陳春華，劉春玲

?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 570208

重癥急性胰腺炎屬于急性胰腺炎特殊類型，其病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高，治療難度較大[1]。因病人長期處在高代謝、高分解代謝、負氮平衡及營養(yǎng)物代謝紊亂狀態(tài)中，且伴有營養(yǎng)攝取及吸收不足，故極易發(fā)生營養(yǎng)不良，對治療及預(yù)后產(chǎn)生消極影響[2]，加強病人營養(yǎng)管理則對其預(yù)后尤為重要。臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，常規(guī)營養(yǎng)護理易發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受等情況，不利于病人營養(yǎng)狀況的改善。相關(guān)研究顯示，對重癥急性胰腺炎病人進行科學(xué)的營養(yǎng)管理，能有效提升營養(yǎng)物質(zhì)攝取與吸收，對降低喂養(yǎng)不耐受情況，減少喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥效果顯著[3]。因此，本研究對我院重癥急性胰腺炎病人采取超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理，以評估其對減少病人喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、降低喂養(yǎng)不耐受率的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月—2020 年1 月在我院就診的重癥急性胰腺炎病人150 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①飽餐和飲酒后突然出現(xiàn)劇烈疼痛、腹脹及嘔吐等表現(xiàn)，且持續(xù)出現(xiàn)上腹疼痛，有明顯腹部壓痛感等典型癥狀，經(jīng)體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019 年,沈陽)》[4]中重癥急性胰腺炎病人診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能主動配合治療及護理，可正常進食者；③意識清楚，可與他人順暢溝通者；④所有病人及家屬知曉并自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化系統(tǒng)功能障礙者；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；③合并身體重要臟器功能障礙或衰竭者；④臨床基線資料缺失，或中途退出者[5]。采用隨機數(shù)字表法分為對照組及試驗組各75 例。試驗組：男50 例，女25例；年 齡24～56（47.12±5.10）歲；病程2～14（5.41±1.54）d；疾病分類：酒精性胰腺炎10例，膽源性胰腺炎35例，暴飲暴食性胰腺炎12 例，高脂血癥性胰腺炎18 例。對照組：男47 例，女28 例；年齡22～57（46.98±5.03）歲；病程1～13（5.13±1.47）d；疾病分類：酒精性胰腺炎13 例，膽源性胰腺炎33例，暴飲暴食性胰腺炎15例，高脂血癥性胰腺炎14例。兩組臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法 兩組病人入院后均采取禁食、靜脈輸液補充血容量、抗感染、維持酸堿平衡和電解質(zhì)平衡等措施。

1.2.1 對照組護理方法 對照組病人接受常規(guī)營養(yǎng)護理。入院后24～72 h 通過深靜脈置管方式進行腸外營養(yǎng)支持。綜合考慮病人體重、病情狀況及生理需求，補充足量蛋白質(zhì)、維生素、糖類、微量元素、脂肪及水分等[6]。通常給予10%脂肪乳500 mL、25%葡萄糖1 000 mL 和7%氨基酸750 mL 靜脈輸注。每天將血糖控制在4.8～11.1 mmol/L，總熱量控制在146.4～167.4 kJ/kg，熱氮比例為（418.4～627.6）kg∶1 g。持續(xù)采取腸外營養(yǎng)支持，直到能正常進口食為止[7]。此過程中需注意嚴(yán)格按照營養(yǎng)液比例配制，并遵循無菌操作原則。在輸注過程中應(yīng)在室溫下進行，控制好溫度和速度，不要使病人產(chǎn)生不適感。此外，還應(yīng)密切觀察病人血糖水平，避免出現(xiàn)血糖過低或升高[8]。

1.2.2 試驗組護理方法 試驗組病人給予超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理。

1.2.2.1 超早期階梯式協(xié)同營養(yǎng)管理 入院后即刻行階梯式腸外營養(yǎng)支持協(xié)同腸內(nèi)營養(yǎng)支持。入院后即刻給予3 d 腸外營養(yǎng)支持，操作與對照組相同。入院后第4 天轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在胃鏡引導(dǎo)下空腸內(nèi)置入鼻腸管，并階梯式給予營養(yǎng)支持。置入鼻腸管第1 天向腸內(nèi)輸入等滲鹽水200～500 mL[9]；第2 天滴注500～1 000 mL 半量百普力；第3 天逐漸增加滴注量，滴注1 500～2 000 mL 全量百普力，連續(xù)治療2 周后逐漸開始減量，直到胃腸道功能逐漸恢復(fù)，可正常經(jīng)口進食為止[10]。

1.2.2.2 并發(fā)癥預(yù)防及護理 胃腸道相關(guān)并發(fā)癥和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中較為常見。輸注速度過快或量過多將導(dǎo)致胃腸壓升高，引起腹痛、腹脹等，故應(yīng)根據(jù)胃腸道功能調(diào)節(jié)輸注速度和量。溫度過高或過低將影響營養(yǎng)吸收效果，故應(yīng)將溫度控制在37～40 ℃，促進胃腸道吸收[11]。

