優(yōu)化AV 間期致左束支區(qū)域起搏心電圖QRS波正?；焕?/h1>
2023-01-09 10:54:54何勃王薇娜趙芳吳曉燕余雯曦魯志兵
中國心臟起搏與心電生理雜志 2022年6期
何勃 王薇娜 趙芳 吳曉燕 余雯曦 魯志兵
患者男性,62歲。因“間斷胸悶1年入院。入院時心電圖示竇性心動過緩(心率51次/分)伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB),QRS波時限156 ms(圖1)。心臟彩色超聲心動圖示左室舒張末期內(nèi)徑為5.7 cm,左室射血分?jǐn)?shù)為0.37,左室壁運動普遍減低,下壁顯著,左室壁多節(jié)段性運動不協(xié)調(diào),二尖瓣、三尖瓣輕度返流。入院后診斷為:擴(kuò)張型心肌病、慢性心力衰竭、心功能Ⅱ～Ⅲ級、竇性心動過緩、完全性LBBB。于入院后第5天行冠狀動脈造影,影像提示冠狀動脈左前降支中段輕度狹窄,其余血管未見明顯狹窄?；颊哂谌朐汉蟮?2天行左束支區(qū)域起搏。通過C315鞘送入美敦力3830電極,將3830電極逐漸從右側(cè)室間隔擰入至左側(cè)室間隔內(nèi)膜下,測心室電極參數(shù):起搏閾值0.5 V,感知12 m V,阻抗700 Ω,再沿另一7F 鞘送入美敦力心房被動電極(4574)至右心耳,測心房電極參數(shù):起搏閾值0.7 V,感知3.5 m V,阻抗660Ω。參數(shù)滿意后連接美敦力雙腔起搏器(型號REDR01)。術(shù)后心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB),QRS波時限為120 ms(圖2)。
圖1 患者入院時的體表心電圖
圖2 患者起搏器植入術(shù)后體表心電圖
起搏器程控過程:于患者出院前對起搏器進(jìn)行程控以選擇合適的AV 間期。將感知的AV 間期(SAV)程控為60 ms時,體表心電圖表現(xiàn)為完全性RBBB,QRS波時限為124 ms;將SAV 程控為80 ms時,體表心電圖表現(xiàn)為間歇性不完全性RBBB(圖3B 箭頭所示),QRS 波時限為100～120 ms;將SAV 程控為120 ms時,體表心電圖QRS波形態(tài)近乎正常,QRS波時限為108 ms;將SAV 程控為150 ms時,體表心電圖表現(xiàn)為完全性LBBB,QRS波時限為132 ms;將SAV 程控為180 ms時,體表心電圖表現(xiàn)為自身心律,為完全性LBBB,QRS波時限為168 ms(圖3)。遂將起搏器SAV程控為120 ms,起搏的AV 間期程控為130 ms,起搏器選擇DDD 工作模式,Search AV＋功能程控為關(guān)閉狀態(tài)。出院時心電圖如圖4。術(shù)后1個月隨訪,測心室電極參數(shù):起搏閾值0.6 V,感知11.5 m V,阻抗690Ω;測心房電極參數(shù):起搏閾值0.6 V,感知3.8 m V,阻抗670Ω?；颊邿o胸悶等癥狀,日?；顒硬皇苡绊?紐約心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。心臟彩色超聲心動圖示射血分?jǐn)?shù)提高至0.45,左室舒張末期內(nèi)徑為5.3 cm。術(shù)后5個月隨訪時,患者紐約心功能分級Ⅰ級,左室射血分?jǐn)?shù)為0.53,左室舒張未期內(nèi)徑為5.2 cm。
圖3 起搏器程控為不同SAV 時的體表心電圖
圖4 患者出院時的體表心電圖
