王逸君 許可 樂(lè)冬友 徐自強(qiáng) 曾振華 劉俊宏 袁杰敏

膿毒性休克臨床表現(xiàn)為在經(jīng)液體治療后仍不能改善由膿毒癥引起的低血壓狀態(tài),其病死率＞1/4［1,2］。對(duì)膿毒性休克患者要盡早開(kāi)始液體復(fù)蘇,但過(guò)量補(bǔ)液會(huì)增加膿毒癥患者的住院死亡率,因此準(zhǔn)確有效地監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇具有重大意義［3,4］。隨著重癥超聲的發(fā)展應(yīng)用,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)逐漸應(yīng)用于重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)容量管理［5-7］。本研究選取40例膿毒性休克患者應(yīng)用TTE和PiCCO指導(dǎo)容量管理,旨在比較兩種方法對(duì)膿毒性休克患者循環(huán)功能的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年6 月郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的40 例膿毒性休克患者為研究對(duì)象,男22 例,女18 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為PiCCO 組和TTE 組,每組20 例。兩組性別、年齡及乳酸值、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。患者在加入本研究前均獲得患者及其患者家屬或監(jiān)護(hù)人同意,并簽署相關(guān)知情同意文書(shū)；本研究課題申請(qǐng)前獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒性休克符合膿毒癥3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②年齡≥18 歲；③經(jīng)氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣,深度鎮(zhèn)靜下采用容量控制通氣,潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率12～20 次/min,呼氣末正壓通氣(PEEP)＜5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者,如心房顫動(dòng)(房顫)、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、心力衰竭等；②無(wú)法行直腿抬高試驗(yàn)的患者；③行主動(dòng)脈球囊反搏的患者；④心臟呼吸驟停,需要行心肺復(fù)蘇的患者；⑤入住ICU時(shí)間＜6 h 的患者。

1.3 方法 PiCCO 組在家屬知情同意下行鎖骨下靜脈置管及股動(dòng)脈穿刺留置PiCCO 專(zhuān)用導(dǎo)管,連接PiCCO相關(guān)組件,監(jiān)測(cè)心排血量、心排指數(shù)、每搏輸出量變異率等,采取肺熱稀釋技術(shù)測(cè)量胸腔內(nèi)部血容量指數(shù)(ITBVI)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。TTE 組應(yīng)用床旁超聲進(jìn)行肺部、心臟超聲檢測(cè)及監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異指數(shù)等。

兩組入院后均給予積極抗感染等常規(guī)治療,并結(jié)合直腿抬高試驗(yàn),以每搏輸出量變異率是否＞10%判斷有容量反應(yīng)性,進(jìn)入補(bǔ)液治療,補(bǔ)液以晶體液為主,酌情給予白蛋白擴(kuò)容。液體復(fù)蘇目標(biāo)為中心靜脈壓8～12 mm Hg、平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg 和尿量＞0.5 ml/(kg·h)。PiCCO 組以PiCCO 監(jiān)測(cè)提示EVLWI＞7 ml/kg 作為補(bǔ)液終點(diǎn),TTE 組以下腔靜脈內(nèi)徑＞20 mm或肺臟超聲顯示肺間質(zhì)綜合征為補(bǔ)液終點(diǎn)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組治療后6 h 乳酸值、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、補(bǔ)液量、尿量及28 d死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后6 h 乳酸值、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、補(bǔ)液量、尿量比較 TTE 組治療后6 h補(bǔ)液量少于PiCCO 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后6 h 乳酸值、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及尿量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后6 h 臨床指標(biāo)比較()

表2 兩組治療后6 h 臨床指標(biāo)比較()

注：與PiCCO 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、28 d 死亡率比較 TE 組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間均短于PiCCO 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組28 d 死亡率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、28 d 死亡率比較［ ,n(%)］

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、28 d 死亡率比較［ ,n(%)］

注：與PiCCO 組比較,aP＜0.05

3 討論

早期指南對(duì)膿毒性休克的液體管理推薦早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT),即早期、充分的液體復(fù)蘇,以在最初的6 h 達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)［9］。但越來(lái)越多研究表明,EGDT 仍有容量復(fù)蘇不足或過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn),且并不能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后［10］。Kelm 等［11］研究表明,按照EGDT液體管理后,＞1/2 的膿毒癥患者在治療第1 天存在容量過(guò)負(fù)荷的情況,且容量過(guò)負(fù)荷與住院高死亡率相關(guān)。對(duì)膿毒癥患者,尤其是在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善的情況下,補(bǔ)液更需謹(jǐn)慎,及時(shí)評(píng)估患者的液體反應(yīng)性,對(duì)患者容量負(fù)荷及器官功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),以達(dá)到補(bǔ)液更合理化、精細(xì)化的目的。

PiCCO 可通過(guò)監(jiān)測(cè)ITBV 等評(píng)估其容量狀態(tài),監(jiān)測(cè)EVLWI 評(píng)估其肺水腫情況,結(jié)合直腿抬高試驗(yàn)或補(bǔ)液試驗(yàn)監(jiān)測(cè)每搏輸出量變異率評(píng)估其容量反應(yīng)性,進(jìn)一步指導(dǎo)膿毒性休克患者補(bǔ)液治療［12］。但PiCCO 屬于有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴,存在置管風(fēng)險(xiǎn)并增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求較高,機(jī)械通氣及心臟疾病也會(huì)影響其測(cè)量結(jié)果。近幾年發(fā)展迅速的重癥超聲具有無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)操作及價(jià)格低廉的特點(diǎn),有利于重癥患者的容量評(píng)估及心功能監(jiān)測(cè)。且床旁超聲可根據(jù)患者補(bǔ)液情況和病情變化,隨時(shí)評(píng)估其容量狀態(tài),有利于及時(shí)準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者容量管理［6,7］。

本研究中TTE 組同時(shí)應(yīng)用肺部超聲及心臟超聲檢查評(píng)估容量變化。心臟超聲可全方位評(píng)價(jià)患者心臟收縮及舒張功能,并可監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異指數(shù)［13］；肺部超聲能早期識(shí)別肺水腫,可通過(guò)動(dòng)態(tài)觀(guān)察肺部影像從A 線(xiàn)發(fā)展到B 線(xiàn)的變化,指導(dǎo)臨床容量管理。肺部B 線(xiàn)越多提示肺水腫越重,且與患者容量狀態(tài)具有良好的相關(guān)性［14］。此外,肺部超聲在肺間質(zhì)綜合征、呼吸困難的病因鑒別等方面還具有一定優(yōu)勢(shì)［15］。本研究比較TTE 和PiCCO 在指導(dǎo)膿毒性休克患者液體管理方面的價(jià)值,結(jié)果顯示：TTE 組治療后6 h 補(bǔ)液量少于PiCCO 組,機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間均短于PiCCO 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后6 h 乳酸、氧合指數(shù)、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示TTE 可能對(duì)容量變化及肺水腫識(shí)別、脫機(jī)時(shí)機(jī)判定等方面更敏感。

綜上所述,TTE 在膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及容量管理方面效果較好,在一定程度上可以替代有創(chuàng)的PiCCO 監(jiān)測(cè),值得臨床推廣使用。但本研究為單中心研究,樣本量較少,有待大規(guī)模、多中心的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。