許雯雯 張鋒利

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,安徽 合肥 230038;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科,安徽 合肥 230088)

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命，我國(guó)是胃癌的多發(fā)國(guó)家，發(fā)病和死亡例數(shù)均占全球的50%，在我國(guó)胃癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第2位，病死率位居惡性腫瘤第3位[1]。由于早期胃癌缺乏典型的癥狀和體征，約80%的患者確診時(shí)已屬于晚期，晚期胃癌5年生存率幾乎為零。晚期胃癌以姑息治療為主，化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療等綜合治療取得了一定的效果，即便如此，晚期胃癌的治療獲益率仍舊不高。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療晚期胃癌的報(bào)道屢見不鮮，在改善晚期胃癌生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面效果顯著[2，3]?，F(xiàn)就晚期胃癌的中醫(yī)藥治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中雖然沒有胃癌病名，但有類似的病證，根據(jù)胃癌患者的臨床表現(xiàn)可將“胃癌”歸屬于中醫(yī)“反胃”“翻胃”“伏梁”“胃脘痛”“積聚”等范疇[4]。有關(guān)胃癌的描述最早見于《素問(wèn)·腹中論》：“帝曰：病有少腹盛，上下左右皆有根，此為何??？可治不？岐伯曰：病名曰伏梁”。《濟(jì)生方》中對(duì)“伏梁”的癥狀有了進(jìn)一步的描述：“伏梁之狀，起于臍下，其大如臂，上至心下，猶梁之橫架于胸膈者，是為心積……其病腹熱面赤，咽干心煩，甚則吐血，令人食少肌瘦”。文中這些描述與中晚期胃癌表現(xiàn)的疼痛、食少、進(jìn)食梗阻、嘔血、消瘦和胃脘部腫塊等相吻合。潘敏求教授認(rèn)為胃癌的病因病機(jī)歸為“瘀、毒、虛”3個(gè)方面，而晚期胃癌的主要病機(jī)是癌毒未清，關(guān)鍵病機(jī)是癌毒旁竄[5]。蔡小平教授認(rèn)為晚期胃癌的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵是癌毒[6]?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為晚期胃癌的基本病理過(guò)程是脾胃氣機(jī)升降功能失調(diào)，其中脾胃虛弱是晚期胃癌的根本，脾胃升降失調(diào)是晚期胃癌發(fā)生的基本病理過(guò)程[7]。柴可群教授認(rèn)為正虛為本、癌毒為患、情志失暢是胃癌的基本病機(jī)特點(diǎn)[8]。邵夢(mèng)揚(yáng)教授認(rèn)為胃癌的主要病因是外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)，內(nèi)在因素是臟腑功能失調(diào)[9]。楊金坤教授提出胃癌基本病機(jī)是“脾虛毒聚”，指出病本是“脾虛”、病標(biāo)是“毒聚”[10]。脾虛毒聚貫穿胃癌的發(fā)生、發(fā)展、直至晚期的全過(guò)程，認(rèn)為晚期胃癌多“脾病及腎”。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)認(rèn)為[11]此病因飲食失調(diào)、七情內(nèi)傷、素體正虛等導(dǎo)致脾胃虛弱，病理因素包括氣滯、痰凝、血瘀等，多種因素長(zhǎng)期積聚于胃而成胃癌。晚期胃癌屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛即脾胃虛弱，正氣逐漸衰敗；標(biāo)實(shí)可表現(xiàn)為食積、氣結(jié)、熱蘊(yùn)、痰凝、血瘀等。其病位以脾胃為主，可累及肝、腎。其主要癥狀為胃脘疼痛、上腹部包塊、食欲減退、嘔吐、黑便、進(jìn)行性消瘦等。

