謝尚合 林佳選 李岳春 李進(jìn) 林加鋒

特發(fā)性室性心律失常(VAs)是臨床最常見的VAs之一,右室流出道(RVOT)最常見,左室流出道(LVOT)次之,亦有經(jīng)房室環(huán)(三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán))、左室間隔部、主肺動(dòng)脈干等消融成功的報(bào)道[1-3]。經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈竇交界處(left-right aortic artery coronary cusp,L-RCC)消融成功的VAs報(bào)道甚少[4-5]。日本學(xué)者Yamada等[4]報(bào)道了146例起源于心室流出道(VOT)并消融成功的VAs,其中5例在V1～V3至少有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈qrS型均起源于L-RCC,另外的141例V1～V3未見qrS型者均起源于VOT 的其他區(qū)域,他們認(rèn)為V1～V3呈qrS型的VOT-VAs均起源于L-RCC。然而,筆者經(jīng)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),V1～V3呈qrS或QS型伴下降支有頓挫的VAs除起源于L-RCC 外,亦可起源于RVOT、肺動(dòng)脈竇(pulmonary sinus,PS)、高位右室前間隔(右His上方)及左冠竇(left coronary cusp,LCC)、右冠竇(right coronary cusp,RCC)和二尖瓣-主動(dòng)脈竇連接區(qū)(aortic mitral coronary junction,AMC)。筆者旨在探討V1呈qrS或QS型伴下降支有頓挫的流出道VAs的起源、消融結(jié)果及心電圖(electrocardiogram,ECG)特征,并提出其鑒別流程。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2021年7月,本院經(jīng)射頻消融治療ECG 下壁呈R 型的VAs患者,所有患者行常規(guī)生化檢查、X 線胸片、超聲心動(dòng)圖(ultrasound cardiogram,UCG),必要時(shí)行右室、左室、冠狀動(dòng)脈造影及心臟磁共振檢查無結(jié)構(gòu)性心臟病。其中ECG 在V1呈qrS或QS型伴“下降支有頓挫”且消融成功的連續(xù)性病例納入本研究(ECG 符合上述特征,但消融失敗者除外)。

入選者均符合以下條件:①單源、頻發(fā)室性早搏(PVCs)或室性心動(dòng)過速(VT)(24 h 動(dòng)態(tài)心電圖PVCs≥10 000次);②癥狀嚴(yán)重的PVCs并影響患者生活質(zhì)量;③無結(jié)構(gòu)性心臟病或某些結(jié)構(gòu)性心臟病(如高血壓、冠心病);④無VAs發(fā)生的可逆性因素;⑤某些特殊人群(如參加高考、招工、招干體檢者)的頻發(fā)PVCs;⑥少數(shù)患者雖24 h 動(dòng)態(tài)心電圖PVCs≤10 000次,但臨床癥狀嚴(yán)重,或PVCs提前度較大,表現(xiàn)為R-on-T 現(xiàn)象,或有反復(fù)暈厥及VT發(fā)作者亦為消融對(duì)象。同時(shí)排除以下情況:①嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全及凝血功能障礙不能耐受手術(shù)者;②病毒性心肌炎或心肌梗死或腦卒中病程＜半年者;③同時(shí)伴有惡性腫瘤,預(yù)期生存＜1年者;④胸廓嚴(yán)重畸形者;⑤高齡(＞85歲)者。消融術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上,簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理審批號(hào):2018科研課題第66號(hào))。該研究符合2013年修訂的“赫爾辛基宣言”的要求。

1.2 ECG 分析 術(shù)前記錄12導(dǎo)聯(lián)同步ECG,竇性心律時(shí)QRS波形態(tài)正常,無胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置及epsilon波等。分析VAs時(shí)的QRS波特征以初步判斷其來源,VAs時(shí)的Q、R、S或q、r、s波分別指相對(duì)高(＞0.5 m V)或低(≤0.5 m V)振幅的波;測(cè)量胸導(dǎo)聯(lián)移行及其移行指數(shù)(為VAs與竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)移行的差值)和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)[6]。

