王明珠，胡思鴻，王 琴，陶艷玲

1.遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)，廣東 519041；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院(護理部)

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的特點[1]，是全世界死亡和永久性殘疾的主要原因[2]，對病人本人、家庭和社會都會造成嚴重的負擔。基于游戲的教育方法如今已被應用到各個方面，改善了69%的心理治療、46%的臨床醫(yī)生技能、42%的健康教育和37%的疾病自我管理[3]。在康復治療中使用游戲，特別是與虛擬現(xiàn)實相關的游戲，是有趣和互動的，具有挑戰(zhàn)和激勵功能，可以激勵病人參與游戲，提高康復鍛煉的依從性[4]。本研究綜述Nintendo Wii（Wii）游戲?qū)δX卒中病人的平衡能力、肢體活動、認知能力、活動能力等的康復鍛煉效果和風險管理，旨在提高醫(yī)護人員對Wii游戲的認知，為腦卒中病人的功能康復方法提供參考，設計適合我國腦卒中病人基于體感互動的Wii 游戲提供思路。

1 概述

1.1 Wii 游戲應用概況 體感互動游戲?qū)儆谔摂M現(xiàn)實技術(shù)范疇，目前常用的體感設備有美國的Xbox Kinect和日本的Nintendo Wii、Play Station，使自己的身體在虛擬環(huán)境中進行互動，具有廣泛的科學適用性[5]。有系統(tǒng)評價表明，虛擬現(xiàn)實游戲是腦卒中病人最流行的身體康復方法[6]。Wii 游戲于2006 年在日本上市，通過虛擬的交互式環(huán)境使病人進行重復任務訓練，用于改善平衡、力量、柔韌性和健身[7-8]，相較于其他虛擬現(xiàn)實游戲，Wii 游戲設備成本低，相對便宜，可以提供有吸引力的環(huán)境，增加病人康復鍛煉的樂趣，提高病人鍛煉依從性，彌補常規(guī)康復訓練耗時耗力、枯燥乏味、病人依從性不高等不足，是神經(jīng)系統(tǒng)病人平衡訓練的工具之一[9]。2010 年后Wii 游戲用于腦卒中病人的功能康復訓練逐漸增多，可以改善身體機能和功能康復，是目前腦卒中病人康復鍛煉使用最廣泛的體感互動游戲工具。Wii 包括48 項虛擬現(xiàn)實游戲，分為瑜伽、肌肉力量訓練、有氧運動和平衡游戲4 組，如網(wǎng)球、高爾夫、棒球、保齡球、拳擊、障礙滑雪、跳臺滑雪、足球、廚房游戲、琴類游戲等[10-12]，可以用于醫(yī)院和家庭的平衡能力恢復[13]。目前，Wii 游戲已經(jīng)應用于腦癱[14]、帕金森病[15]、老年人[16]、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[17]等的康復鍛煉中。Wii 的體感互動游戲多應用于國外腦卒中恢復期病人的康復訓練，國內(nèi)的應用研究較少。

1.2 Wii 游戲設備組成、原理及功能

1.2.1 Wii 游戲設備組成 Wii 游戲設備有主機、顯示屏、Remote 控制器（手柄）和（或）Wii 平衡板[18]。病人通過手握住控制器（手柄），或者使用綁帶將手柄固定在手臂上，站立在Wii 平衡板上，與顯示屏上的虛擬環(huán)境進行交互來參與游戲[19]。

1.2.2 Wii 游戲設備原理 Wii 游戲是通過慣性與光學聯(lián)合感測的原理進行運動檢測。慣性感測是通過Wii 手柄或平衡板上的壓力感受器來感測病人肢體運動的物理參數(shù)反映病人參與游戲的程度，如加速度[20]。病人站立在Wii 平衡板上，通過壓力傳感器檢測病人的重心，病人通過改變重心的位置控制游戲環(huán)境。Wii手柄上有應用光學檢測的紅外線傳感器，用以感應紅外線發(fā)射器信號，通過監(jiān)測手部在垂直及水平方向的位移操控游戲[21]。

1.2.3 Wii 游戲設備功能 Wii 游戲設備不僅可以用于病人參與游戲進行康復鍛煉，Wii 手柄和平衡板還可以作為檢測病人身體功能狀態(tài)的工具。Wii 手柄可以通過壓力傳感器測量病人膝關節(jié)的角度變化評估腦卒中病人肢體的痙攣狀態(tài)[22]。病人通過手握Wii 平衡板測量手部的最大自主收縮力，反映手的握力穩(wěn)定性[23]。Wii 平衡板還可以測量病人安靜站立時的重力，或者將重力集中在患側(cè)下肢后持續(xù)10 s 再轉(zhuǎn)移到健側(cè)下肢，通過壓力傳感器測量病人的重量分布，反映病人身體壓力中心的變化，評估病人的靜態(tài)站立平衡[24-25]。此外，病人站立在Wii 平衡板上，通過玩瑜伽“樹”游戲來評估病人的姿勢穩(wěn)定性[26]。

