★ 劉亞娟 趙俐（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.東莞市婦幼保健院 廣東 東莞 53000）

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指在40 歲之前女性的卵巢功能出現(xiàn)異常，卵母細胞數(shù)量減少或質(zhì)量下降，伴隨相關檢查指標異常，生育能力下降［1］。隨著女性生活和工作壓力加大，DOR 的發(fā)病率也在逐漸上升，且發(fā)病年齡不斷年輕化，若不重視治療，最終會發(fā)展為卵巢早衰，導致女性閉經(jīng)和不孕［2］。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、性欲減退、排卵異常、不孕等。導致DOR 的病因病機復雜，現(xiàn)代醫(yī)學認為引起該疾病常見的原因有遺傳和免疫、卵巢疾病、醫(yī)源性損傷、精神和心理、生活環(huán)境等因素［3］，目前現(xiàn)代醫(yī)學領域的治療方案主要包括激素替代、輔助生殖技術、輔助藥物（DHEA、輔酶Q10）等，存在一定的局限性和不良反應［4］。

在中醫(yī)學上卵巢儲備功能下降根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，其病因病機多由先天稟賦不足、后天飲食失養(yǎng)、久病勞損、情志失調(diào)等導致腎精虧虛、沖任失調(diào)，并伴有其他相關臟腑功能失調(diào)［5］。本文就中醫(yī)對DOR 病因病機的認識和治療進行簡要綜述。

1 中醫(yī)對DOR 病因病機認識

1.1 腎虛為主

《素問·上古天真論》指出：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。”中醫(yī)以“腎-天癸-沖任-胞宮”為生殖軸，腎主藏精，為天癸之源，月經(jīng)隨著腎氣的沖盛而至。腎亦為沖任之本，為卵泡發(fā)育提供物質(zhì)基礎，胞宮司月經(jīng)，而腎與胞宮相系，腎精充盛，卵泡才能發(fā)育成熟，攝精成孕；腎虛則精虧血少，天癸化生乏源，沖任不足，血海空虛，月經(jīng)不能如期而至，胞宮漸失濡養(yǎng)，導致排卵障礙、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等。何嘉琳教授認為腎陰虧虛是本病的根本原因，腎精和腎陰匱乏、精虧血少則腎氣愈虛，故天癸難至，不能攝精成孕［6］。傅萍教授認為DOR 病位在腎，腎精虧損為本病的根本病機［7］。

1.2 瘀阻胞宮，沖任受阻為機

氣為血之帥，若腎氣虧虛，推動無力，肝氣郁結(jié)，脾虛失運，均可致血液運行緩慢而成瘀。腎又主水、主氣化，腎虛則影響氣化功能，水液代謝失常，停聚成痰；或腎陽虛不能溫化寒濕，水液停聚于內(nèi)，日久聚而成痰，瘀阻胞宮。

1.3 與心肝脾關系密切

肝通過沖、任、督三脈與胞宮相連，《臨證指南醫(yī)案》中亦指出“女子以肝為先天”，肝藏血，血為滋養(yǎng)沖任胞宮的基礎物質(zhì)，肝血旺盛則胞宮得養(yǎng)，肝主疏泄，肝氣條達則胞宮疏泄得宜，任通沖盛則經(jīng)候如常，胎孕有期。肝腎同居下焦，乙癸同源，精血互生互用，同為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎，若肝失疏泄，氣機轉(zhuǎn)輸升降不利，則沖任受阻；或郁而化火，灼傷精液，則精虧血少，胞宮失養(yǎng)，皆可致血海蓄溢失常，月經(jīng)不能按時來潮，影響卵巢功能。金哲教授認為DOR 以腎虛肝郁多見，基于“肝腎同源”，提出腎虛為本、肝郁為要的觀點［8］。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運，則血旺而經(jīng)調(diào)。脾虛則氣血津液俱虛，腎水亦受其傷，腎陰、肝津、心液隨之枯涸，沖任不足，胞宮精血虧虛，經(jīng)血無源則見月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)、不孕等。羅頌平教授認為脾腎虛弱、沖任不盛是導致DOR發(fā)生的關鍵病機［9］。

《素問評熱病論》指出：“胞脈者屬心而絡于胞中。”心與胞宮相通。心又主血脈，心氣下通于腎，可推動血液運行，若心的生理功能失調(diào)，心氣不得下通，水谷精氣運行失常，瘀滯于內(nèi)，則胞宮蓄溢失常。心腎相交，陰陽既濟，萬物可育，血脈流暢，月事如常。若水火既濟失調(diào)，陰陽不相順接，血脈失暢，則經(jīng)行異常。國醫(yī)大師夏桂成教授認為卵巢功能下降是心-腎-子宮軸功能發(fā)生紊亂，心腎既濟失調(diào)所致［10］。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 補腎 肖承悰教授認為DOR 以腎虛、沖脈失調(diào)為基本病機，治以益腎理沖，在遣方用藥上重視陰陽同補，補消結(jié)合，運用自擬方七子益腎理沖湯為基礎方隨癥加減［11］。耿健［12］運用歸腎丸治療腎虛型卵巢儲備功能下降的患者，治療后患者性激素水平和癥狀體征皆有改善，同時提高了患者的排卵率和妊娠率，治療組（對照組+歸腎丸）效果優(yōu)于對照組（常規(guī)西醫(yī)治療）。王瑋等［13］探究補腎中藥序貫療法治療卵巢儲備功能下降不孕癥患者，結(jié)論表明患者FSH、LH 水平降低，E2和AMH水平升高，可有效改善患者卵巢功能，提高排卵質(zhì)量和妊娠率。

