★ 韋金秀 謝勝 劉禮劍 劉園園 楊成寧 陳廣文 李建鋒（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南寧 530023）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是常見(jiàn)的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀，本病屬中醫(yī)學(xué)“吞酸”“嘈雜”“噎膈”“胸痞”等范疇。對(duì) GERD 的病機(jī)認(rèn)識(shí)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是脾胃中焦氣機(jī)升降不利，致胃氣上逆，或肝氣郁結(jié)，疏泄失常，胃失和降，病位在食管和胃，與肝、脾、肺密切相關(guān)。而筆者在長(zhǎng)期臨床工作中對(duì)GERD 有不同的認(rèn)識(shí)，故作此論述。

1 對(duì)胃食管反流病的病機(jī)認(rèn)識(shí)

前期通過(guò)大量臨床及實(shí)踐研究證實(shí)GERD 的病機(jī)本質(zhì)是“以脾胃為中心的氣機(jī)升降失衡乃病機(jī)表象，任督二脈經(jīng)氣升降交會(huì)失衡是發(fā)病根本”［1］，故治療GERD 關(guān)鍵是促使任督二脈經(jīng)氣交匯平衡，在此理論指導(dǎo)下我們采用背俞穴作為靶點(diǎn)實(shí)施治療，通過(guò)“背俞穴-足太陽(yáng)膀胱經(jīng)-任督二脈”通路促使經(jīng)氣交匯趨于平衡“以俞調(diào)樞”，從經(jīng)絡(luò)病機(jī)角度闡述GERD 治療的本質(zhì)［2］。中醫(yī)對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)不僅僅拘泥于此，經(jīng)絡(luò)與臟腑之間相關(guān)聯(lián)，此種關(guān)聯(lián)往往以氣的形式存在。故我們嘗試從氣機(jī)-臟腑-經(jīng)絡(luò)維度探討GERD 的治療，豐富中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證的思維模式。

2 論樞機(jī)

《說(shuō)文》記載：“樞，戶樞也?！薄皯簟弊?，象形“門(mén)扉”；《說(shuō)文》解“扉”：“戶扇也”。樞，指“戶”的轉(zhuǎn)軸，即門(mén)軸。《呂氏春秋·盡數(shù)》言：“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也?！标P(guān)于“樞機(jī)”一詞記載可追溯至《周易·系辭上》：“言行，君子之樞機(jī)，樞機(jī)之發(fā)，榮辱之主矣?！币浴皹袡C(jī)”比喻事物的關(guān)鍵；而“樞機(jī)”在《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合》中記載：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞”“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”，少陽(yáng)樞機(jī)位于半表半里之間，入里則陽(yáng)明，出表則太陽(yáng)，可見(jiàn)少陽(yáng)樞機(jī)在承接三陽(yáng)開(kāi)、闔、樞之間的重要性。由此可知，“樞機(jī)”是指氣機(jī)升降出入交匯的銜接處，調(diào)和樞機(jī)，氣機(jī)升降出入正常，則陰陽(yáng)和諧。

