月經(jīng)先期8 d，末次月經(jīng)6月2日—6月7日，量不多，曾患有缺鐵性貧血，面色萎黃，下肢酸軟，關節(jié)僵，納可，大便日1 次，小便平，夜寐欠佳，舌淡苔薄白，脈浮弦滑。診斷：感冒（氣虛外感證）。方選：人參敗毒散加減，藥選：黨參10 g，甘草6 g，茯苓15 g，川芎15 g，羌活15 g，柴胡6 g，獨活10 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，白前5 g，紫菀10 g，蜜款冬花10 g，徐長卿10 g，防風10 g，百部10 g，7 劑，水煎，每日1 劑，早晚2 次溫服。6月14日二診：已無咳嗽、咳痰，口中自覺有酸味，面色萎黃，畏風寒，下肢仍酸軟乏力，神疲困倦，夢多，易反復醒，納一般，大便日1 次，舌淡苔薄白，脈弦細。查血常規(guī)示HB：100 g/L，MCV：73.5 fL，MCH：23.5 pg，MCHC：308 g/L，血清鐵蛋白示SF：5.42 ng/mL。診斷：缺鐵性貧血（氣血不足證）。方選氣血雙補湯，藥選：黨參10 g，白芍10 g，茯苓15 g，甘草6 g，熟地10 g，白術10 g，當歸10 g，川芎15 g，黃芪10 g，葛根10 g，知母10 g，炒稻芽10 g，炒麥芽10 g，防風10 g，仙鶴草20 g，7 劑，水煎，每日1劑，早晚2 次溫服。西藥予蛋白琥珀酸鐵口服溶液，每次20 mg，每日2 次，飯前服用。6月22日三診：面色萎黃較前改善，不畏風寒，稍神疲乏力，下肢已有力，納呆食少，大便日1 次，小便平，舌淡苔薄白，脈沉細。仍診為氣血不足，守上方去知母，加紅曲6 g、山楂10 g，7 劑。四診來訪時月經(jīng)已正常。

按：患者曾患缺鐵性貧血，素體較弱。一診來時，惡寒、咳嗽、流涕均為外感表證之表現(xiàn)，雖月水不調(diào)，但應遵循先表后里的原則，以人參敗毒散扶正解表祛邪。此時萬不可閉門留寇，妄下補劑。二診時，患者表證見愈，仍神疲乏力，下肢酸軟乏力，望其面色萎黃，舌象脈象均指向其氣血兩虛，遂投氣血雙補之劑，三診時，患者下肢明顯有力，繼次來月經(jīng)時回訪月經(jīng)已正常。究其原因，患者月事先期的病機主要在于脾胃運化受納不能則納呆食少，氣血生成不足，氣不足則氣不能攝血，月經(jīng)先于周期而下。且患者下肢酸軟無力，提示肝腎虧虛、精血乏源則月經(jīng)來潮時量少。《瑞竹方》中指出八珍湯“治月水不調(diào)，臍腹?痛，全不思食，臟腑怯弱，泄瀉，小腹堅痛”。［7］蔣師在氣血雙補湯基礎上加炒麥芽、紅曲、山楂以助脾胃運化，使其盡早恢復生理機能，使氣血生化得源。

4.2 慢性失血

患者羅某，女，40 歲，2020年4月1日初診：患者于今年2月份始出現(xiàn)便血，量多，于當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白53 g/L，予藥物治療（具體藥物不詳），治療效果一般，為求系統(tǒng)中西醫(yī)結合治療，求治我院門診，刻下癥見：胃脘不適，納呆食少，面色萎黃，畏寒怕冷，大便偏干，時便血，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量偏少，伴有痛經(jīng)，舌淡苔薄白，脈弦細。血常規(guī)示HB：49 g/L，RBC：2.86×109/L，WBC：3.23×109/L，血清鐵蛋白示SF：4.03 ng/mL。胃鏡示：淺表性胃炎，診斷：缺鐵性貧血（氣血不足證），方選氣血雙補湯加槐花10 g、地榆炭10 g、白茅根20 g、血余炭10 g，水煎，每日1 劑，早晚2 次溫服。西藥予蛋白琥珀酸鐵口服溶液，每次20 mg，每日2 次，飯前服用。以氣血雙補湯為基本方加味治療一月余，患者偶腹痛，納可，面色較前改善，不畏寒，偶便血，大便稀，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量仍偏少，伴有痛經(jīng)，舌淡苔薄白，脈弦細。腸鏡示：內(nèi)痔，血常規(guī)示：HB 升至61 g/L，RBC：2.86×109/L，WBC：3.23×109/L。9月隨訪時，患者血紅蛋白情況慢慢恢復至92 g/L。

按：患者長期腸道慢性失血，遷延不愈，出血造成血容量減少，血為氣之母，血能載氣，氣隨血脫，造成氣血兩虛之局面。氣血無以上榮則面色萎黃，脾氣虛無以運化則納呆腹脹，陽氣無以顧護腠理則畏寒怕冷，經(jīng)血乏源，沖任血海虧虛，則月經(jīng)量少。其舌淡苔薄白，脈弦細。根據(jù)癥狀體征，四診合參。辨其病屬血證之范疇，辨證為氣血兩虛?！堆C論》中提出止血四法：止血、寧血、消瘀、補虛，蔣師正是以氣血雙補湯以補虛，并予槐花、地榆炭、白茅根涼血止血，血余炭收斂止血化瘀。使其補血、止血而不滯血。服藥2月余，患者納可，不畏寒，部分癥狀有所改善后停藥，收方顯效。

氣與血相互對立統(tǒng)一，氣屬陽，血屬陰；又相輔相成，氣主推動溫煦，血主濡養(yǎng)。氣血是人體的兩大種基本物質(zhì)，兩者在人體生命活動中占據(jù)相當重要地位?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“今血與氣相失，故為虛焉?！保?］蔣師認為缺鐵性貧血病位責之于脾胃、肝腎，主要病機為氣血兩虛。運用虛則補之的治則，自擬氣血雙補湯，重在氣血雙補，顧護氣血生化之源，配伍疏肝理氣之品，助胃氣通降，脾氣升清，恢復脾胃主運化受納的生理機能，則氣血運行使補而不壅。冬季膏方當補時，蔣師還以此方備制院內(nèi)制劑氣血雙補膏，補虛療疾，且便于患者服用。以上2 則案例，病雖不安全相同，究其病機，均為氣血兩虛。一則月經(jīng)先期，先治其標，祛除表邪，后治其本，補其氣血；二則慢性失血，補虛止血消瘀并用，標本同治。此外，當發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血時，除了辨證論治外，還應完善相關檢查以尋找原發(fā)病，排除由原發(fā)疾病導致的貧血，去除病因，以加強療效。