2.1.2 補腎疏肝 李云波教授治療DOR 以補腎宣郁為大法，采用自擬方益經(jīng)滋癸飲治療，治療后對患者臨床癥候、性激素水平、AFC 有明顯改善作用［14］。葉雙等［15］通過觀察加味滋癸方治療肝郁腎虛型卵巢儲備功能下降的臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組（對照組基礎上給予加味滋癸方）治療肝郁腎虛型DOR 療效優(yōu)于對照組（口服補佳樂和黃體酮），在改善患者卵巢功能方面療效較為顯著。王悅竹等［16］納入70 例卵巢功能減退（DOR）的患者，觀察補腎疏肝方治療3 個月后療效，觀察結(jié)果顯示治療后FSH 顯著改善，E2呈上調(diào)趨勢，可有效改善FSH、E2水平和月經(jīng)情況，提高DOR 患者生活質(zhì)量。

2.1.3 補腎健脾 嶺南婦科流派羅頌平教授認為DOR 的關鍵病機為脾腎虛弱、沖任不盛，治療上以壽胎丸合四君子湯為基礎方加減，以補腎健脾為主線，先天促后天，調(diào)攝沖任，以提高臨床妊娠率。齊聰教授認為DOR 與脾腎兩虛關系密切，治療上重在補腎健脾、益氣養(yǎng)血，使卵泡得到足夠精血的濡養(yǎng)灌溉［17］。田付華［18］觀察補腎健脾方治療94例卵巢功能減退患者療效，治療后中藥組（補腎健脾方）療效高于常規(guī)組（激素替代療法），且不良反應低于常規(guī)組，結(jié)論得出補腎健脾方治療卵巢功能減退效果較好，副作用小，安全性相對較高。

2.1.4 補腎清心 章勤根據(jù)自己多年臨證經(jīng)驗治療DOR 多從心腎論治，補腎同時加入清心安神之品，在根據(jù)月經(jīng)周期陰陽消長規(guī)律循期用藥的同時，加用交通心腎藥物，方用清心調(diào)肝育麟方配合心理干預清瀉心火［19］。叢慧芳教授基于心-腎-胞宮認為本病發(fā)病機制除與腎密切相關外，與心關系亦密切，運用自擬滋腎清心飲治療心腎不交型卵巢儲備功能下降患者，在改善月經(jīng)周期、經(jīng)量等中醫(yī)癥候、激素水平方面效果顯著，可提高患者卵巢功能和生活質(zhì)量［20］。

2.1.5 補腎活血 李祥云教授認為腎虛血瘀是卵巢儲備功能下降不孕癥的基本病機，治療上主張未孕時以補腎活血為主，基礎方用淫羊藿、熟地黃、菟絲子、肉蓯蓉、雞血藤、當歸、香附，并隨證加減［21］。趙井苓等［22］運用補腎活血方通過調(diào)節(jié)PI3K/Akt/mTOP 信號通路促使卵泡數(shù)增加，從而改善卵巢功能。

2.2 外治法

目前中醫(yī)治療DOR 常通過運用外治法來輔助治療，其中以針刺為主，此外還有穴位埋線、灸法等。

2.2.1 針刺 房繄恭教授運用調(diào)經(jīng)促孕針法治療卵巢功能下降患者，穴取腎俞、三陰交、太溪、太沖、關元、大赫、百會、神庭、本神、中脘、天樞、足三里、子宮、次髎，諸穴協(xié)同，脾腎同調(diào)，氣血兼顧，繼而調(diào)整月經(jīng)，恢復卵巢功能，促進懷孕［23-24］。

2.2.2 電針 沈潔等［25］將68 例擬行IVF-ET 的DOR 患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)方案進行內(nèi)膜準備；觀察組在對照組基礎上于膈俞、腎俞、命門、十七椎、次髎、中髎、天樞、氣海、關元等穴行針刺治療，持續(xù)3 個月經(jīng)周期至胚胎移植前1 天，結(jié)果觀察組胚胎移植日子宮內(nèi)膜A 型比例高于取卵周期HCG日、FET 周期的轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日，且高于對照組。

2.2.3 穴位埋線 董文博［26］觀察穴位埋線治療肝腎陰虛型卵巢儲備功能減退患者，結(jié)果顯示在改善中醫(yī)證候積分和HAMA 積分方面優(yōu)于對照組（芬嗎通），在降低血清bFSH、bFSH/bLH 方面也有一定的療效，但與對照組效果相當。