1.3 心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療 在X 線透視和三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto 3或EnSite-Nav X 指導(dǎo)下完成標(biāo)測(cè)與消融術(shù)。根據(jù)VAs的QRS波形態(tài)初步判斷其起源,局部麻醉下常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈或股動(dòng)脈置入8F 動(dòng)脈鞘,根據(jù)術(shù)前體表ECG 初步定位,直接經(jīng)鞘送入單根四極消融導(dǎo)管至RVOT、肺動(dòng)脈竇、高位右室間隔(右His上方)或LVOT 行電生理檢查、標(biāo)測(cè)和消融。選擇冷鹽水灌注消融導(dǎo)管,預(yù)設(shè)溫度43℃,預(yù)置能量30～35 W,阻抗150Ω。有效靶點(diǎn)為試消融10 s內(nèi)VAs消失,或放電中出現(xiàn)與自發(fā)VAs形態(tài)相同的頻發(fā)PVCs及短陣VT并很快消失。有效靶點(diǎn)繼續(xù)放電60～180 s。消融后觀察30 min,以電刺激及異丙腎上腺素靜脈滴注不能誘發(fā)VAs為消融終點(diǎn)。如試消融10 s后VAs不能終止則重新標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)。對(duì)于高位右室間隔(右His上方)標(biāo)測(cè)到“最早”心室電位者,因距離右側(cè)His束較近,優(yōu)先采用普通溫控消融模式,預(yù)設(shè)溫度50℃～52℃,預(yù)置能量30～50 W,阻抗150Ω,一般先用平行貼靠法進(jìn)行標(biāo)測(cè)與試消融;如無效,則采用“反鉤法”進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融(具體流程:在X線和三維系統(tǒng)指導(dǎo)下,消融導(dǎo)管經(jīng)長(zhǎng)鞘置入右心房?jī)?nèi)且頭端伸出鞘管,調(diào)整鞘管方向指向瓣環(huán)方向,將消融導(dǎo)管跨過三尖瓣環(huán)進(jìn)入右室腔;導(dǎo)管末端打彎、旋轉(zhuǎn)指向間隔側(cè),隨后整體稍回撤,導(dǎo)管末端彎型緩慢舒展,使頭端位于三尖瓣環(huán)間隔側(cè)而非瓣環(huán)側(cè);微調(diào)導(dǎo)管或鞘管,完成局部的標(biāo)測(cè)消融),此2種貼靠方式消融若仍無效或經(jīng)“反鉤法”消融QRS 波波形發(fā)生改變;則穿刺股動(dòng)脈,至RCC 或無冠竇(noncoronal sinus,NCC)或鄰近二尖瓣環(huán)的左室間隔進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融。消融手術(shù)時(shí)間指開始穿刺至拔出鞘管所需時(shí)間;VQRS時(shí)間指激動(dòng)標(biāo)測(cè)有效靶點(diǎn)心室電位領(lǐng)先體表QRS波的時(shí)間;試消融次數(shù)指試消融開始至有效消融(消融后VA 消失)的放電次數(shù);有效靶點(diǎn)消融中的反應(yīng)包括很快消失與先增多隨后很快消失。

1.4 隨訪方法 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 h后出院,并于術(shù)后1、6個(gè)月及1年復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖,后每3～6個(gè)月定期門診隨訪1次。停用所有抗心律失常藥物,于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖1次,判斷遠(yuǎn)期效果;門診隨訪,如有特殊病情變化,及時(shí)到本科復(fù)診。

