林涌超 黃益群 鄒曄峰 翁君鏈 鄭海林

強迫癥(obsessive-compulsive disorder,OCD) 即通常所指的強迫性障礙,是一類以強迫思維和強迫行為為主要表現的慢性波動性精神障礙［1］。根據“中國精神障礙疾病負擔及衛(wèi)生服務利用的研究”(簡稱中國精神衛(wèi)生調查,China Mental Health Survey,CMHS)的調查結果顯示：我國18 歲及以上城鄉(xiāng)社區(qū)常住6 個月以上的居民強迫癥的年患病率為1.6%,終身患病率為2.4%［2］。因其高度的致殘性,強迫癥患者的生活質量呈明顯下降,并造成照顧者負擔以及高額的個人和社會經濟成本［3］。強迫癥病因復雜,是臨床較難治療的精神障礙。已有大量研究證實了強迫癥認知行為治療(cognitive behavior therapy,CBT)的有效性。對于兒童、青少年強迫癥患者及未合并其他精神障礙的強迫癥患者,各國指南尤其推薦結合暴露反應阻止治療(exposure and response prevention,ERP) 與認知治療(cognitive therapy,CT)的認知行為治療為一線首選治療方法［4,5］。然而,即使經過充分的有效治療,仍有相當大比例的患者(約30%)對治療沒有反應［6］。這促使人們對強迫癥及影響其療效的因素進一步探究。近年來,有關強迫癥患者“家庭”的研究日益增多。蘇中華［7］學者認為強迫癥的發(fā)展與諸多不良家庭教養(yǎng)方式相關。此外,強迫癥癥狀經常導致對親密關系的順應變化,即“家庭順應”(family accommodation,FA)［8］。家庭成員幫助或參與強迫癥患者的儀式,目的是防止或減輕患者的焦慮,這種對疾病的支持行為可能起到與強迫相同的作用。這與強迫癥治療中使用的基于暴露的干預原則相矛盾。家庭因素已被多方報道能影響強迫癥的發(fā)生、維持及轉歸［1,9］。然而,有關認知行為治療結合家庭成員治療強迫癥的研究很少。因此,本研究采用回顧性的隊列研究,通過納入強迫癥患者單純團體認知行為治療組和團體認知行為治療聯(lián)合家屬心理健康教育組,回顧性的收集兩組基礎信息和量表評估情況,分析家庭因素對強迫癥團體認知行為治療的影響,為強迫癥的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018 年1 月～2021 年12 月就診于本院醫(yī)學心理咨詢中心門診的82 例強迫癥患者,以團體認知行為治療是否聯(lián)合家屬心理健康教育分為治療1 組(41 例,因未完成10 次團體治療脫落2 例,最終39 例)和治療2 組(41 例,因未完成10 次團體治療脫落1 例,最終40 例)。

1.2 納入、排除及脫落標準

1.2.1 納入標準 ①符合國際疾病分類(ICD-10)中強迫性障礙的診斷標準；②初中及以上文化；③年齡≥14 周歲；④病程＞3個月；⑤家庭中至少有1 名共同生活的身心健康的直系家屬；⑥耶魯-布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)［10］總分≥16 分；⑦對本研究知情同意。

1.2.2 排除標準 ①由其他精神障礙引起的繼發(fā)性強迫癥,抑郁癥、精神分裂癥等；②合并腦器質性疾病及嚴重軀體疾病者；③精神發(fā)育遲緩者；④有物質和藥物濫用及依賴史者；⑤無法配合團體治療的研究者。

1.2.3 脫落標準 中途退出研究或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 研究工具

1.3.1.1 人口統(tǒng)計學資料 年齡、性別、教育程度、病程、居住地等。

1.3.1.2 家庭支持量表(perceived social support from family scale,PSS-Fa) PSS-Fa 量表用于評估家庭支持程度［11］,量表由美國Proci-dano 和Heller 根據我國國情對家庭支持自評量表進行了修訂,信度Kuder-Richardson 21(KR-21)值為0.75。量表由15 個問題組成,答案為“是”和“否”。答案為“是”得1 分,“否”得0 分,部分問題為反向問題,總分15 分。

