黃賽平 李映林 吳國媛 朱凱 詹志健

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)是小兒常見免疫性疾病,以全身廣泛性小血管炎為主要特征,以4～6 歲為高發(fā)年齡,發(fā)病率約為15/10 萬［1］。一旦發(fā)生HSP,患兒可表現(xiàn)出非血小板減少性皮膚紫癜,伴或不伴血便、腹部絞痛、蛋白尿等,約有30%患兒合并腎損害,稱為紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis,HPSN),嚴重者可發(fā)展為慢性腎病,進而增加病死率。HSP 的發(fā)病機制復雜,普遍認為與多種免疫功能失衡包括炎癥介質(zhì)、免疫紊亂、凝血及纖溶紊亂等密切相關(guān)［2］。腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)是一種炎癥因子,可對其他炎癥因子合成及釋放產(chǎn)生誘導,在局部組織炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用［3］。脂氧素A4(lipoxinA4,LXA4)是脂氧素(lipoxins,LXs)家族最具特征性的一員,可抑制核因子-κB 亞基p65 親和肽(NF-κBp65)亞基活化,以發(fā)揮出抗炎作用［4］。本次選取2020 年1 月～2022 年1 月本院收治的71 例首發(fā)HSP 患兒,研究HSP 患兒尿液LXA4、TNF-α 表達及其臨床意義,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2022 年1 月本院收治的71 例首發(fā)HSP 患兒作為HSP 組,按是否存在腎臟損害分為腎損害組(35 例)與無腎損害組(36 例)；同期選取30 例健康體檢兒童作為對照組,均無哮喘家族史,無過敏性疾病及呼吸道疾病。對照組中男18 例、女12 例；年齡2～15 歲,平均年齡(7.66±2.47) 歲。HSP 組中男41 例、女30 例；年齡3～15 歲,平均年齡(7.52±2.39)歲。HSP 組和對照組的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患兒家長知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①HSP 患兒均符合《諸福棠實用兒科學》中HSP 診斷標準,腎損害患兒,符合《紫癜性腎炎診治詢證指南》中HPSN 診斷標準；②HSP 患兒均為首次發(fā)病；③近期未用過腎上腺皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及免疫抑制劑治療；④患兒病歷等資料完整。排除標準：①既往有自身免疫性疾病病史者；②既往有過敏性疾病病史者；③合并精神系統(tǒng)疾病者；④繼發(fā)性腎病者。

1.3 治療方法 HSP 組給予綜合治療,維生素C(海南國瑞制藥有限公司,國藥準字H20065393)1.0 g/d,靜脈滴注；孟魯司特鈉顆粒(長春海悅藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20183273)4 mg/d,口服；西咪替丁氯化鈉注射液(山西諾成制藥有限公司,國藥準字H20030076)10 mg/kg,靜脈滴注；10%葡萄糖酸鈣注射液(吉林百年漢克制藥有限公司,國藥準字H20053961)1 ml/kg,靜脈滴注；低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,國藥準字H20060190)60～80 μg/kg,皮下注射；連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標及判定標準 比較對照組與HSP 組患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平,腎損害組與無腎損害組患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平；統(tǒng)計HSP 組患兒的療效；比較HSP 組不同療效患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平,HSP 組治療有效患兒恢復早期和急性期的尿液LXA4、TNF-α 水平,腎損害組治療有效患兒急性期和恢復早期的尿液LXA4、TNF-α、β2-MG、MA 水平。

1.4.1 療效判定標準 有效：蛋白尿、血尿及腹部絞痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有所好轉(zhuǎn),治療14 d 內(nèi)未見復發(fā)；無效：癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重,治療14 d 內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)。

1.4.2 檢測方法 起病2 周為急性期,以關(guān)節(jié)腫痛、非血小板減少性紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)炎及胃腸道出血等為主要表現(xiàn),治療后上述癥狀消失3 d 為恢復早期。HSP 組分別于病情急性期、恢復早期,對照組于體檢當日,留取晨尿8 ml,離心(轉(zhuǎn)速3000 r/min,時間20 min)取上清液保存于-80℃冰箱中待檢；設(shè)備選用Alisei 型全自動酶標分析儀,以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定尿液LXA4、TNF-α、β2-MG、MA 水平。試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供,以上檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與HSP 組患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比較 HSP組尿液LXA4、TNF-α水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 對照組與HSP 組患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比較()

表1 對照組與HSP 組患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 腎損害組與無腎損害組患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比較 無腎損害組患兒的尿液LXA4水平高于腎損害組,TNF-α 水平低于腎損害組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 腎損害組與無腎損害組患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比較()

表2 腎損害組與無腎損害組患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比較()

注：與無腎損害組比較,aP＜0.05

2.3 HSP 組患兒的療效及不同療效患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比 較 HSP 組患兒 治療后有效66 例(92.96%),無效5 例(7.04%)。HSP 組治療有效患兒的尿液LXA4水平高于治療無效患兒,TNF-α 水平低于治療無效患兒,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 HSP 組不同療效患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比較()

表3 HSP 組不同療效患兒的尿液LXA4、TNF-α 水平比較()

注：與無效比較,aP＜0.05

2.4 HSP 組治療有效患兒恢復早期和急性期的尿液LXA4、TNF-α 水平比較 HSP 組治療有效患兒急性期尿液LXA4水平低于恢復早期,TNF-α 水平高于恢復早期,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 HSP組治療有效患兒恢復早期和急性期的尿液LXA4、

