李 慧，胡少華，龐雪瀅，尹丹喬，俞士卉，王 婷，何紅葉，符 敏

1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

結(jié)直腸癌高居世界癌癥發(fā)病率和死亡率第3 位和第2 位[1-2],直腸癌約占結(jié)直腸癌的70%，以中低位直腸癌（腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣＜10 cm）最多見[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及病人意愿、新輔助治療的發(fā)展，保肛手術(shù)（sphincter preserving surgery，SPS)已成為中低位直腸癌切除的首選術(shù)式，保肛術(shù)的開展避免了人工肛門對病人造成的生理、心理、社會等方面不良影響[4-5],但70%～90%的病人術(shù)后會經(jīng)歷一系列腸道癥狀，包括排便頻率異常、急迫、失禁和排便聚集等。有縱向研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后15 年仍存在腸道不良癥狀，對病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。目前，針對保肛術(shù)后長期存在的腸道癥狀，尚缺乏循證干預(yù)措施管理[7]，且居家期間，病人缺乏動態(tài)、全程專業(yè)指導(dǎo)，導(dǎo)致病人信息獲取不及時充分，腸道癥狀管理依從性差[8]。近年來，移動醫(yī)療廣泛應(yīng)用于臨床，為病人提供連續(xù)的信息支持和遠(yuǎn)程隨訪，督促病人堅持健康行為，有效提高病人依從性，改善臨床結(jié)局[9]。信息-動機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral,IMB)模型從信息、動機(jī)、行為技巧傳遞健康信息，挖掘并激發(fā)內(nèi)在動機(jī)，提供客觀行為技巧，從而引導(dǎo)病人采納并維持健康行為[10]，動機(jī)干預(yù)多采用以病人為中心的動機(jī)性訪談，在交談中挖掘并改變病人的矛盾心理，使病人的行為改變[11]。為了改善病人腸道癥狀，提高病人的依從性，本研究在循證基礎(chǔ)上，以IMB 模型為理論指導(dǎo)，以前期構(gòu)建的“e 護(hù)腸安”平臺（軟件著作權(quán)登記號：2021SR1770686）為載體，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上構(gòu)建直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)方案，采用德爾菲法完善干預(yù)方案內(nèi)容，為直腸癌保肛病人腸道癥狀管理提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共9 人。組長1人，由護(hù)理部主任擔(dān)任；胃腸外科主任醫(yī)師1 人、副主任護(hù)師2 人、主管護(hù)師2 人、研究生3 人。組長負(fù)責(zé)組織召開專家會議，聯(lián)系函詢專家，任務(wù)分配與協(xié)調(diào)；研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索分析、函詢問卷編制、函詢專家遴選、問卷發(fā)放與回收、函詢結(jié)果分析與整理；胃腸外科專家負(fù)責(zé)指導(dǎo)干預(yù)方案制定與修訂。

1.2 擬定干預(yù)方案初稿

1.2.1 文獻(xiàn)研究 全面檢索中外文數(shù)據(jù)庫及指南發(fā)布相關(guān)網(wǎng)站，包括中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、CINAHL 數(shù)據(jù)庫、美國國立指南庫（NGC）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、新西蘭指南協(xié)作組網(wǎng)站（NZGG）、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站（JBI）、最佳臨床實(shí)踐（BMJ）網(wǎng)站以及Nursing Consult 網(wǎng)站等，檢索時限為建庫至2021 年10 月31 日。使用主題詞結(jié)合自由詞在數(shù)據(jù)庫檢索，使用自由詞在指南網(wǎng)檢索?；仡櫮c道癥狀相關(guān)指南、專家共識與其他文獻(xiàn)，查找可靠性高的臨床實(shí)踐依據(jù)，并對文獻(xiàn)中的干預(yù)措施進(jìn)行匯總整理。最終納入11 篇文獻(xiàn)，包括4 篇隨機(jī)對照試驗[12-15]、2 篇專家共識[16-17]、5 篇類實(shí)驗研究[18-22]。