2 辨證論治

樸炳奎教授認(rèn)為脾腎虛損是胃癌發(fā)病的基礎(chǔ)，晚期胃癌辨證以正虛為主，治療上以補(bǔ)虛扶正、健脾補(bǔ)腎為主[12]。夏黎明教授針對(duì)晚期胃癌的治療思路是根據(jù)邪氣與胃氣的多寡而制定：胃氣未損、體質(zhì)較好者，以攻邪為主，扶正為輔，應(yīng)側(cè)重祛邪，祛邪即扶正；正氣衰敗者，以扶正為主，扶正以祛邪；胃氣耗損者，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，祛邪亦是扶正，扶正亦是為了更好地祛邪，達(dá)到“人瘤共存”的境界[13]。李春婷教授認(rèn)為晚期胃癌久病氣耗，進(jìn)而胃陰虧耗或胃陰衰敗，治宜益胃養(yǎng)陰[14]。趙國(guó)岑教授認(rèn)為胃癌發(fā)病以脾氣虧虛為本，胃癌的辨證關(guān)鍵是“邪實(shí)凝滯”，對(duì)晚期胃癌強(qiáng)調(diào)治療當(dāng)以顧護(hù)胃氣為要，采用健脾和胃法，伺機(jī)“祛邪實(shí)”，扶正方能攻邪，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存期的目的[15]。葉麗紅教授認(rèn)為晚期胃癌在辨證上多見胃陰虧虛、氣血兩虛、脾胃虛寒等本虛標(biāo)實(shí)，以正虛為主之證，此時(shí)當(dāng)以扶正為要，如益胃生津、益氣養(yǎng)血、溫中散寒，兼以化痰、祛瘀[16]。同時(shí)勿忘本病病位在胃，胃氣以降為順，以通為用。齊元富教授認(rèn)為晚期胃癌的病機(jī)特點(diǎn)是正氣內(nèi)虛，臨床上以枳術(shù)湯化裁，辨證分型治療晚期胃癌，脾虛氣滯型胃癌，重枳殼而輕白術(shù)，使氣暢而不耗氣；脾胃虛弱型胃癌，重白術(shù)而輕枳殼，使氣旺而不壅滯；脾虛痰濕型枳殼和白術(shù)并重，使?jié)窕薪?，?jīng)辨證論治，取得了較好的效果[17]。楊曉慧等[18]應(yīng)用文獻(xiàn)分析的方法提煉當(dāng)代中醫(yī)專家關(guān)于胃癌發(fā)病、辨證及治療方面的心得，總結(jié)出胃癌發(fā)病源于脾胃之虧虛，成于氣血痰毒之瘀滯，治療依于病機(jī)，謹(jǐn)遵病證結(jié)合，在晚期胃癌的治療上強(qiáng)調(diào)扶中和胃固其本，祛邪抗癌治其標(biāo)。郁仁存教授認(rèn)為治療胃癌以扶正固本為基礎(chǔ)，以疏肝理氣為重點(diǎn)[19]。胃癌晚期患者多辨證為“氣虛血瘀”證，治療上予以益氣活血法，取得了較好的效果。

3 經(jīng)方治療

張成晶等[20]采用經(jīng)方烏梅丸治療晚期胃癌，取得了較好的效果。何正飛等[21]應(yīng)用六君子湯加減方治療脾氣虛弱型晚期胃癌52例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能有效改善晚期胃癌患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。楊濤[22]研究發(fā)現(xiàn)六君子湯聯(lián)合化療組的有效率明顯高于單純化療組，且六君子湯組大大改善了患者的生存質(zhì)量。謝燕華等[23]發(fā)現(xiàn)晚期胃癌患者化療期間給補(bǔ)中益氣湯，消化道不良反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，并且能夠有效緩解癌因性疲乏，同時(shí)提高晚期胃癌患者的生存質(zhì)量。張?zhí)m會(huì)等[24]發(fā)現(xiàn)對(duì)于晚期胃癌陽(yáng)虛濕阻證患者，在化療的基礎(chǔ)上加上升陽(yáng)益胃湯可以增強(qiáng)抗腫瘤療效,提高機(jī)體T淋巴細(xì)胞免疫功能，從而緩解患者病情,并且安全性良好。

4 現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

李平教授認(rèn)為惡性腫瘤形成的根本原因是“元?dú)饣惓?，?nèi)生瘤毒”，對(duì)于晚期胃癌提出“扶正通絡(luò)解毒法”的治療原則，李平教授認(rèn)為晚期胃癌屬于久瘀入絡(luò)，癥瘕積聚之疾，故善用具有攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之效的蟲類藥物(如全蝎、地龍、天龍、蜈蚣等)來(lái)治療[25]。陳信義教授認(rèn)為胃癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中“脾陽(yáng)不振”導(dǎo)致“寒凝血疲、集結(jié)胃府、氣機(jī)阻滯、痰濕凝聚、久則成瘤”，故擬定“溫中散寒、理氣化痰、活血止痛”的治則治法，由古方良附丸加穿山龍化裁而成“新加良附方”，用治“寒凝血瘀”之胃癌。“脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)”[26]。林洪生教授認(rèn)為胃主受納、腐熟水谷功能均賴于脾之運(yùn)化，脾胃運(yùn)化又由腎中精氣來(lái)推動(dòng)，林教授總結(jié)得出胃癌治療的關(guān)鍵是培補(bǔ)脾腎，故臨床上常使用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等藥物進(jìn)行辨證加減治療[27]。郁仁存教授根據(jù)辨證論治原則將胃癌分為四型：肝胃不和、脾胃虛寒、濕熱瘀毒、氣血雙虧[28]。臨床上根據(jù)不同的證型選用不同的治則治法。周岱翰教授根據(jù)“有胃氣則生,無(wú)胃氣則死”，提出胃癌的治療應(yīng)注重顧護(hù)胃氣[29]。周教授認(rèn)為早期胃癌多由氣滯血瘀、痰濕結(jié)聚所致,治療時(shí)以調(diào)理氣機(jī)和攻下逐瘀為主；晚期胃癌則多氣血兩虛，治療以健脾補(bǔ)血方藥為主，顧護(hù)胃氣。