1.5 成功標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)發(fā)定義 急性消融成功定義為消融完成后VAs不能再誘發(fā),且術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h內(nèi)VAs完全消除[7]。遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3個(gè)月動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),PVCs減少＞80%,不適癥狀明顯改善。復(fù)發(fā)定義:術(shù)后3 個(gè)月動(dòng)態(tài)ECG 監(jiān)測(cè),PVCs減少＜80%,不適癥狀再現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量與計(jì)數(shù)資料分別以±s與百分率(%)表示,組間比較分別采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 入選患者特征與消融結(jié)果 本研究共納入99例,其中男42例,女47例;年齡[50.9±15.8(18～82)]歲,病程[29.9±28.7(3～132)]個(gè)月,合并高血壓24例(24.2%)、糖尿病13例(13.1%)、冠心病并行PCI術(shù)4例(4.0%)。臨床表現(xiàn)為心悸75例(75.8%),胸悶55例(55.6%),胸痛4例(4.0%),頭痛2例(2.0%)。所有患者術(shù)前服用過倍他樂克、普羅帕酮、美西律及胺碘酮等至少一種或多種抗心律失常藥物效果不佳,平均(1.7±0.6)種。動(dòng)態(tài)心電圖PVCs總數(shù)[23 874±8 562(10 268～40 612)]次,心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.65±0.04(0.42～0.70),左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)[49.2±3.9(46～65)]mm,其中有9例(9.1%)LVEDd＞55 mm,6例(6.1%)LVEF＜0.50。臨床表現(xiàn)為單純PVCs 87例(87.9%),短 陣VT 10 例(10.1%),反 復(fù) 持 續(xù) 性VT 2例(2.0%)。

99例中,RVOT 及鄰近結(jié)構(gòu)消融成功50 例[ROVT 前及中后間隔各6及26例;肺動(dòng)脈左竇與前竇各11與2例(均經(jīng)選擇性肺動(dòng)脈造影證實(shí));右室前間隔上部His上方5例];LVOT 及鄰近結(jié)構(gòu)消融成功49例(LCC7例,RCC15例,L-RCC25例,AMC2例);手術(shù)時(shí)間[50.7±14.6(28.0～103.0)]min,X 線曝光時(shí)間[6.3±3.4(2.6～15.0)]min、放電時(shí)間[249.9±89.7(62～540)]s,V-QRS[-32.8±4.9(28～47)]ms,每例試消融次數(shù)[2.7±1.8(1～8)]次,有效靶點(diǎn)表現(xiàn)為放電10 s內(nèi)PVCs消失或VT 終止90例(90.9%),PVCs增多或出現(xiàn)短陣VT 并很快終止9例(9.1%)。

根據(jù)X 線和三維標(biāo)測(cè)定位VAs分為RV 組,LV 組。兩組年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病及心律失常類型、V-QRS時(shí)間、試消融次數(shù)、放電時(shí)間和有效靶點(diǎn)消融中的反應(yīng)相似(均P＞0.05);但LVVAs組男性比例更高,手術(shù)及X 線曝光時(shí)間更長(zhǎng)(均P＜0.01)。見表1。

表1 兩組一般臨床情況及消融結(jié)果的比較

L-RCC、RCC 起 源PVC 標(biāo) 測(cè)、消 融、X 線 及 三維影像。典型案例見圖1、2。

圖1 L-RCC、RCC起源PVC標(biāo)測(cè)、消融、X 線及三維影像

2.2 兩組主要ECG 特征的比較 99例下壁均呈R型,V1呈qrS或qRS型72例(72.7%),QS型伴“下降支有頓挫”27例(27.3%);V2呈qrS或qRS型13例(13.1%),QS型伴“下降支有頓挫”5例(5.1%),rS或RS80例(80.8%),R 型1例(1.0%);V3呈rS、RS、Rs及R 型分別為30(30.3%)、19(19.2%)、17(17.2%)及33(33.3%)例;V4呈RS、Rs及R 型分別為10(10.1%)、11(11.1%及78(78.8%)例;V5～V6均呈R 型;a VR 均呈QS型,a VL呈QS型91例(91.9%),非QS(r或R 或Rs 或Qr)型8 例(8.1%),Ⅰ呈R、r、rsr′或Rs型77例(77.8%),rs或qr型22 例(22.2%);胸 導(dǎo) 聯(lián) 移 行 區(qū)＜V220 例(20.2%),V2～V349例(49.5%),＞V330例(30.3%);兩組主要ECG 特征的比較見表2及圖3B。