討論 左束支區(qū)域起搏的典型心電圖表現(xiàn)為完全性或不完全性RBBB,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)表現(xiàn)為rSR′或qR 圖形。QRS波終末部R′波的出現(xiàn)提示存在RBBB。RBBB 通常被認(rèn)為是良性的心電圖表現(xiàn),可見于健康人群。但近來研究顯示,RBBB可增加心血管風(fēng)險和全因死亡率[1]。His束起搏產(chǎn)生的QRS波形與正常QRS波形相同或幾乎相同,故可避免出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯。但由于His束起搏操作難度大、電極穩(wěn)定性差、起搏參數(shù)欠佳等不足,目前臨床上更熱衷于左束支區(qū)域起搏。在左束支區(qū)域起搏患者中,有一部分患者術(shù)后心電圖QRS波可表現(xiàn)為近乎正常的QRS波形。其產(chǎn)生的機(jī)制有兩種。一種機(jī)制是左束支起搏產(chǎn)生的激動和經(jīng)右束支下傳的自身激動融合,產(chǎn)生近乎正常的QRS 波形。這種情況出現(xiàn)的前提是心臟基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律且右束支傳導(dǎo)正常。另一種機(jī)制是左束支起搏產(chǎn)生的激動和右束支區(qū)域起搏或右室間隔心肌起搏產(chǎn)生的激動融合,從而產(chǎn)生近乎正常的QRS波形。對于后一種機(jī)制,由于無法精準(zhǔn)定位右束支所在位置,故起搏時同時激動左束支和右束支達(dá)到類似His束起搏的效果所占的比例相對較低,更常見的還是左束支起搏和右室間隔心肌起搏的融合實現(xiàn)QRS 波形正?；?。有研究顯示,通過提高起搏器輸出電壓或調(diào)整起搏器電極極性可在一半以上的患者中實現(xiàn)左束支、右室間隔面(右束支區(qū)域)同步起搏,從而產(chǎn)生幾乎正常的QRS波形[2]。本例患者則證實了第一種機(jī)制,通過調(diào)整起搏器感知/起搏的AV 間期即可得到不同的QRS波形并選擇最優(yōu)的波形即近乎正常的波形,從而最大程度實現(xiàn)左右心室電學(xué)同步化。由于這種融合依賴于心房激動經(jīng)房室結(jié)和右束支下傳,且自身房室傳導(dǎo)時間會在不同時間受自主神經(jīng)張力的影響而發(fā)生變化,因此經(jīng)右束支下傳的激動可能早于或晚于左束支起搏的激動,由此可能導(dǎo)致左、右室激動的融合程度發(fā)生改變,進(jìn)而可能影響QRS波群時限及雙室同步性。采用24 h動態(tài)心電圖檢查可觀察不同心率下QRS波融合程度的變化,從而有助于調(diào)整和優(yōu)化感知的AV 間期。另外一種辦法可考慮應(yīng)用頻率適應(yīng)性AV 功能進(jìn)行適當(dāng)參數(shù)設(shè)置。但頻率適應(yīng)性AV 功能優(yōu)先保證自身激動下傳,是否能實現(xiàn)左束支起搏與右側(cè)希-浦系統(tǒng)下傳的自身激動的動態(tài)融合,需要進(jìn)一步實踐和探索。
總之,對于竇性心律合并慢性心力衰竭伴LBBB的患者行左束支區(qū)域起搏后,可常規(guī)程控優(yōu)化起搏器AV 間期促進(jìn)起搏的QRS波形正?；?從而使左、右室同步化最佳,患者獲益最大。
猜你喜歡
基于Multisim10和AD603的程控增益放大器仿真研究電子制作(2018年19期)2018-11-14 02:37:02 右束支不完全隱匿性文氏現(xiàn)象1例心電圖雜志(電子版)(2018年2期)2018-07-18 08:21:06 在健康查體中常規(guī)心電圖對偽性右束支阻滯識別與評估中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)(2017年8期)2017-01-10 17:20:56 程控增益射頻寬帶放大器電子制作(2016年1期)2016-11-07 08:42:54 基于STC89C52的程控移相器的設(shè)計電子制作(2016年23期)2016-05-17 03:53:28 術(shù)前鼻-牙槽突矯治器對完全性唇腭裂嬰兒修復(fù)效果的影響探究中外醫(yī)療(2015年18期)2016-01-04 06:51:54 一種程控功率因數(shù)可調(diào)開關(guān)電源設(shè)計電測與儀表(2014年14期)2014-04-04 11:53:38 完全性前置胎盤并胎盤植入的治療方法河南醫(yī)學(xué)研究(2014年3期)2014-02-27 14:52:06 完全性尿道下裂者行睪丸精子卵胞漿內(nèi)注射后妊娠一例中國優(yōu)生優(yōu)育(2014年8期)2014-01-20 08:26:53 A型、B型心室預(yù)激合并右束支阻滯各1例實用心電學(xué)雜志(2012年2期)2012-01-04 09:52:00