2 體感互動游戲Wii 在腦卒中功能康復中的應用

2.1 平衡能力 良好的平衡能力和姿勢控制是腦卒中病人獨立生活的前提，平衡能力的恢復顯得尤為重要。劉智慧等[26]Meta 分析顯示，在同等干預時間下，體感互動游戲輔助傳統(tǒng)康復訓練法相對于單純傳統(tǒng)康復訓練，可以更大程度上改善腦卒中病人的動態(tài)平衡功能，病人對治療的興趣和滿意度更高。Hyun 等[27]對40 例腦卒中病人使用Wii 設備進行重復站立訓練，病人坐在沒有靠背和扶手的椅子上，保持頭、胸和腹部直立不變，踝關節(jié)、膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲至90°，緩慢站立，盡可能達到最大站立并保持該姿勢，同時病人能在顯示屏上實時檢查自己的訓練動作并進行調(diào)整，進行重復站立訓練，每天訓練20 min，每周5 d，持續(xù)6 周，6周后病人Berg 平衡量表評分上升14 分，有效改善了病人的動態(tài)平衡能力；同時，病人的起立行走試驗和10 m 步行測試時間均有所減少，有效改善了病人的步態(tài)。Karasu 等[28]在常規(guī)治療的基礎上使用Wii 滑雪、企鵝滑梯等游戲進行每次20 min、每周5 d、連續(xù)4 周的虛擬現(xiàn)實游戲后，病人的動態(tài)平衡能力得到改善，此外，病人的壓力中心位移的改善程度明顯高于常規(guī)康復方法，病人的靜態(tài)平衡能力也得到改善。但也有系統(tǒng)評價顯示，Wii 游戲的虛擬現(xiàn)實訓練與傳統(tǒng)的平衡訓練對腦卒中病人的動態(tài)平衡能力恢復效果無差異[29]，這可能與目前的研究較少有關，還需要更多研究探討Wii 游戲?qū)δX卒中病人動態(tài)平衡和靜態(tài)平衡的康復作用效果。

2.2 肢體功能 腦卒中后超過80%和50%的病人存在上肢和下肢功能障礙，指南推薦腦卒中病人的肢體運動功能康復可以進行基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的康復技術(shù)[1,30]。Wii 游戲能改善病人的上肢運動功能的關節(jié)活動范圍、手部運動功能、握力和靈活性[31-32]。Térémetz等[33]研究應用Wii 網(wǎng)球、高爾夫球、拳擊的游戲，測量手部運動的時間、速度和角度，評估病人的上肢功能活動，Wii 游戲和常規(guī)訓練對腦卒中病人的上肢功能恢復和肘部伸展具有相同療效，可能是由于病人只進行了4 周、共12 次的鍛煉，并且在進行鍛煉時出現(xiàn)了軀干的代償性動作，幫助了病人的手部運動，從而使手部的功能活動有所降低。Park 等[34]研究顯示，在慢性腦卒中病人中單獨進行保齡球、乒乓球和皮劃艇的Wii 虛擬現(xiàn)實運動療法有助于改善上肢功能，但在進行虛擬現(xiàn)實運動療法之前接受5 min 的心理療法（1 min 進行放松，3 min 的游戲想象，1 min 的冥想），病人的上肢功能恢復更好。提示未來研究中可以設計帶有放松效果的游戲。Saposnik 等[35]研究表明，使用Wii 虛擬現(xiàn)實游戲與簡單的娛樂活動（如撲克牌、賓果游戲）相比，腦卒中病人的上肢功能沒有明顯的效果。Hyun 等[27]研究中使用Wii 平衡板進行重復站立訓練，病人癱瘓側(cè)髖屈肌、髖外展肌和膝伸肌的肌力均有所上升，有效改善病人的下肢肌肉力量。Trinh 等[36]在腦卒中病人中應用Wii 高爾夫、棒球等游戲進行鍛煉，有效增加了病人的6 min 步行距離和爬樓梯的速度，改善了病人的下肢功能。Marques 等[37]在常規(guī)康復的基礎上使用Wii網(wǎng)球、保齡球、高爾夫游戲進行上肢功能鍛煉，滑雪激流回旋、傾斜臺、繩索拉力等游戲進行下肢功能鍛煉，病人的下肢平衡能力得到明顯改善，但是上肢的改善效果并不明顯，這可能是由于病人只是把Wii 游戲當做娛樂，并不是在進行功能鍛煉。因此，Wii 的非沉浸式虛擬現(xiàn)實游戲?qū)δX卒中病人的上肢及下肢功能康復效果需要更多、更高質(zhì)量的研究證明。