3 調(diào)達(dá)肝肺之樞

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》記載：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”《素問(wèn)·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，說(shuō)明肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。張介賓注曰：“木氣動(dòng)，生氣達(dá)，故土體疏泄而通也?！薄案沃魇栊埂敝父螝鈱?duì)人體的氣血津液及情志具有疏通、條達(dá)的作用?！吨嗅t(yī)藏象學(xué)》高度概括肝在氣機(jī)運(yùn)行中的重要意義，即：“氣血的流通，有賴(lài)于氣機(jī)的調(diào)暢，而通暢氣機(jī)是肝主疏泄最基本的生理作用。”《素問(wèn)·舉痛論》曰：“百病生于氣也”，說(shuō)明氣在人體中的重要性，而肝肺是氣機(jī)調(diào)節(jié)的重要臟腑。肝肺調(diào)暢氣機(jī)的關(guān)系正如《臨證指南醫(yī)案·虛老》記載：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血使升降得宜?！鼻医?jīng)絡(luò)上足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)交匯于肺中，肝位于人體之右，肝之氣自左循經(jīng)而右升，肺居于上隔，肺之氣自右循經(jīng)而左降，形成肝升肺降這一循環(huán)。二者之間存在互根互用及對(duì)立制約關(guān)系，二者互根互用：肝氣左升而右降，肺氣右升而左降，氣機(jī)升降有序；二者對(duì)立制約：肝之左升受肺之右降制約則不會(huì)升發(fā)太過(guò)出現(xiàn)木火刑金，肺之右降受肝之左升之制約則不會(huì)肅降不及致金不制木?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“升已而降”“降已而升”“高下相召，升降相因”。肝肺氣機(jī)互根互用及對(duì)立制約，才能維持氣機(jī)的升降有序，可見(jiàn)肝升肺降，為氣機(jī)升降之樞機(jī)，協(xié)調(diào)著人體氣機(jī)升降的平衡。若肺氣不降，肺金上逆，甲木無(wú)所制，則賊戊土虛，脾土敗，脾不升清胃不降濁，表現(xiàn)為GERD 的反酸、呃逆癥狀及反流性咽炎、咳嗽等癥狀；而肝氣升發(fā)太過(guò)或肝氣抑郁不升均可表現(xiàn)GERD 的反酸及焦慮抑郁、睡眠障礙等食管外癥狀。

患者張某，女，52 歲，2015年10月19日初診。主訴：反酸伴咳嗽1年余。病史：患者自述反酸、噯氣、燒心感伴干咳，有抑郁癥病史，胃鏡檢查提示“反流性食管炎（A 級(jí)）”，規(guī)律服用PPI 藥物治療數(shù)月癥狀未見(jiàn)明顯改善，刻見(jiàn)：反酸、噯氣，燒心感，干咳，咽干，口干，喜嘆息，郁郁寡歡，納欠佳，寐差夢(mèng)多，乏力，大便不暢，舌淡紅，苔薄白稍干，脈弦。中醫(yī)診斷：吐酸?。蛔C屬：肝氣郁滯，肺失和降；治以：疏肝養(yǎng)肺，降逆和胃；方用四逆散合麥門(mén)冬湯加味：柴胡15 g，枳實(shí)15 g，白芍20 g，炙甘草6 g，麥冬15 g，半夏5 g，人參9 g，粳米5 g，大棗10 g，蘇子15 g，桑葉15 g。水煎2 次取汁400 mL，分早、晚餐前溫服，共7 劑。囑調(diào)暢情緒，禁食甜食。3 劑后反酸明顯減輕，7 劑后干咳、乏力、抑郁基本消失。

按語(yǔ)：緣于患者長(zhǎng)期肝郁，肝失疏泄，右降不及制約左升發(fā)之氣，肺失清肅，厥陰來(lái)復(fù)，肝氣上犯，胃氣上逆，反酸噯氣，少陽(yáng)郁熱，燒心感，上逆犯肺，肺燥干咳，燥火在上，耗氣傷津，咽喉為肺胃之門(mén)戶，肺胃陰傷，津不上承，則口干咽燥、咽干、舌干。肺燥傷氣，肺氣虧虛，脾乏無(wú)源，乏力；脾土生肺金，母子同病表現(xiàn)反酸、咳嗽。予柴胡疏肝解郁，味辛升肝陽(yáng)，肝體陰而用陽(yáng)，白芍養(yǎng)肝陰補(bǔ)肝血，枳實(shí)行疏肝理氣之功，蘇子宣降肺氣，恢復(fù)其宣降功能，麥門(mén)冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺之燥，人參益氣生津補(bǔ)益肺氣，桑葉清肺之燥熱，半夏降逆下氣，粳米調(diào)和脾胃，有斡旋中州之功，佐以甘草、大棗益氣養(yǎng)胃，合人參益胃生津，上歸于肺，此為“培土生金”之法。全方共奏疏肝養(yǎng)肺、降逆和胃之功，促使氣機(jī)升降有常。