1.2.2 研究小組會議 研究小組查閱文獻(xiàn)初步擬定干預(yù)方案，方案以IMB 模型為理論指導(dǎo)，“e 護(hù)腸安”為搭載平臺，結(jié)合臨床經(jīng)驗及病人需求，圍繞干預(yù)時機(jī)、干預(yù)主題、干預(yù)時長、干預(yù)內(nèi)容，包括信息、動機(jī)、行為技巧干預(yù)3 個主題，入院前、術(shù)前、術(shù)后7 d、出院前、居家康復(fù)5 個時間段，共40 個條目。

1.3 編制函詢問卷 函詢問卷分為前言、專家基本情況調(diào)查表、專家函詢表、“e 護(hù)腸安”平臺介紹4 個部分。前言簡要介紹研究的目的、方法、主要內(nèi)容及填寫注意事項等。專家基本情況調(diào)查表包括專家的基本信息（職務(wù)、工作年限、學(xué)歷、職稱等）及對所填內(nèi)容的熟悉程度、判斷依據(jù)的自評表。專家判斷依據(jù)影響程度分為大、中、小3 個層次，分別賦值：理論分析賦值0.3 分、0.2 分、0.1 分，工作經(jīng)驗賦值0.5 分、0.4 分、0.3 分，參考國 內(nèi) 外 文 獻(xiàn) 賦 值0.1 分、0.1 分、0.1 分，直 觀 感 覺 賦 值0.1 分、0.1 分、0.1 分。專家熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分別賦值0.9 分、0.7分、0.5 分、0.3 分、0.0 分。專家函詢表包括基于移動醫(yī)療的直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)方案初稿，專家根據(jù)其認(rèn)可程度對每個條目的重要性做出評價，并可在意見修改欄填寫修改或增刪條目的建議。每個條目采用Likert 5 級評分，“很不重要”賦1 分，“很重要”賦5 分；動機(jī)性訪談提綱后附有修改欄供專家填寫修改或增刪建議?！癳 護(hù)腸安”平臺介紹：病人測評、患友故事、健康日記、健康知識、功能鍛煉、在線咨詢、患友交流、打卡積分、智能提醒、語音播報、遠(yuǎn)程監(jiān)測、音頻指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)端另具備推送信息管理、定時提醒管理、互動圈管理、用戶權(quán)限管理、統(tǒng)計分析管理功能。

1.4 遴選函詢專家 從6 所三級甲等醫(yī)院或高等醫(yī)學(xué)院校遴選26 名專家進(jìn)行函詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事胃腸外科醫(yī)療及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育專家等；②具有5 年及以上工作經(jīng)驗；③醫(yī)療領(lǐng)域碩士及以上學(xué)歷，護(hù)理領(lǐng)域本科及以上學(xué)歷；④中級及以上職稱；⑤函詢專家均自愿參與本研究。

1.5 實(shí)施專家函詢 將專家函詢問卷以郵件形式發(fā)給專家。第1 輪專家函詢問卷收回后，研究小組成員對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并召開研究小組會議對第1 輪問卷進(jìn)行討論、修改、刪除和補(bǔ)充后，形成第2 輪問卷。2 周后對完成第1 輪函詢的專家進(jìn)行第2 輪函詢。對各項指標(biāo)采納原則：重要性均分＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25。2 輪函詢后專家意見呈現(xiàn)較好的集中趨勢，停止函詢，再通過研究小組會議對方案進(jìn)行修改和完善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入、校對數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。專家積極程度用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca＋Cs）/2，其中Ca 表示專家判斷依據(jù)，Cs 表示專家熟悉程度；專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 共納入專家26 人，其中臨床醫(yī)療領(lǐng)域7 人，臨床護(hù)理領(lǐng)域13 人，護(hù)理管理領(lǐng)域5 人，護(hù)理教育領(lǐng)域1 人；工作時間≤10 年6 人，11～20 年9人，＞20 年11 人；博士4 人，碩士9 人，本科13 人；高級職稱13 人，中級職稱13 人。

2.2 專家積極程度 2 輪專家積極系數(shù)均為100%。第1 輪專家函詢發(fā)放問卷26 份，回收有效問卷26 份，13 名專家提出建設(shè)性意見。第2 輪專家函詢發(fā)放問卷26 份，回收有效問卷26 份，3 名專家提出建設(shè)性意見，參與程度良好。