5 驗(yàn)方治療

程莉等[30]觀察三棱消瘤合劑治療晚期胃癌，發(fā)現(xiàn)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合三棱消瘤合劑能延長(zhǎng)晚期胃癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期，減輕胃腸道反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。陳豐等[31]觀察健脾消痞湯(黃芪30 g，黨參18 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，廣木香9 g，陳皮6 g，薏苡仁30 g，石斛12 g，半夏12 g，麥芽12 g，絞股藍(lán)15 g，枳殼12 g)對(duì)晚期胃癌患者生存質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健脾消痞湯治療晚期胃癌能改善中醫(yī)臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命?；艚楦窠淌谡J(rèn)為晚期胃癌以“脾胃虛弱”為本，“熱毒、血瘀、痰結(jié)、氣滯”為標(biāo)[32]。治療上善用甘味藥以健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)土和中。張洪亮等[33]應(yīng)用純中醫(yī)治療晚期胃癌，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善晚期胃癌癥狀，提高生活質(zhì)量。叢建秀等[34]用扶脾養(yǎng)胃方[炒白術(shù)12 g，蜈蚣2條，茯苓12 g，懷山藥18 g，生薏苡仁21 g，檳榔12 g，陳皮6 g，木香12 g，水蛭5 g，砂仁3 g(后下)，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，雞血藤30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g]加減治療晚期胃癌，結(jié)果示扶脾養(yǎng)胃方可以改善胃痛、納少、噯氣、黃疸等癥狀，同時(shí)改善軀體功能、情緒功能、失眠、食欲喪失以及便秘等癥狀。馬繼恒等[35]將香甲丸(麝香0.1 g，牛黃0.3 g，鱉甲30 g，炮穿山甲9 g，蜈蚣10 g，全蝎10 g，沒藥10 g，西洋參10 g共碾粉，加山藥30 g賦形)聯(lián)合最佳支持治療組與對(duì)照組對(duì)比研究，治療2個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)治療組乏力和納差的有效率和平均總生存期均明顯優(yōu)于對(duì)照組。黃智芬等[36]發(fā)現(xiàn)健脾消積湯聯(lián)合化療治療老年晚期胃癌在改善臨床癥狀、提高機(jī)體免疫功能、提高生活質(zhì)量、減輕不良反應(yīng)及延長(zhǎng)生存期等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。馬晶[37]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在中晚期胃癌患者接受化療治療的同時(shí)予以中藥參苡建中湯能令其疾病得到更好控制，改善其生存質(zhì)量，近期療效十分理想。

6 中成藥治療

胡玥等[38]應(yīng)用艾迪注射液治療晚期胃癌，發(fā)現(xiàn)治療組治療后KPS評(píng)分較治療前明顯提高，中醫(yī)證候積分改善率為95.0%，治療總有效率為21.7%，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%，說(shuō)明艾迪注射液可以明顯改善晚期胃癌臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。林斌[39]發(fā)現(xiàn)艾迪注射液聯(lián)合中藥對(duì)胃癌晚期患者的治療效果較化療組明顯，還可顯著提高治療有效率，同時(shí)減少不良反應(yīng)。李雯等[40]研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合心理干預(yù)可以提高晚期胃癌患者的化療效果,在提高生活質(zhì)量的同時(shí),也緩解了患者的焦慮情緒。

