柯 丹，閆 蕊，趙學(xué)剛，劉曉敏

(北京市順義區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 101300)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的自身免疫性關(guān)節(jié)疾病，以多個(gè)小關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主要臨床表現(xiàn)。我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為 0.2%～0.4%，其中女性患者人數(shù)顯著高于男性，比例達(dá)到3:1，嚴(yán)重影響著患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。維生素D是一種類固醇激素，參與體內(nèi)鈣磷代謝，近些年，維生素D的非經(jīng)典功能得到越來越多的關(guān)注，包括免疫調(diào)節(jié)、抗癌、抗心血管疾病等，也有研究表明，維生素D通過免疫調(diào)節(jié)功能，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]。本研究分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，探討影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清維生素D水平的影響因素，為患者合理補(bǔ)充維生素D及預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2021年3月在北京市順義區(qū)醫(yī)院就診的128例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，同期從本院健康體檢中心收集128例健康者為對(duì)照組。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷依據(jù)為2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)歐洲抗風(fēng)濕病防治聯(lián)盟風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；已向患者說明本研究目的，可配合完成調(diào)查，并簽署知情同意書。排除合并肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。灰蚧颊邆€(gè)人意向等因素不能配合完成調(diào)查的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎組患者男性34例、女性94例，平均年齡(55.03±6.23)歲，平均BMI為(23.74±1.93)kg/m2；對(duì)照組男性38例、女性90例，平均年齡(54.92±5.29)歲，平均BMI為(24.01±2.31)kg/m2，2組研究對(duì)象性別、年齡及BMI間無差異，具有可比性(表1)。

表1 患者一般情況描述

1.2 方法

1.2.1 一般情況收集 在患者入院調(diào)查時(shí)收集患者一般情況，包括性別、年齡、身高、體重、日曬時(shí)間、病程等。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 于入院第一天清晨采集患者空腹靜脈血，測(cè)量血清25(OH)D3]、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。血清25(OH)D3<20 ng/mL為缺乏、<30 ng/mL為不足、≥30 ng/mL為充足。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間采用卡方檢驗(yàn)。單因素分析采用上述方法，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清維生素D水平

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清25(OH)D3平均水平為(29.43±5.02)ng/mL，顯著低于健康體檢者血清維生素D水平[(35.82±4.83)]ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者維生素D不足和缺乏率顯著高于健康體檢者(99/128 vs 62/128)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表2 2組研究對(duì)象血清維生素D水平比較

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清維生素D水平危險(xiǎn)因素的單因素分析

經(jīng)過單因素分析，結(jié)果顯示，女性、年齡越大、DAS評(píng)分>3.2分、ESR值越高、日曬時(shí)間≤30 min/d、病程越長(zhǎng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清低維生素D水平的可能危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 類風(fēng)濕患者血清維生素D水平單因素分析

2.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清維生素D水平危險(xiǎn)因素的多因素分析

將單因素分析有差異的變量納入多因素分析，結(jié)果如表4所示，女性、年齡越大、DAS評(píng)分>3.2分、ESR值越高、日曬時(shí)間≤30 min/d、病程越長(zhǎng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清低維生素D水平的危險(xiǎn)因素。

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清維生素D水平多因素分析

3 討論

維生素D是體內(nèi)一種重要的脂溶性維生素，不僅參與鈣磷代謝，還作為類固醇類物質(zhì)，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)機(jī)能，一方面可通過調(diào)控 Th1/Th2，抑制自身免疫疾病的發(fā)生發(fā)展；另一方面，可通過促進(jìn)成熟樹突細(xì)胞的凋亡，抑制抗原呈遞，引起免疫活性降低[3]。維生素D缺乏是一種普遍現(xiàn)象，即使是日曬充足的澳大利亞，成人維生素D缺乏率也高達(dá)31%[4]，全球來看，維生素D缺乏臨床在30%～50%，近10億人存在維生素D不足或缺乏[5]。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，可引起滑膜炎癥，持續(xù)的骨侵蝕，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)丟失，其發(fā)病與激素、環(huán)境和感染等遺傳和非遺傳因素相關(guān)。維生素D與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系尚不明確，但有研究顯示，維生素D是影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要環(huán)境因素之一[2]，可能與其免疫調(diào)節(jié)作用與免疫系統(tǒng)中維生素D受體的相互作用相關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者維生素D缺乏率也較正常成人高，研究結(jié)果顯示，缺乏率可高達(dá)90%以上[6]。本研究納入的128例患者中，維生素D不足和缺乏率為77.34%，稍低于張玉慧等的研究結(jié)果，但也高于正常成人[5-6]。維生素D的來源一方面是身體自身合成，另一方面是食源性補(bǔ)充，人體在曬太陽時(shí)，皮膚中的7-脫氫膽固醇可被紫外線轉(zhuǎn)化成維生素D3，富含維生素D的食物主要有動(dòng)物性食物。維生素D缺乏與眾多因素相關(guān)，與男性相比，女性維生素D缺乏更為普遍[7]。充足并適當(dāng)?shù)淖贤饩€照射，是身體自身合成維生素D 的重要來源，日曬時(shí)間、季節(jié)、膚色等都會(huì)影響自身合成維生素D[8-10]。而對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，影響血清維生素D水平的因素除上述因素外，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、疾病活動(dòng)度高、病程長(zhǎng)也是其危險(xiǎn)因素。有研究結(jié)果表明，血清維生素D水平低的患者，疾病活動(dòng)高[11-12]，但兩者之間的因果尚不能明確。一方面，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的身體炎癥狀態(tài)可提高維生素D 的分解代謝和抗維生素D抗體的產(chǎn)生，另一方面，維生素D可以與細(xì)胞內(nèi)特異性的維生素D抗體結(jié)合，通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞增殖，影響細(xì)胞因子分泌，進(jìn)而參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的免疫調(diào)節(jié)，影響疾病的發(fā)生發(fā)展，兩者間的關(guān)系還需后續(xù)研究繼續(xù)探討[13-15]。

本研究仍存在一些局限性，首先，本研究納入的維生素D水平影響因素有限，可能某些危險(xiǎn)因素未納入，后續(xù)可收集更為全面的信息進(jìn)行進(jìn)一步論證；其次，本研究?jī)H納入了128例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，病例數(shù)有限，后期需要擴(kuò)大樣本量，以提高論證的精確度。

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清維生素D水平較低，維生素D不足和缺乏率較高，究其原因，性別為女性、年齡越大、DAS評(píng)分>3.2分、ESR值越高、日曬時(shí)間≤30 min/d、病程越長(zhǎng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清低維生素D水平的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)多關(guān)注類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，降低危險(xiǎn)因素對(duì)患者血清維生素D水平的影響，以保護(hù)患者骨骼健康、免疫功能正常等，促進(jìn)疾病恢復(fù)。