4 運(yùn)暢脾胃之樞

正如《內(nèi)經(jīng)》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”水之上源在肺，水之下源在腎、膀胱，脾胃居中，上達(dá)肺下疏腎與膀胱?！夺t(yī)碥》曰：“脾臟居中，為上下升降之樞紐。”而這一中樞作用的發(fā)揮，靠脾胃的升降功能正常維系?！拔杆臼芗{，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣。”從脾升胃降的關(guān)系論證其對(duì)精氣的影響。而中醫(yī)經(jīng)絡(luò)認(rèn)為，脾胃經(jīng)脈之間及脾胃經(jīng)脈與任脈二脈之間均有經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣交匯。脾升胃降經(jīng)氣通暢流利，促進(jìn)任督二脈的經(jīng)氣運(yùn)行趨于平衡，是治療GERD 內(nèi)在動(dòng)力。前期通過(guò)大量臨床研究證實(shí)通過(guò)在背俞穴上實(shí)施治療，通過(guò)“背俞穴-足太陽(yáng)膀胱經(jīng)-任督二脈”路徑治療GERD 是有效的，可改善胃酸反流、食管下括約肌壓力、胃電節(jié)律、任督二脈穴位皮溫、GERD 食管外癥狀等［2-7］。而此效果亦是通過(guò)調(diào)節(jié)脾胃中樞氣機(jī)升降而促進(jìn)任督二脈經(jīng)氣交匯實(shí)現(xiàn)的?？梢?jiàn)，經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣并不是獨(dú)立存在的，可借助臟腑功能而發(fā)揮作用，從“臟腑樞機(jī)-經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣”角度探索GERD 的經(jīng)絡(luò)臟腑辨證論治。

患者李某，男，47 歲，以“反酸、燒心不適反復(fù)4年余”為主訴于2015年5月18日就診。癥見(jiàn)：反吐酸水，伴燒心感，偶胃脘部脹痛，呃逆，困倦乏力、頭暈，納寐差，大便溏爛，日一行，小便調(diào)。舌淡紅，苔膩以中后部為主，脈滑。就診前已在外院行胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎；24 h 食管酸監(jiān)測(cè)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：吐酸??；證屬：脾胃虛弱；治以：健脾化濕，和胃降逆；方用調(diào)中化濕湯加味：黃芪30 g，黨參18 g，蒼術(shù)15 g，炙甘草10 g，升麻10 g，柴胡12 g，木香15 g，陳皮15 g，白豆蔻15 g，茯苓30 g，囑調(diào)暢情緒，禁食甜食。7 劑后臨床癥狀消失。

按語(yǔ)：脾土虛弱，脾氣難升，胃氣不降，則發(fā)為反酸、呃逆等癥狀；脾胃一虛，不榮則痛，胃脘脹痛；脾不升清，清陽(yáng)不升蒙蔽頭竅則頭暈；脾主四肢，脾虛則乏力；脾主運(yùn)化，脾虛濕阻，大便溏爛、納差；“胃不和臥不安”則寐差。調(diào)中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，以黨參、黃芪補(bǔ)中氣健運(yùn)脾胃，蒼術(shù)溫燥化濕，柴胡、升麻以升下陷之清陽(yáng)，木香、陳皮理中焦之氣滯，再加白豆蔻、茯苓健脾化濕，脾胃合治，效如桴鼓。調(diào)理脾胃樞機(jī)，斡旋中州之土，以調(diào)脾胃中樞氣機(jī)而促全身氣機(jī)調(diào)暢。

5 交通心腎之樞

“太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》中明確提出心腎系少陰，統(tǒng)籌水火，為水火之宅，屬少陰樞機(jī)。如魏之繡所云：“夫少陰上火下水而主樞機(jī)”，高度概括少陰樞機(jī)的作用，心腎水火既濟(jì)，少陰才能發(fā)揮樞機(jī)作用。劉渡舟在《傷寒論詮釋》論述這一關(guān)系：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。水火交通，陰陽(yáng)既濟(jì)，是人體正常生命活動(dòng)的必要條件。要維持水火、陰陽(yáng)的交通既濟(jì)，有賴(lài)于少陰的樞機(jī)作用。”［8］心腎既濟(jì)，少陰樞機(jī)和合。傅青主在《傅青主女科·胸滿少食不孕》中言：“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化……胃之母，原在心之包絡(luò)。”心火下降溫煦腎，腎水則不寒；腎水上濟(jì)于心，心火得制而不上炎，共奏水火既濟(jì)之功。如少陰樞機(jī)不利，腎水虧虛，心火獨(dú)亢于上，心火引動(dòng)胃火，表現(xiàn)反酸、嘈雜、心煩不寐、小便短赤、口舌生瘡等。在經(jīng)絡(luò)上，足太陰脾經(jīng)在心與手少陰心經(jīng)相交接，足陽(yáng)明胃經(jīng)和手少陰心經(jīng)有絡(luò)屬、貫通，足少陰腎經(jīng)與足太陰脾經(jīng)在經(jīng)絡(luò)中亦有交通，少陰經(jīng)與脾胃經(jīng)有經(jīng)脈相連，任督二脈與脾胃有經(jīng)氣交匯，由此可見(jiàn)少陰樞機(jī)與任督二脈亦有經(jīng)氣交匯。心腎水火既濟(jì)，少陰樞機(jī)調(diào)暢，可使任督二脈經(jīng)氣交匯平衡。調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)（心腎），以調(diào)任督二脈。