表2提示,胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0共54例,其中RV-VAs組9例(肺動(dòng)脈左竇及RVOT 中后間隔各3例;右室前間隔上部His上方3例);LV-VAs組45 例,其 中LCC6 例、L-RCC24 例、RCC13 例、AMC2例;Ⅰ呈R、r或Rs型共77例,其中起源于LV 的 有39 例(L-RCC24 例,RCC13 例、LCC 及AMC各1例),起源于RV 的有38例(RVOT 中后間隔21例,肺動(dòng)脈左、前竇分別有11、1例,右室前間隔上部His上方5例)。LV 組胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)≤V3及胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0的發(fā)生率分別為89.80%(44/49)及91.84%(45/49)均明顯高于RV 組的48.00%(24/50)及18.00%(9/50)(P均＜0.001);亞組分析顯示,在LV 組的49例中,L-RCC及RCC在Ⅰ呈R、r或Rs型的發(fā)生率相似分別96.0%(24/25)和86.7%(13/15)且明顯高于LCC及AMC的14.3(1/7)和50%(1/2)(P＜0.001)。

表2 兩組及具體部位起源VAs的ECG 主要特征比較

如果以胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0和胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)≤V3作為診斷LV 起源的指標(biāo),以Ⅰ呈r、R 或Rs型作為診斷L-RCC及RCC起源的指標(biāo),則其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表3。

表3 心電圖標(biāo)準(zhǔn)對(duì)下壁呈R 型,V1 呈“qrS”或“QS”型伴“下降支頓挫”VAs的鑒別價(jià)值

圖2 RCC起源PVCs標(biāo)測(cè)、消融、X 線及三維影像

2.3 隨訪情況 隨訪[42.3±20.7(2～75)]個(gè)月,急性期消融成功者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)5例(5.0%)(RVOT 間隔部復(fù)發(fā)2例,右室前間隔臨近His束復(fù)發(fā)1例,RCC及L-RCC各復(fù)發(fā)1例),其中3例再次消融成功,隨訪3個(gè)月至2年左右PVCs消失;另2例放棄再次消融,隨訪3個(gè)月～1年P(guān)VCs仍存在。

3 討論

Ouyang 等[8]報(bào) 道,當(dāng)VAs 的QRS 波 呈CLBBB伴心電軸下偏時(shí),起源于VOT,此時(shí)V1～V2的QRS波形態(tài)可鑒別其起源,當(dāng)V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3 或R 波時(shí)限/QRS波時(shí)限＞0.5 時(shí),為L(zhǎng)VOT 起 源,反 之 為RVOT 起 源。然而,近來Yoshida等[6]研究發(fā)現(xiàn),胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)具有更高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度,當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0 時(shí),考慮為L(zhǎng)VOT 起源,反之則為RVOT 起源。Yamada等[4]對(duì)V1呈qrS型的VOT-VAs進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分起源于LRCC,認(rèn)為L(zhǎng)-RCC 的VAs在右胸導(dǎo)聯(lián)呈qrS型,有較高的特異度,從而區(qū)別于RVOT 和LVOT其他起源的VAs。

Bala等[5]對(duì)37例起源于主動(dòng)脈竇區(qū)的VAs進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)其中19例(51%)起源于L-RCC(15例在V1呈QS型,伴下降支頓挫);18例起源于左室其他區(qū)域(RCC 4例、LCC 7例、左室心內(nèi)膜3例、主動(dòng)脈前側(cè)的左室心外膜4例),僅2例表現(xiàn)為V1呈QS型伴下降支頓挫。提出L-RCC 起源的VAs的共性為V1呈QS型伴下降支頓挫,且胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3之前。由于主動(dòng)脈竇在解剖結(jié)構(gòu)上鄰近右室間隔,部分起源于主動(dòng)脈竇(ASC)的PVCs經(jīng)過RVOT 優(yōu)先傳導(dǎo),這種傳導(dǎo)方式形成了V1呈QS型伴降支頓挫,其機(jī)制可能是存在絕緣的心肌纖維貫穿VOT 間隔部[9-10]。