1.3.1.3 Y-BOCS 量表 Y-BOCS 量表為目前國際上廣泛使用的評定強迫癥嚴重程度的量表［10］,是由美國GOODMA 等根據美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊修訂版(DSM-Ⅲ-R)診斷標準制定的。共10 個項目,各項目均采用0～4 級評分,最高分40 分,分數越高,強迫癥狀越嚴重。

1.3.2 治療方法 兩組均實施強迫癥團體認知行為治療,會談1.5 h/次,1 次/周,共10 周。治療2 組在團體認知行為治療的基礎上外加2 次家屬集體會談(家屬心理健康教育),會談1.5 h/次。每個團體(小組)包括6～10 例患者,由2 名固定心理治療師實施治療。

1.3.2.1 團體認知行為治療實施步驟 治療前評估訪談：收集患者基本信息,對患者的癥狀內容及嚴重程度進行評估,確定是否適合本治療團體。建立治療關系,激發(fā)團體成員的治療動機。簽署知情同意書、治療承諾書。①第1 次治療：治療師自我介紹,暖場,引導并示范團體成員互相介紹。培養(yǎng)成員在團體內的安全感,增加團體凝聚力。介紹并強調團體治療目標、設置、流程、團體治療概念及原理。進行心理健康教育,介紹強迫癥的概念,并結合患者情況舉例解釋“強迫思維”與“強迫行為”的概念及兩者間的關系。介紹Y-BOCS 量表內容及評分的標準,要求成員掌握評分標準每周進行癥狀監(jiān)測。結束時布置家庭作業(yè),完成癥狀自我監(jiān)測。②第2～3 次治療：檢查作業(yè)并進行分享,回顧上一次治療內容,復習認知行為治療原理,重點介紹暴露反應阻止治療。舉例說明暴露反應阻止治療操作過程、注意事項［包括主觀焦慮程度量表(SUDs)評分］。引導成員根據分級暴露原則,共同制定暴露計劃,練習預先設定好的暴露計劃,在團體內實行暴露。強調強迫行為阻斷的重要性,暴露與反應阻斷需同時發(fā)生,保證患者體驗到習慣化和成功。討論并分享治療中可能出現的困難及感受。布置家庭作業(yè),復習及練習暴露反應阻止治療。③第4～6 次：檢查作業(yè),持續(xù)練習暴露反應阻止治療,根據各自癥狀,由治療師帶領,所有成員練習預先設定好的暴露,按照逐級暴露原則,在團體內實行暴露并分享感受、想法。結束時布置家庭作業(yè)。④第7～9 次：回顧并討論分享家庭作業(yè),介紹認知治療的原理,強迫思維的特點及認知模型,常見的認知歪曲。結合成員各自的癥狀使患者意識到一旦認知歪曲得到識別和矯正,不良情緒和強迫行為必將獲得迅速的改善。治療中掌握挑戰(zhàn)歪曲認知的常用技術,如成本-效益分析、垂直下降法、序列事件概率分析、想法審判法、蘇格拉底問答法、行為實驗法、覺察技術(AWARE)。練習暴露反應阻止治療的同時,進行認知重建。結束時布置家庭作業(yè)。⑤第10 次治療：回顧作業(yè)：暴露反應阻止治療的練習及認知調整的情況；對前9 次治療進行反饋,內容包括困惑和(或)誤解以及對本次治療的期待。進行預防復發(fā)工作:包括復習鞏固強迫癥狀的識別,暴露反應預防的原理,如何尋求家屬的支持和幫助,如何應對治療結束后癥狀的變化,推薦有關強迫癥的自助書籍。布置作業(yè),強調暴露反應阻止治療練習應成為一種習慣。為治療即將結束處理分離,鼓勵成員表達治療結束的感受和想法,并給予支持和指導。治療總結,邀請患者反饋。