2.3 專家的權(quán)威程度 2 輪專家判斷程度系數(shù)為0.968，0.992，專家熟悉程度系數(shù)為0.788，0.812，權(quán)威系數(shù)為0.878，0.902，均＞0.70，表明函詢專家權(quán)威性較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 2 輪函詢專家意見的變異系數(shù)為0.00～0.18、0.00～0.13；2 輪函詢專家意見的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.335，0.302（均P＜0.001），表明2輪函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢指標(biāo)的重要性得分為4.52～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.18，13 名專家提出41 條修改建議，干預(yù)時機(jī)中對術(shù)前時長提出修改建議，對13 個條目提出修改建議，對3 個條目提出刪除建議。具體專家建議及研究小組刪改情況如下。①6 名專家表示“術(shù)前干預(yù)內(nèi)容較多建議增加干預(yù)時間及次數(shù)”，結(jié)合臨床實(shí)際情況將時間增加至90 min且分次干預(yù)；②5 名專家認(rèn)為“IMB 涉及行為改變，建議納入行為學(xué)、心理學(xué)相關(guān)方面的專家”，采納專家建議增加心理醫(yī)生1 名；③3 名專家提出“由誰培訓(xùn)動機(jī)性訪談并評價學(xué)習(xí)效果”的疑問，將該條目修改為“心理醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)動機(jī)性訪談的方法，對小組成員進(jìn)行情景模擬考核，并鞏固薄弱環(huán)節(jié)”；④1 名專家表示“準(zhǔn)備病人自我管理效能、社會支持、生活質(zhì)量及腸道癥狀測評相關(guān)問卷”表述不明，改為對問卷“內(nèi)容、使用、指導(dǎo)語”進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；⑤6 名專家表示“老年、文盲及沒有手機(jī)病人怎么注冊，家屬是否可以代替？”考慮到對特殊病人的可行性問題，將條目改為“指導(dǎo)病人或家屬注冊‘e 護(hù)腸安’平臺，并介紹平臺的功能、模塊、內(nèi)容及使用方法”；⑥5 名專家提出“病人作為不良情緒產(chǎn)生的主體，除教會家屬應(yīng)對外，對病人也應(yīng)干預(yù)”，采納建議增加“教會病人如何應(yīng)對不良情緒”；⑦4 名專家提出“不返院化療病人如何訪談”，考慮到此類病人，對于不返院化療的病人以視頻或語音通話方式訪談；⑧6名專家提出刪除3 條關(guān)于評估工具評估過程的條目，經(jīng)研究小組討論，指標(biāo)的評估不屬于干預(yù)內(nèi)容，采納專家建議。動機(jī)性訪談提綱中，根據(jù)專家建議對2 條提綱提出修改建議，對1 條提綱提出刪除建議。具體專家建議及刪改情況如下：①5 名專家提出“您在生病前沒有腸道癥狀時是什么樣的生活狀態(tài)，比如與別人相處、生活方式等？”易引起病人痛苦的回憶且對病人作用不大，采納專家意見刪除此提綱；②3 名專家提出“您認(rèn)為自我管理知識中如飲食、功能鍛煉、排便管理等哪一項對您控制腸道癥狀最重要？”問題較封閉，改為“您目前有什么腸道癥狀嗎？您認(rèn)為講到的自我管理知識中哪些方面對您的癥狀有改善作用？您認(rèn)為自我管理知識中哪一項對您控制腸道癥狀最重要？”③3名專家提出“根據(jù)您自己的情況，分析不能如期完成計劃行為的原因是什么？”易產(chǎn)生歧義，改為“您認(rèn)為有哪些因素會妨礙您不能如期完成自我管理計劃？”根據(jù)專家意見和第1 輪函詢結(jié)果，對方案進(jìn)行修改并于2 周后進(jìn)行第2 輪專家函詢。