何勃 王薇娜 趙芳 吳曉燕 余雯曦 魯志兵
患者男性,62歲。因“間斷胸悶1年入院。入院時心電圖示竇性心動過緩(心率51次/分)伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB),QRS波時限156 ms(圖1)。心臟彩色超聲心動圖示左室舒張末期內(nèi)徑為5.7 cm,左室射血分?jǐn)?shù)為0.37,左室壁運動普遍減低,下壁顯著,左室壁多節(jié)段性運動不協(xié)調(diào),二尖瓣、三尖瓣輕度返流。入院后診斷為:擴(kuò)張型心肌病、慢性心力衰竭、心功能Ⅱ～Ⅲ級、竇性心動過緩、完全性LBBB。于入院后第5天行冠狀動脈造影,影像提示冠狀動脈左前降支中段輕度狹窄,其余血管未見明顯狹窄?；颊哂谌朐汉蟮?2天行左束支區(qū)域起搏。通過C315鞘送入美敦力3830電極,將3830電極逐漸從右側(cè)室間隔擰入至左側(cè)室間隔內(nèi)膜下,測心室電極參數(shù):起搏閾值0.5 V,感知12 m V,阻抗700 Ω,再沿另一7F 鞘送入美敦力心房被動電極(4574)至右心耳,測心房電極參數(shù):起搏閾值0.7 V,感知3.5 m V,阻抗660Ω。參數(shù)滿意后連接美敦力雙腔起搏器(型號REDR01)。術(shù)后心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB),QRS波時限為120 ms(圖2)。
圖1 患者入院時的體表心電圖
圖2 患者起搏器植入術(shù)后體表心電圖
起搏器程控過程:于患者出院前對起搏器進(jìn)行程控以選擇合適的AV 間期。將感知的AV 間期(SAV)程控為60 ms時,體表心電圖表現(xiàn)為完全性RBBB,QRS波時限為124 ms;將SAV 程控為80 ms時,體表心電圖表現(xiàn)為間歇性不完全性RBBB(圖3B 箭頭所示),QRS 波時限為100～120 ms;將SAV 程控為120 ms時,體表心電圖QRS波形態(tài)近乎正常,QRS波時限為108 ms;將SAV 程控為150 ms時,體表心電圖表現(xiàn)為完全性LBBB,QRS波時限為132 ms;將SAV 程控為180 ms時,體表心電圖表現(xiàn)為自身心律,為完全性LBBB,QRS波時限為168 ms(圖3)。遂將起搏器SAV程控為120 ms,起搏的AV 間期程控為130 ms,起搏器選擇DDD 工作模式,Search AV＋功能程控為關(guān)閉狀態(tài)。出院時心電圖如圖4。術(shù)后1個月隨訪,測心室電極參數(shù):起搏閾值0.6 V,感知11.5 m V,阻抗690Ω;測心房電極參數(shù):起搏閾值0.6 V,感知3.8 m V,阻抗670Ω?；颊邿o胸悶等癥狀,日?；顒硬皇苡绊?紐約心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。心臟彩色超聲心動圖示射血分?jǐn)?shù)提高至0.45,左室舒張末期內(nèi)徑為5.3 cm。術(shù)后5個月隨訪時,患者紐約心功能分級Ⅰ級,左室射血分?jǐn)?shù)為0.53,左室舒張未期內(nèi)徑為5.2 cm。
圖3 起搏器程控為不同SAV 時的體表心電圖
圖4 患者出院時的體表心電圖