1.3.2.2 家屬會談(家屬心理健康教育)內容 強調家屬或陪伴者對患者治療的重要性：①對家屬進行強迫癥心理健康教育,了解強迫癥的本質及治療的方案,探索家屬如何更好地支持患者完成治療和家庭作業(yè),在這個過程中不試圖將家屬變成患者的“治療師”或暴露反應阻止治療老師,而是只提供幫助,讓患者來承擔治療的主要責任。②減少患者家屬的順應行為,有研究表明,家屬的順應行為會降低治療效果、增加癥狀嚴重程度、增加功能損害程度。因此,教家屬學會識別家屬的支持與順應行為的區(qū)別,意識到減少順應行為的重要性。

1.4 觀察指標及判定標準 對比兩組患者的一般資料,治療前后Y-BOCS 評分,不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率,分析強迫癥患者團體認知行為治療的影響因素。

1.4.1 家庭支持水平 在治療前使用PSS-Fa 評估家庭支持程度,家庭支持水平分為：低(0～5 分)、中(6～10 分)、高(11～15 分)。

1.4.2 強迫癥狀程度 在治療前及治療后第10 周末采用Y-BOCS 評估兩組患者強迫癥狀嚴重程度。根據國際共識定義［12］,Y-BOCS減分率≥0.25被定義為進步,＜0.25 為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0(IBM,Statistical Product and Service Solutions 22.0)統(tǒng)計軟件進行數據處理及統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差()或［M(Q)］表示,采用獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗、單因素重復測量ANOVA 或非參數Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。通過Logistic 回歸分析探討影響強迫癥患者團體認知行為治療的相關因素。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料對比 治療1 組男22 例(56.4%),女17 例(43.6%)；年齡14～47 歲,平均年齡(25.92±11.78)歲；中位病程 60(62)個月；教育程度：初中12例(30.8%),高中(中專)10 例(25.6%),大專6例(15.4%),本科8 例(20.5%),碩士3 例(7.7%)。治療2 組男23 例(57.5%),女17 例(42.5%)；年齡14～68 歲,平均年齡(25.65±9.00)歲；中位病程36(48)個月；教育程度：初中7 例(17.5%),高中(中專)15 例(37.5%),大專8 例(20.0%),本科10 例(25.0%),碩士0 例。兩組患者的性別、年齡、病程、教育程度對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療2 組患者的PSS-Fa 評分高于治療1 組,家庭支持水平優(yōu)于治療1 組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比［n(%),M(Q),］

表1 兩組患者的一般資料對比［n(%),M(Q),］

注：兩組患者的PSS-Fa 評分、家庭支持水平對比,P＜0.05

2.2 兩組治療前后Y-BOCS 評分對比 兩組治療前Y-BOCS 評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組Y-BOCS 評分均低于本組治療前,且治療2 組Y-BOCS 評分低于治療1 組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見圖1,表2,表3。

表2 兩組治療前后Y-BOCS 評分對比(,分)

表2 兩組治療前后Y-BOCS 評分對比(,分)

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與治療1 組治療后對比,bP＜0.05

表3 兩組Y-BOCS 評分減分率對比()

表3 兩組Y-BOCS 評分減分率對比()

注：與治療1 組對比,aP＜0.05

圖1 兩組治療前后Y-BOCS 評分對比

2.3 兩組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比 治療2 組、治療1 組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比,差異具有統(tǒng)計學意義(F=18.155、40.713,P=0.000、0.000＜0.05)。兩組低、高家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；兩組中家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見圖2,表4。

表4 兩組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比()

表4 兩組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比()