1.2.2.3 鼻腸管護理 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前后1 h 分別將鼻腸管浸泡在溫度為60～65 ℃溫開水中10 min。應(yīng)將營養(yǎng)管與滅菌注射器相連，在注入營養(yǎng)時可達到?jīng)_洗和稀釋效果。治療后使用60～65 ℃溫開水沖洗干凈[12]。

1.2.2.4 病情評估 在整個治療過程中，護理人員應(yīng)密切觀察病人有無出現(xiàn)腹痛、腹脹及惡心嘔吐等癥狀表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；同時定期進行血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能等檢測，根據(jù)身體狀況調(diào)節(jié)營養(yǎng)液濃度和數(shù)量，提升營養(yǎng)狀況[13]。

1.2.2.5 心理疏導(dǎo) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持易出現(xiàn)咽部不適及鼻部疼痛，使病人出現(xiàn)煩躁、焦慮等負性情緒，影響就醫(yī)感受。治療前應(yīng)告知病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)信息，并積極回答提出的問題，消除病人心中困惑，使其保持最佳狀態(tài)接受治療[14]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、誤吸、腹瀉、惡心嘔吐、腹痛腹脹及消化道出血。②比較兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。喂養(yǎng)不耐受評判標(biāo)準(zhǔn)：輸注營養(yǎng)液每間隔6 h 抽取胃殘留量超過200 mL 即為喂養(yǎng)不耐受，或在輸注營養(yǎng)72 h 內(nèi)沒有達到每日20 kcal/kg（1 kcal=4.18 kJ）最小喂養(yǎng)量即為喂養(yǎng)不耐受[15]。③比較兩組連續(xù)干預(yù)1 個月后營養(yǎng)狀況指標(biāo)改善情況，包括體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、血清清蛋白水平[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥情況比較（見表1）

表1 兩組喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

2.3 兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（見表3）

表3 兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)75 75體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）19.17±2.94 17.82±2.53 3.014 0.003上臂肌圍（cm）20.46±2.20 18.17±2.16 6.432＜0.001肱三頭肌皮褶厚度（cm）1.00±0.10 0.96±0.11 2.330＜0.021血清清蛋白（g/L）32.22±3.97 29.17±3.25 5.148＜0.001

3 討論

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化引起的胰腺水腫、出血及壞死等嚴(yán)重損傷。當(dāng)急性胰腺炎合并休克和臟器功能障礙，伴有胰腺壞死、膿腫和急性膿腫形成，稱為重癥胰腺炎。在重癥胰腺炎中重癥急性胰腺炎較為特殊，其病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高[17-18]。因此，應(yīng)積極采取有效治療控制病情發(fā)展。重癥急性胰腺炎病人免疫功能下降，給予良好營養(yǎng)護理，促進腸黏膜屏障恢復(fù)，對提升腸道營養(yǎng)吸收功能、改善營養(yǎng)狀況具有積極意義[19]。常規(guī)營養(yǎng)護理以腸外營養(yǎng)支持為主，雖然能在一定程度上緩解營養(yǎng)不良，但是長期缺乏食物刺激，將導(dǎo)致胃黏膜萎縮，不利于腸屏障功能恢復(fù)[20]。此外，還將增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險，使得對營養(yǎng)物質(zhì)吸收能力變差，對后期康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。近年來，學(xué)者們不斷探討重癥胰腺炎病人科學(xué)營養(yǎng)管理的方法，取得了一定進展[21]。有研究顯示，將腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相結(jié)合，能有效提升腸道血流量，防止腸黏膜萎縮，可促進腸道吸收功能恢復(fù)，對提升機體免疫力，降低高分解代謝具有積極意義[22]。同時，根據(jù)胃腸道功能及營養(yǎng)狀況調(diào)節(jié)營養(yǎng)液濃度、容量、速度及溫度，提升治療舒適度，可見，科學(xué)、高效的營養(yǎng)管理對重癥急性胰腺炎病人至關(guān)重要[23]。

本研究團隊認(rèn)為，除了聯(lián)合提供腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)，還應(yīng)在超早期給予病人營養(yǎng)支持，以降低水電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)障礙給病人預(yù)后帶來的不良影響；同時，階梯式提供營養(yǎng)支持相對安全可控，利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、血清清蛋白水平高于對照組（P＜0.05），此與吳英等[15]研究結(jié)果相似。由此可見，對重癥急性胰腺炎病人實施超早期階梯式聯(lián)合營養(yǎng)管理可降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，并改善病人營養(yǎng)狀況，此策略在臨床營養(yǎng)管理中相對更具優(yōu)勢；同時，持續(xù)的并發(fā)癥觀察、預(yù)防及護理，對降低營養(yǎng)輸注過程中導(dǎo)管堵塞、脫落、感染及惡心嘔吐等喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率具有積極的效果。超早期及階梯式營養(yǎng)管理相對更好地規(guī)避了病人早期水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)障礙、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等的發(fā)生。

然而，本次研究中病人喂養(yǎng)不耐受情況仍有發(fā)生，未來還將不斷完善營養(yǎng)管理及護理支持，以提升重癥急性胰腺炎病人的喂養(yǎng)耐受率。此外，本研究為單中心病例對照研究，病例代表性仍有待進一步驗證。