7 合并證治療

7.1 合并癌性疼痛 尤建良教授認(rèn)為晚期胃癌合并腹痛主要辨證為濕熱內(nèi)阻、肝脾不調(diào)、氣血虧虛、脾腎兩虛，治療以清熱燥濕、疏肝健脾、補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎為主[41]。鄒蜜[42]對(duì)晚期胃癌合并癌性疼痛患者采用艾灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾灸治療能有效緩解癌性疼痛，改善患者心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。李德輝等[43]研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里、太沖、合谷等穴配合三階梯止痛法,不但能增強(qiáng)晚期胃癌患者止痛效果,還可以降低發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的可能性。洪青等[44]發(fā)現(xiàn)復(fù)方苦參注射液穴位注射聯(lián)合刺血療法組的疼痛減輕程度、抑郁量表評(píng)分和整體生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于口服羥考酮組，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。

7.2 合并嘔吐 曹雯等[45]將95例晚期胃癌伴嘔吐患者隨機(jī)分為中藥組48例和對(duì)照組47例，中藥組給予中醫(yī)辨證治療，對(duì)照組給予胃復(fù)安治療。研究結(jié)論：對(duì)于晚期胃癌伴嘔吐的患者，采用中醫(yī)辨證論治，可以明顯改善患者的嘔吐癥狀，從而提高生存質(zhì)量。

7.3 合并腹水 魏品康教授認(rèn)為癌性腹水是晚期胃癌的一種常見并發(fā)癥，病機(jī)是痰濁內(nèi)蘊(yùn)、水濕內(nèi)停，基本治法是消痰利水，自創(chuàng)消痰利水方祛邪濁、祛水利尿，達(dá)到標(biāo)本同治的效果[46]。王文等[47]研究發(fā)現(xiàn)消脹利水散外敷聯(lián)合艾灸不僅可以改善脾腎陽(yáng)虛證胃癌腹水患者臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，還能減輕血液毒性等不良反應(yīng)，提高生存質(zhì)量。

7.4 合并下肢血栓 舒鵬教授治療晚期胃癌高凝狀態(tài)形成血栓所致的下肢水腫，常用藥對(duì)澤瀉配柴胡，效能舉上達(dá)下，異類相使[48]。

7.5 合并營(yíng)養(yǎng)缺乏 祁爍等[49]回顧性分析80例晚期胃癌營(yíng)養(yǎng)缺乏癥患者，總結(jié)晚期胃癌營(yíng)養(yǎng)缺乏癥在中醫(yī)當(dāng)屬“虛勞”范疇，本虛標(biāo)實(shí)為其病性，主要證素為氣虛、痰濕、血瘀、血虛，因此扶助正氣貫穿治法始終。

7.6 合并糖尿病 章永紅教授認(rèn)為晚期胃癌合并糖尿病的病位主要在脾胃，日久及腎[50]。本虛標(biāo)實(shí)為總病機(jī)，本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為熱毒壅盛證候，且二者兼有瘀血為患的特點(diǎn)，治療上予以益氣健脾、養(yǎng)陰生津、清熱解毒、活血化瘀。益氣健脾以固后天之本，配伍解毒抗癌及制酸和胃之品，且兼有控制血糖之效，以提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存期。

7.7 合并重癥感染 彭喜娜等[51]觀察90例中藥灌腸聯(lián)合針刺療法治療晚期胃癌合并重癥感染者的臨床療效，結(jié)果示觀察組有效率(91.11%)明顯高于對(duì)照組有效率(77.78%)；觀察組治療后一般情況、白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、胃腸功能評(píng)分、白細(xì)胞介素-1水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明中藥灌腸聯(lián)合針刺療法治療晚期胃癌合并重癥感染者效果顯著。

8 小結(jié)與展望

晚期胃癌的治療無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案，而中醫(yī)藥在晚期胃癌的治療中能充分地發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)，在減毒增效、帶瘤延年、改善患者臨床癥狀、增強(qiáng)人體免疫力、提高生活質(zhì)量等方面都取得了滿意的臨床療效，應(yīng)用前景廣闊。但同時(shí)也存在這樣一些問(wèn)題，如晚期胃癌中醫(yī)證候臨床診斷及療效判定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床和基礎(chǔ)研究缺少對(duì)中藥治療晚期胃癌機(jī)制的深入研究。此外由于缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究報(bào)道，許多的研究成果還無(wú)法令人完全信服。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥抗腫瘤作用機(jī)制的研究，進(jìn)一步完善中醫(yī)藥對(duì)晚期胃癌的認(rèn)識(shí)與治療，期待開發(fā)更多新的治療晚期胃癌的中藥提取物，提高研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。相信中醫(yī)藥治療晚期胃癌會(huì)取得越來(lái)越大的成就，不斷造福人類。