注：與治療1 組對比,aP＜0.05

圖2 兩組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比

2.4 強迫癥患者團體認知行為治療的影響因素分析以治療是否有進步(Y-BCOS 減分率≥0.25)作為因變量,將上述各影響因素作為協(xié)變量,納入Logistic 回歸模型進行分析,結果顯示,是否伴有家屬心理健康教育的團體認知行為治療(治療1 組=1,治療2 組=2)、PSS-Fa 評分2 個變量對治療效果有影響。伴有家屬心理健康教育［OR=9.886,95%CI=(1.424,68.646),P=0.020］,PSS-Fa 評分［OR=2.656,95%CI=(1.637,4.308),P=0.000］是強迫癥患者團體認知行為治療的影響因素。此外,教育程度對治療效果并無影響,但高中(中專)、大專學歷［高中(中專)：OR=0.037,95%CI=(0.002,0.791),P=0.035,大專：OR=0.007,95%CI=(0.000,0.707),P=0.035］較初中學歷患者更易出現療效改善,而大學及碩士學歷的患者未發(fā)現該結論,可能與學歷分層后人數過少有關。見表5。

表5 強迫癥患者團體認知行為治療的影響因素分析

3 討論

強迫癥在精神科門診是一種常見的神經癥,因其病因復雜、不明確,臨床表現形式各種各樣,并常伴發(fā)其他精神癥狀,給治療帶來很大困難,總體療效并不樂觀［13］。近年來有關強迫癥家庭方面的研究日益受到關注。也證實了家庭在強迫癥的發(fā)生、發(fā)展及治療中扮演了重要的角色［9,14］。然而,有關家庭因素應用于強迫癥治療方面的研究仍較少。因此,本研究通過回顧性分析強迫癥團體認知行為治療中影響療效的相關因素,發(fā)現：①強迫癥患者家庭支持水平或影響治療效果。②家屬參與強迫癥患者治療更有助于強迫癥狀的改善。

在本次研究中,最終納入79 例強迫癥患者,并根據是否伴有家屬心理健康教育分為治療1 組和治療2 組。在治療前,治療2 組患者的PSS-Fa 評分高于治療1 組,家庭支持水平優(yōu)于治療1 組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。這與入組時家屬自愿選擇有關,家庭支持水平越高的患者家屬越會同意參與患者的治療當中?；颊叩腨-BOCS 評分經治療后均出現不同程度的下降,其中伴有家屬心理健康教育及家庭支持水平越高的患者Y-BOCS 評分下降趨勢越大,且通過Logistic 回歸分析顯示,伴有家屬心理健康教育、家庭支持水平越高均對治療效果有改善作用。這可能是因為通過對家庭成員或讓他們與患者一起參與治療,可減少家庭順應,這有助于改善強迫癥患者的癥狀和社會功能［15,16］。臨床上常發(fā)現強迫癥患者的家庭互動模式、情感表達方式、疾病的家庭康復護理等方面常存在問題。許多強迫癥患者癥狀由于長期持續(xù)存在,還導致了家屬的支持水平下降。由于癥狀的頑固性,導致有些家庭成員出現家庭順應,成為患者強迫癥狀實施的替代者。即使是家庭支持水平高的家庭,也同樣存在家庭順應,這些因素都會影響強迫癥的康復。家庭順應是一種以家庭為基礎的現象,需要以家庭為基礎的干預,患者家屬如果能以較為合理的方式與患者相處并提供幫助,能夠讓患者出現更好的療效。因此,患者家屬參與治療當中是十分重要。家屬之間能通過團體中的互動達到相互支持和學習的作用,可能可以更好的提高家庭支持水平及減少家屬的順應性行為。最終達到改善患者預后的目的。

本研究通過給強迫癥患者實施團體認知行為治療,同時對比不同家庭支持水平的強迫癥患者在接受團體認知行為治療后的轉歸情況,以及檢驗聯(lián)合家屬心理健康教育的有效性。驗證了家屬的參與將進一步增強認知行為治療針對強迫癥的療效。為強迫癥的治療提供參考依據。

針對本研究的不足之處,在未來的研究中可以通過隨機入組方式,進一步觀察家屬參與患者治療的療效,減少選擇偏移。動態(tài)觀察家庭支持水平在治療前后的變化,分析認知行為治療及家屬心理健康教育對于提高家庭支持水平的作用。并可增加相應的家庭功能量表測評,通過分析家庭功能因子項,側重觀察何種家庭因素對強迫癥治療效果存在影響,并可指導個體化家屬心理健康教育實施。