2.5.2 第2 輪函詢結(jié)果 第2 輪專家函詢后，所有條目重要性得分為4.72～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.13，干預(yù)時機(jī)、主題無改動。3 名專家對1 個條目提出修改建議，具體專家建議及研究小組刪改情況如下：3 名專家提出“與病人溝通了解病人對術(shù)后常見腸道癥狀還有哪些顧慮，居家如遇到復(fù)雜情況需及時就醫(yī)”措辭需再考慮，經(jīng)討論后改為“與病人溝通了解病人對術(shù)后常見腸道癥狀還有哪些疑問，居家如遇到復(fù)雜情況需及時就醫(yī)”。動機(jī)性訪談提綱未提出修改建議。

2.5.3 干預(yù)方案的確立 2 輪函詢后專家意見基本達(dá)成一致，經(jīng)研究小組討論后終止函詢，最終形成包括37 個條目的基于移動醫(yī)療的直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)方案，見表1，動機(jī)性訪談提綱見表2。

表1 基于移動醫(yī)療的直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)方案專家函詢結(jié)果

表2 動機(jī)性訪談提綱

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建基于移動醫(yī)療的直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)方案的必要性 保肛病人術(shù)后易出現(xiàn)大便次數(shù)顯著增多、大便排出困難、如廁時間長但排出量少、便秘等情況，會增加病人的疲乏感；大便無意識的排出、排便失禁、急迫感如病人護(hù)理不當(dāng)會導(dǎo)致肛周皮膚長期多次受到刺激而瘙癢甚至破潰，且大便污染使病人要經(jīng)常更換衣褲或長時間使用護(hù)理墊、擔(dān)心有大便氣味和不能及時如廁，增加了病人的心理負(fù)擔(dān)，甚至有半數(shù)的病人出現(xiàn)“廁所依賴”的現(xiàn)象，長期被腸道癥狀困擾、對腸道功能不滿意迫使病人改變策略或者妥協(xié)，損害精神和情感健康，影響社會關(guān)系和親密關(guān)系、角色義務(wù)責(zé)任等[23-24]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人對腸道癥狀認(rèn)識不足，疾病負(fù)擔(dān)較重，病人腸道癥狀管理行為有待加強(qiáng)[25]。然而，目前病人居家腸道管理常用的形式有宣傳手冊、講座、電話、短信、護(hù)理門診等，雖然發(fā)揮一定積極作用，但以上方法費(fèi)時費(fèi)力、病人接受度低、受眾有限，不具有持續(xù)性[26]，無法實(shí)時或遠(yuǎn)程幫助病人解決現(xiàn)存的問題。

“e 護(hù)腸安”平臺從病人角度出發(fā)，考慮病人的使用黏性，實(shí)現(xiàn)可及、全面、醫(yī)患共同參與的干預(yù)形式。健康教育知識以圖文、音頻多種形式展現(xiàn)能滿足不同病人的學(xué)習(xí)需求和提高病人接受度；健康日記和定時鍛煉打卡使醫(yī)護(hù)人員能遠(yuǎn)程實(shí)時監(jiān)控病人飲食、運(yùn)動、功能鍛煉、排便的情況，提供個性化的健康指導(dǎo)，與病人共同制訂鍛煉計劃，提高病人的參與度；患友故事中患友間能發(fā)布腸道癥狀管理經(jīng)驗增加同伴支持；積分換禮品等激勵制度，提高病人健康日記填寫率和定時打卡次數(shù)，提高病人使用“e 護(hù)腸安”的積極性，進(jìn)而更好地管理腸道癥狀。