2.2.4 灸法 徐新帥［27］將40 例脾腎陽虛型DOR患者分成兩組，對照組口服芬嗎通治療，治療組在口服芬嗎通的基礎上聯(lián)合十字灸與八髎灸，結(jié)果治療組與對照組相比能顯著改善患者脾腎陽虛癥狀，提高患者妊娠率，而且對于改善月經(jīng)癥狀、控制bFSH、FSH/LH、AMH 水平方面，其遠期療效更加持久、穩(wěn)定。

2.3 內(nèi)治法與外治法相結(jié)合

臨床上在以內(nèi)治法或外治法治療DOR 的同時也常常將內(nèi)治法與外治法相結(jié)合運用，在一定程度上療效更佳。

2.3.1 中藥聯(lián)合針刺 胡雅莉［28］觀察中藥補腎調(diào)周法聯(lián)合針刺治療88 例卵巢儲備功能下降腎虛型患者的療效，并探究其對相關激素水平的影響，與單用中藥補腎調(diào)周法相對照，結(jié)果表明兩者皆可降低激素水平、增加竇卵泡數(shù)，中藥補腎調(diào)周法聯(lián)合針刺效果尤甚。

2.3.2 中藥聯(lián)合穴位埋線 高步嬋等［29］觀察當歸芍藥散配合穴位埋線治療肝郁腎虛型卵巢儲備功能下降的臨床療效，與戊酸雌二醇片聯(lián)合地屈孕酮進行人工周期治療做對照，結(jié)果表明治療后兩者在患者月經(jīng)情況、臨床癥狀、性激素方面均有所改善，治療組改善效果明顯，能有效改善患者卵巢儲備功能、增加妊娠率。

2.3.3 中藥聯(lián)合灸法 范澤玲等［30］研究八髎穴隔姜灸配合育腎調(diào)沖湯治療100 例卵巢儲備功能下降所致月經(jīng)過少的患者，對照組用雌二醇片，觀察組在對照組基礎上給予八髎穴隔姜灸配合育腎調(diào)沖湯，結(jié)果表明治療后中醫(yī)癥狀積分、月經(jīng)出血量積分、經(jīng)陰道超聲檢查指標、血清性激素水平顯著改善，觀察組效果高于對照組。

2.3.4 中藥聯(lián)合耳穴壓豆 梁菁等［31］將120 例卵巢儲備功能下降患者隨機分為A 組（中藥周期療法聯(lián)合耳穴壓豆）、B 組（中藥周期療法）、C 組（人工周期療法），每組40 例，治療后A 組LH、FSH、E2水平及中醫(yī)證候積分均低于B 組、C 組，成功妊娠率高于B 組和C 組，治療效果療效顯著，可有效降低性激素水平。

2.3.5 中藥聯(lián)合穴位貼敷 謝菁等［32］將60 例DOR 患者分為對照組（戊酸雌二醇片加黃體酮注射液）和治療組（益腎調(diào)肝和血法聯(lián)合穴位貼敷），觀察臨床療效，治療3 個月后兩組FSH、LH 水平及FSH/LH 比值均較本組治療前降低，E2水平均升高，中醫(yī)證候評分降低，且治療組低于對照組，隨訪時治療組復發(fā)率低于對照組。

2.3.6 中藥聯(lián)合定向透藥 夏馨等［33］采用分期中藥定向透藥聯(lián)合育腎方治療80 例卵巢儲備功能下降患者，兩組治療后的中醫(yī)證候評分、bFSH、bLH、bFSH/bLH 水平均較治療前降低，治療后觀察組（分期定向透藥聯(lián)合育腎方）中醫(yī)證候評分、bFSH 水平降低的程度大于對照組（育腎方）。

3 總結(jié)

DOR 作為婦科常見疾病，嚴重影響女性的生育力，隨著三胎政策的開放，人們的生育需求增加，DOR 也日益成為臨床研究熱點并被人們所廣泛重視。現(xiàn)代醫(yī)學對DOR 的病因病機仍不明確，西醫(yī)多采用激素藥物和輔助生殖等治療手段，其療效有限且有一定的不良反應，影響患者日后生活質(zhì)量，對于輔助生殖技術來說，DOR 患者獲卵率和配成率低，胚胎質(zhì)量差，且生化妊娠、流產(chǎn)等發(fā)生率增高［34］。而近年來中醫(yī)通過對DOR 病因病機及其治療等方面不斷探索，取得了明顯的進展，整體辨治，因時因地因人制宜，以腎為基，肝脾心同調(diào)，隨證加減，靈活運用，配合針刺、穴位埋線等外治法療效甚佳，并不斷通過大量的臨床試驗證明中藥治療療效好、安全性高，能有效改善患者的卵巢功能，提高生育力。然中藥及外治法治療DOR 的作用機制尚不十分明確，缺乏明確的診療規(guī)范，對中醫(yī)藥治療DOR 的作用機制仍在不斷的探索，以尋求更加系統(tǒng)、有效的治療方法，為DOR 患者提供更多可選擇的診療方案。