本院近12年共完成下壁呈R 型的VAs射頻消融2 473 例,其 中99 例(4.0%)在 下 壁 呈R型,且V1呈qrS或QS型伴下降支有頓挫者納入本研究,結(jié)果顯示RV 起源者50 例(RVOT 前及中后間隔各6 及26 例,肺動(dòng)脈左竇與前竇各11與2例,右室前間隔上部His上方5 例);LV 起源49 例(L-RCC 25 例,RCC 15 例,LCC 7 例,AMC 2 例)。而按照Bala等[5]判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些病例進(jìn)行分析,則本組有70例(LV 44例,RV 26例)符合L-RCC 起源,而實(shí)際上僅25 例在LRCC消融成功,另45 例分別在RVOT 間隔部、肺動(dòng)脈左竇與前竇、右室前間隔上部His上方及RCC、LCC、AMC等部位消融成功。通過比對(duì)起源于LCC的VAs與Bala等[5]研究中起源于L-RCC VAs的ECG 特征,筆者發(fā)現(xiàn)二者在體表ECG 上除了Ⅰ導(dǎo)聯(lián)外非常的相似。LCC 起源的VAs在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主,呈rs型,而L-RCC起源者以正向波為主,呈R、Rs或r型。這與Ouyang等[8]報(bào)道的相似,主動(dòng)脈竇不同區(qū)域起源的VAs在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有一定的差別。按照VAs 的除極方向,LCC 起源的VAs除極方向與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)背離,故以負(fù)向波為主,而RCC及L-RCC起源的VAs則與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)同向,故以正向波為主。因此,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)有助于進(jìn)一步判斷在下壁呈R 型,且V1呈qrS或QS型伴下降支挫折的LVOT-VAs的具體起源。

近年來,有些學(xué)者認(rèn)為Bala等[5]報(bào)道的VOTVAs移行區(qū)是否＞V3對(duì)于鑒別LVOT 或RVOT起源存在一定的誤判,而Yoshida等[6]提出的VAs與竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)數(shù)值之差即移行區(qū)指數(shù)對(duì)其鑒別具有更高的敏感度和特異度,即移行區(qū)指數(shù)＜0對(duì)LVOT 起源的預(yù)測(cè)敏感度達(dá)88%,特異度為82%。

本研究對(duì)99 例下壁呈R 型,且V1呈qrS 或QS型伴下降支挫折的VAs患者,運(yùn)用移行區(qū)指數(shù)結(jié)合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)對(duì)其起源進(jìn)行判斷,結(jié)果發(fā)現(xiàn)移行區(qū)指數(shù)＜0對(duì)預(yù)測(cè)VAs起源于LVOT 的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為91.8%、82.0%、83.3%及91.1%;進(jìn)一步以Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以正向波為主呈R、Rs或r型作為鑒別RCC、L-RCC及LVOT 其他部位起源VAs的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為92.5%、77.8%、94.9%及70.0%,均有較高的敏感度與特異度。其鑒別流程見圖3A 及圖3B。

圖3 下壁呈R 型,V 1 呈“qrS”或“QS”型伴下降支頓挫的VAs的鑒別流程

本研究的的限制性是①為單中心回顧性臨床對(duì)照觀察,樣本量雖較大,但仍可能存在抽樣誤差,進(jìn)一步評(píng)價(jià)本鑒別流程的敏感度、特異性與準(zhǔn)確性,需多中心隨機(jī)臨床研究驗(yàn)證;②本研究LCC、L-RCC、RCC、AMC 及RVOT、肺動(dòng)脈竇及右室高位間隔His束上方的定位主要根據(jù)X 線影像(包括主動(dòng)脈竇及肺動(dòng)脈竇造影)和三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)來確定其解剖和有效靶點(diǎn)的位置,未能采用心腔內(nèi)超聲(Carto-Sound)檢查,對(duì)有效靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性有一定的影響;但本研究主要評(píng)價(jià)心電圖特征對(duì)LVOT 與RVOT 及RCC、L-RCC 及LCC 鑒 別 診 斷 中 的 價(jià) 值,X線影像及三維標(biāo)測(cè)能滿足對(duì)其定位的要求,對(duì)研究結(jié)果的影響不大。