患者黃某，男，65 歲，以“反酸、燒心6年余”為主訴于 2017年4月12日就診。癥見(jiàn)：反吐酸水，燒心感，伴腰膝酸痛，下肢怕冷夜尿頻繁、寐差，心煩易怒，汗多，口干燥，大便調(diào)，納食可。舌淡舌尖紅，苔薄白，中間有裂紋，脈沉。中醫(yī)診斷：吐酸病；證屬：心腎不交，胃失和降；治以：交通心腎，和胃降逆；方用自擬芪石升陷歸元飲加味：黃芪30 g，柴胡10 g，升麻12 g，桔梗10 g，知母6 g，熟地30 g，巴戟天30 g，茯苓20 g，麥冬30 g，五味子20 g，囑調(diào)暢情緒，禁食甜食。7 劑后臨床癥狀基本消失。

按語(yǔ)：芪石升降歸元飲由張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中升陷湯合陳士鐸《辨證錄》中引火湯而成，方由黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母、熟地、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子組成。方中黃芪補(bǔ)氣升氣，以升腎中元?dú)?，鼓?dòng)腎水；麥冬、五味子取“金水相資”之功，補(bǔ)肺滋腎陰，合熟地滋腎水，以上濟(jì)心火，“腎中水火，共處一宅，水火相抱，陰平陽(yáng)秘”火不亢則逆氣除，反酸、心煩、口干、失眠癥狀除；巴戟天補(bǔ)腎中之陽(yáng)，腰膝酸痛，下肢怕冷、夜尿頻繁等癥消，巴戟天有溫而不燥之性，以補(bǔ)腎陽(yáng)引腎水上濟(jì)心陽(yáng)，合滋腎陰藥達(dá)水火既濟(jì)之效；柴胡入少陽(yáng)經(jīng)，引肝氣升，升麻善升陽(yáng)，助腎中陽(yáng)氣上升，亦可與桔梗作舟楫之藥，引諸藥上行；知母涼潤(rùn)之性，可防升陽(yáng)太過(guò)，佐茯苓以健脾胃，防止滋膩太過(guò)。全方共達(dá)水火既濟(jì)，調(diào)和心腎以達(dá)到治療的目的。

6 結(jié)語(yǔ)

由此可知，肝升肺降之氣樞的升降失和、脾升胃降之中樞的功能失常、心腎互濟(jì)的少陰樞機(jī)的狀態(tài)偏頗以致胃食管反流病的發(fā)生，通過(guò)調(diào)和“三樞”（調(diào)達(dá)肝肺之樞、運(yùn)暢脾胃之樞、交通心腎之樞），而促任督二脈交匯，達(dá)到治療胃食管反流病的目的。以臟腑論治為基點(diǎn)，從樞機(jī)的角度出發(fā)，以樞機(jī)調(diào)臟腑（肝肺、脾胃、心腎）而鼓動(dòng)經(jīng)絡(luò)（任脈二脈）經(jīng)氣交匯平衡，來(lái)治療胃食管反流病，并將臟腑論治與經(jīng)絡(luò)論治相結(jié)合，從“臟腑樞機(jī)-經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣”角度探索胃食管反流病的經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，豐富中醫(yī)辨證論治的理論體系，具有深遠(yuǎn)臨床實(shí)踐意義。