2.5 腎損害組治療有效患兒急性期和恢復早期的尿液LXA4、TNF-α、β2-MG、MA 水平比較 腎損害組治療有效患兒31 例,其急性期的尿液LXA4、TNF-α、β2-MG、MA 水平分別為(495.26±98.84)pg/ml、(1.99±0.48)μg/L、(0.59±0.22)mg/L、(18.66±5.21)mg/L,恢復早期的尿液LXA4、TNF-α、β2-MG、MA 水平分別為(846.29±22.29)pg/ml、(1.11±0.12)μg/L、(0.29±0.08)mg/L、(10.26±1.49)mg/L；腎損害組治療有效患兒恢復早期的尿液TNF-α、β2-MG 和MA 水平均低于急性期,LXA4水平高于急性期,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 腎損害組治療有效患兒急性期和恢復早期的尿液LXA4、TNF-α、β2-MG、MA 水平比較(,n=31)

表5 腎損害組治療有效患兒急性期和恢復早期的尿液LXA4、TNF-α、β2-MG、MA 水平比較(,n=31)

注：與急性期比較,aP＜0.05

3 討論

HSP 是以小血管炎為主要病變的一種常見變態(tài)反應(yīng)性疾病,病變累及毛細血管壁后可增加其脆性、滲透性,出現(xiàn)反復發(fā)作的皮膚紫癜,30%可導致腎臟損害,即HSPN。雖然HSP 發(fā)病較為急促,但病程具有自限性特點,可反復發(fā)病,對患兒身心健康產(chǎn)生嚴重影響［5］。HSP 病理改變?yōu)檠苄匝仔苑磻?yīng),發(fā)病機制尚未完全明確,研究認為它是一系列復雜的炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)多因素導致的結(jié)果,涉及多種異常細胞因子表達,可能與激活補體與免疫復合物沉積于腎小球系膜密切相關(guān),炎性反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮,導致血管痙攣甚至血栓形成［6-8］。

脂氧素(LXs)產(chǎn)生于機體發(fā)生過敏、炎癥反應(yīng)及血管病變時,是一類內(nèi)源性抗炎介質(zhì),LXA4是家族中一員,具有促進炎癥消退的作用,可通過不同方式對多種驗證信號通路產(chǎn)生抗炎活性［9］。既往研究發(fā)現(xiàn),TNF-α 與HSP、HSPN 發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。TNF-α由內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞等分泌,是一種多肽調(diào)節(jié)因子,與機體炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等有著直接關(guān)系［10-12］。本研究發(fā)現(xiàn),HSP 組尿液LXA4、TNF-α 水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。無腎損害組患兒的尿液LXA4水平高于腎損害組,TNF-α水平低于腎損害組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。HSP組患兒治療后有效66 例(92.96%),無效5 例(7.04%)。HSP 組治療有效患兒的尿液LXA4水平高于治療無效患兒,TNF-α 水平低于治療無效患兒,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。HSP 組治療有效患兒急性期尿液LXA4水平低于恢復早期,TNF-α 水平高于恢復早期,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示TNF-α 可能參與HSP 發(fā)病,且與病變程度密切相關(guān),而LXA4可能有抗炎作用。分析原因,LXA4與腎臟疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),在多種腎臟炎性疾病、腎臟纖維化及腎臟缺陷-再灌注損傷中均起到腎保護作用。一項研究發(fā)現(xiàn),在急性腎損傷中LXA4起到保護作用的部分機制在于,對核因子κB(NF-κB)激活產(chǎn)生抑制作用,以減輕炎性細胞浸潤,達到降低炎性因子表達的目的［13］。也有研究發(fā)現(xiàn),HSP 患兒處于病情急性期時血清中LXA4水平可見明顯升高,而處于恢復早期時可進一步增高,且相較于僅有皮膚紫癜的HSP 患兒,HSPN 患兒血清LXA4水平更低,提示LXA4可能有抗炎作用,且可對腎臟產(chǎn)生保護作用,推測LXA4可能通過增加合成達到促進炎癥消退的目的［14,15］。由此,LXA4有望成為預(yù)測HSP 患兒腎損傷是否發(fā)生及其嚴重程度的重要指標,且相較于血液含量監(jiān)測,監(jiān)測尿液更為便捷,具有無創(chuàng)傷性、操作簡便等優(yōu)勢,可減輕患兒痛苦。TNF-α是一種促炎性反應(yīng)因子,可對免疫活性細胞產(chǎn)生白細胞介素等炎性因子產(chǎn)生刺激作用,也可誘導血管內(nèi)皮細胞過度表達粘附分子,達到促進血管內(nèi)皮損傷的目的。TNF-α 具有雙重生物學作用,一方面是機體免疫防護的一個重要介質(zhì),另一方面又可參與免疫病理損傷。研究發(fā)現(xiàn),HSPN 患者腎損害程度、預(yù)后等均與TNF-α 水平密切相關(guān),在嚴重腎損害時可作為疾病活動的一項重要監(jiān)測指標。一項研究發(fā)現(xiàn),HSP 患兒入院治療時尿β2-MG 與MA 已處于較高水平,表明HSP患兒腎小球通透性增高,提示早期腎損傷跡象已客觀存在［16］。本研究發(fā)現(xiàn),腎損害組治療有效患兒恢復早期的尿液TNF-α、β2-MG 和MA 水平均低于急性期,LXA4水平高于急性期,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示LXA4、TNF-α 水平可反映炎癥嚴重程度,且LXA4水平可準確反映腎損害程度,一旦LXA4不足可能加重機體腎臟損傷。隨著TNF-α 水平升高、LXA4水平降低,患兒病情不斷加重,對HSP 患兒的病情判斷、預(yù)后評估及療效觀察具有著指導意義。

綜上所述,TNF-α 水平可于某種程度上反映HSP腎臟病理損傷程度,而LXA4可能具有抗炎作用。