2.3 認知能力 腦卒中后超過32%的人患有認知障礙[38]。Unibaso 等[39]使用Wii 射箭、網(wǎng)球、高爾夫、保齡球、自行車等游戲?qū)δX卒中病人進行每周3 d、每次30 min、共8 周的訓練后，病人的注意力、信息處理速度和工作記憶等認知能力都有所改善。Kannan 等[40]對30 例慢性腦卒中病人應用Wii 游戲鍛煉的同時進行類比、心算、重復字母等認知訓練，可以提高慢性腦卒中病人的認知能力。Hung 等[41]研究用Wii 游戲訓練和傳統(tǒng)的干預相比，Wii 游戲在改善腦卒中病人的抽象/判斷和語言領域具有更好的效果。

2.4 活動能力 腦卒中病人活動能力的恢復可以使病人進行基本的日常生活活動，提高病人的日常生活活動能力。Marques 等[37]對29 例腦卒中病人在常規(guī)功能鍛煉的基礎上應用Wii 網(wǎng)球、保齡球、繩索拉力等游戲進行干預后，病人的日常生活活動能力得分明顯得到提高。McNulty 等[42]使用Wii 游戲進行14 d 的功能鍛煉后，病人日常生活活動能力得到提升，在6 個月時對病人進行訪談，病人仍愿意使用Wii 游戲進行功能鍛煉，并且有很高的依從性和接受度。Karasu 等[28]對腦卒中病人應用Wii 虛擬游戲進行4 周的康復鍛煉，在第4 周和第8 周用功能獨立性測試評估病人的活動能力，病人的轉(zhuǎn)移和運動部分的得分都有所提高，進行活動的獨立性得到明顯改善。

2.5 生活質(zhì)量 隨著醫(yī)療及生活水平的提高，病人越來越關注自身生活質(zhì)量。腦卒中病人由于疾病的影響，不能參與正常的社會生活。研究表明，基于虛擬現(xiàn)實的游戲干預可以改善腦卒中病人的生活質(zhì)量[43]。Unibaso 等[44]應用Wii 游戲與標準康復治療相比，干預2 個月后，進行Wii 游戲的腦卒中病人身體機能、社會機能和心理健康維度評分顯著提高，病人的生活質(zhì)量得到改善。

2.6 其他 有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人應用Wii 體感互動游戲進行訓練，可以增加皮質(zhì)運動的興奮性，從而增強運動學習能力，促進神經(jīng)功能恢復[45]。Trinh 等[46]研究顯示，Wii 上肢運動療法可以增加腦卒中病人的心率，改善病人的心血管健康狀況。進行Wii 單人或者多人的網(wǎng)球運動游戲模式可以調(diào)節(jié)老年人之間的社會支持和孤獨感，改善老年人的抑郁癥狀[47]。提示可以開發(fā)基于Wii 的多人共同參與的游戲模式應用于腦卒中病人，以取得更好的康復鍛煉效果。

3 Wii 游戲的風險管理

Wii 設備對距離敏感，動作捕捉延遲，不能精確反映病人的運動程度，可能對病人造成二次傷害，某些Wii 游戲在時間、速度、強度、復雜性和運動范圍不適合所有的腦卒中人群[20]，各研究中沒有統(tǒng)一標準的干預方案。在病人進行Wii 游戲鍛煉前，治療師要根據(jù)腦卒中病人的殘疾程度和需要選擇適合的游戲。鍛煉過程中，仔細觀察病人有無肢體不適、疲勞、眩暈等不良反應，據(jù)病人情況及時調(diào)整鍛煉計劃，給予安全措施，避免發(fā)生跌倒等不良事件。Wii 游戲可以應用于家庭的康復訓練，但是在家庭訓練之前應對病人及其照顧者進行培訓，以保證訓練過程中的安全問題。目前，已經(jīng)有基于Wii 技術(shù)的新型虛擬現(xiàn)實康復技術(shù)，可以根據(jù)病人的情況設置運動范圍、速度和持續(xù)時間、重復次數(shù)[48]，未來研究可以開發(fā)根據(jù)腦卒中病人的不同需求進行選擇的游戲。

4 小結(jié)

體感交互游戲?qū)δX卒中病人的康復鍛煉效果優(yōu)于單純傳統(tǒng)康復治療[49]。基于Wii 的體感互動游戲可以改善腦卒中病人的平衡能力、肢體運動、認知能力、活動能力，提高病人的生活質(zhì)量等。未來研究可以加強與其他團隊的合作，設計多人、帶有放松效果和認知訓練，且能夠根據(jù)病人的殘疾程度和需求進行選擇的游戲，并制定適合我國腦卒中病人基于Wii 游戲進行康復鍛煉的標準干預方案。