討論 左束支區(qū)域起搏的典型心電圖表現(xiàn)為完全性或不完全性RBBB,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)表現(xiàn)為rSR′或qR 圖形。QRS波終末部R′波的出現(xiàn)提示存在RBBB。RBBB 通常被認(rèn)為是良性的心電圖表現(xiàn),可見于健康人群。但近來研究顯示,RBBB可增加心血管風(fēng)險和全因死亡率[1]。His束起搏產(chǎn)生的QRS波形與正常QRS波形相同或幾乎相同,故可避免出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯。但由于His束起搏操作難度大、電極穩(wěn)定性差、起搏參數(shù)欠佳等不足,目前臨床上更熱衷于左束支區(qū)域起搏。在左束支區(qū)域起搏患者中,有一部分患者術(shù)后心電圖QRS波可表現(xiàn)為近乎正常的QRS波形。其產(chǎn)生的機(jī)制有兩種。一種機(jī)制是左束支起搏產(chǎn)生的激動和經(jīng)右束支下傳的自身激動融合,產(chǎn)生近乎正常的QRS 波形。這種情況出現(xiàn)的前提是心臟基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律且右束支傳導(dǎo)正常。另一種機(jī)制是左束支起搏產(chǎn)生的激動和右束支區(qū)域起搏或右室間隔心肌起搏產(chǎn)生的激動融合,從而產(chǎn)生近乎正常的QRS波形。對于后一種機(jī)制,由于無法精準(zhǔn)定位右束支所在位置,故起搏時同時激動左束支和右束支達(dá)到類似His束起搏的效果所占的比例相對較低,更常見的還是左束支起搏和右室間隔心肌起搏的融合實現(xiàn)QRS 波形正?；?。有研究顯示,通過提高起搏器輸出電壓或調(diào)整起搏器電極極性可在一半以上的患者中實現(xiàn)左束支、右室間隔面(右束支區(qū)域)同步起搏,從而產(chǎn)生幾乎正常的QRS波形[2]。本例患者則證實了第一種機(jī)制,通過調(diào)整起搏器感知/起搏的AV 間期即可得到不同的QRS波形并選擇最優(yōu)的波形即近乎正常的波形,從而最大程度實現(xiàn)左右心室電學(xué)同步化。由于這種融合依賴于心房激動經(jīng)房室結(jié)和右束支下傳,且自身房室傳導(dǎo)時間會在不同時間受自主神經(jīng)張力的影響而發(fā)生變化,因此經(jīng)右束支下傳的激動可能早于或晚于左束支起搏的激動,由此可能導(dǎo)致左、右室激動的融合程度發(fā)生改變,進(jìn)而可能影響QRS波群時限及雙室同步性。采用24 h動態(tài)心電圖檢查可觀察不同心率下QRS波融合程度的變化,從而有助于調(diào)整和優(yōu)化感知的AV 間期。另外一種辦法可考慮應(yīng)用頻率適應(yīng)性AV 功能進(jìn)行適當(dāng)參數(shù)設(shè)置。但頻率適應(yīng)性AV 功能優(yōu)先保證自身激動下傳,是否能實現(xiàn)左束支起搏與右側(cè)希-浦系統(tǒng)下傳的自身激動的動態(tài)融合,需要進(jìn)一步實踐和探索。
總之,對于竇性心律合并慢性心力衰竭伴LBBB的患者行左束支區(qū)域起搏后,可常規(guī)程控優(yōu)化起搏器AV 間期促進(jìn)起搏的QRS波形正?；?從而使左、右室同步化最佳,患者獲益最大。
猜你喜歡
電子制作(2018年19期)2018-11-14 02:37:02
心電圖雜志(電子版)(2018年2期)2018-07-18 08:21:06
中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)(2017年8期)2017-01-10 17:20:56
電子制作(2016年1期)2016-11-07 08:42:54
電子制作(2016年23期)2016-05-17 03:53:28
中外醫(yī)療(2015年18期)2016-01-04 06:51:54
電測與儀表(2014年14期)2014-04-04 11:53:38
河南醫(yī)學(xué)研究(2014年3期)2014-02-27 14:52:06
中國優(yōu)生優(yōu)育(2014年8期)2014-01-20 08:26:53
實用心電學(xué)雜志(2012年2期)2012-01-04 09:52:00