3.2 基于移動醫(yī)療的直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)方案具有較高的科學(xué)性 本研究由3 名研究生獨(dú)立完成文獻(xiàn)評價，并對評價結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗，嚴(yán)格把控納入文獻(xiàn)的質(zhì)量；組織研究小組會議，在理論的指導(dǎo)下，以規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t并結(jié)合小組專家成員的臨床經(jīng)驗構(gòu)建方案初稿；由于直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀尚無循證治療方法，且病人癥狀的差異性較大，對病人腸道癥狀系統(tǒng)性的干預(yù)研究較少，廣泛征求和采納相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威專家的意見十分重要，研究小組經(jīng)討論最終納入直腸癌醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域的臨床專家及對直腸癌保肛病人護(hù)理有深入研究和創(chuàng)新的學(xué)術(shù)專家，兩類專家的選擇不僅能得到臨床實(shí)踐方面的建議，還能通過專家自身研究經(jīng)驗的積累，使函詢結(jié)果更為客觀、科學(xué)；且選擇多所單位的專家避免了思維定式，讓函詢結(jié)果更系統(tǒng)、可靠。本研究結(jié)果顯示，2 輪函詢共16 名專家提出建設(shè)性意見，專家積極性較高。第1輪專家函詢建議主要集中在結(jié)局指標(biāo)評價是否納入干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時長、特殊病人使用“e 護(hù)腸安”可行性、動機(jī)性訪談培訓(xùn)的專業(yè)性；第2 輪專家函詢主要是對個別條目表述的調(diào)整，專家的建議較集中；專家權(quán)威程度為0.878，0.902，變異系數(shù)均＜0.20，可信度良好。整體而言，本研究方案構(gòu)建過程條理清晰、過程嚴(yán)謹(jǐn)，保證了方案的科學(xué)性。

3.3 以IMB 模型構(gòu)建直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)方案的理論優(yōu)勢 有研究顯示，行為是建立在理論基礎(chǔ)之上，且心理動機(jī)對行為的改變作用顯著，但目前的多數(shù)行為干預(yù)研究常忽視了改變個人行為的情感動機(jī)因素，IMB 模型以信息、動機(jī)、行為技巧為教育路徑，強(qiáng)調(diào)信息支持的基礎(chǔ)作用，注重激發(fā)病人行為改變的動機(jī)，培養(yǎng)病人行為技巧應(yīng)對的能力[27]。該模型提出后在護(hù)理領(lǐng)域如康復(fù)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、健康教育得到廣泛應(yīng)用，指導(dǎo)解決了病人住院期間或出院居家出現(xiàn)的健康問題[28-29]。本研究以IMB 模型為理論指導(dǎo)結(jié)合直腸癌保肛病人的實(shí)際情況構(gòu)建方案。對入院病人進(jìn)行全面評估，根據(jù)其實(shí)際情況采用通俗易懂的語言并結(jié)合“e 護(hù)腸安”的圖文、視頻等形式選擇性地進(jìn)行盆底肌結(jié)構(gòu)、腸道癥狀、飲食、心理和社交管理等知識宣教，給予個性化、有目的的信息支持；分階段對病人進(jìn)行動機(jī)性訪談，在病人腸道癥狀管理意愿的基礎(chǔ)上，通過與病人交談挖掘個人和社會動機(jī)資源并強(qiáng)化動機(jī)，使病人自覺地將自身的動機(jī)資源、心理期望和康復(fù)行為的依從結(jié)合起來，有效驅(qū)動病人開始和保持實(shí)施行為的活力與積極性，并提供針對性的飲食、運(yùn)動、情緒、鍛煉控制行為技巧；行為技巧的重點(diǎn)為病人功能鍛煉及健康日記的記錄，病人出院時根據(jù)病人意愿在“e 護(hù)腸安”上設(shè)置每日功能鍛煉的打卡時間、時長，并記錄健康日記。病人居家康復(fù)期間，醫(yī)護(hù)人員通過遠(yuǎn)程監(jiān)督與病人及家屬共同促進(jìn)病人腸道癥狀管理相關(guān)事項的改善和堅持。

4 小結(jié)

本研究通過分析國內(nèi)外文獻(xiàn)的臨床證據(jù)，結(jié)合研究小組的臨床經(jīng)驗，以“e 護(hù)腸安”為搭載平臺，通過德爾菲法構(gòu)建了基于移動醫(yī)療的直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)方案，為直腸癌保肛術(shù)后病人腸道癥狀遠(yuǎn)程干預(yù)提供了較為科學(xué)的參考依據(jù)。由于文獻(xiàn)、指南有限且在文獻(xiàn)質(zhì)量評價中可能存在疏漏之處，對內(nèi)容的討論和分析可能存在偏差。未來研究小組將進(jìn)一步開展臨床對照試驗，以驗證該方案的臨床效果，并結(jié)合臨床具體情況對方案內(nèi)容進(jìn)行修改，以使方案更具操作性和實(shí)用性。