黃玉瑩

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是用于治療膝關(guān)節(jié)病變患者的常用方法,但是很多患者在術(shù)后會(huì)感受到劇烈的疼痛感,影響患者的手術(shù)效果。因此,需要對(duì)患者實(shí)施良好的鎮(zhèn)痛措施。臨床鎮(zhèn)痛多以靜脈自控鎮(zhèn)痛方式為主,但是鎮(zhèn)痛效果并不顯著。有研究表明,髂筋膜神經(jīng)阻滯可以將股神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng),發(fā)揮有效的阻滯效果,并且能夠減少對(duì)患者的神經(jīng)及血管損傷［1-3］。因此,本次研究以本院接受TKA治療的86 例患者為例,分析髂筋膜神經(jīng)阻滯的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月本院接受TKA治療的86 例患者作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組43 例。對(duì)照組男25 例,女18 例；年 齡45～69 歲,平均年 齡(57.0±4.0) 歲。觀察組男24 例,女19 例；年齡46～68 歲,平均年齡(57.0±3.7)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過(guò)臨床檢查,確認(rèn)符合TKA 手術(shù)指征；②患者及家屬均在知情條件下簽署同意書,表示自愿參與研究；③患者臨床資料均具備完整性與真實(shí)性；④患者對(duì)麻醉藥物無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在認(rèn)知、溝通障礙,包括精神疾??；②患者臨床資料有所缺失；③患者存在內(nèi)分泌、血液等疾?。虎芑颊叽嬖谄渌腥拘约膊。虎莼颊吲浜隙容^低、依從性較差。

1.2 方法 兩組患者均通過(guò)TKA 手術(shù)治療,在術(shù)前8 h 保持禁水禁食,在為患者實(shí)施全身麻醉后,建立靜脈通路,并給予患者吸氧,保持氧流量為1 L/min。

對(duì)照組：術(shù)前不對(duì)患者進(jìn)行任何特殊處理,術(shù)后使用VAS 對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,如果評(píng)分＞5 分,則對(duì)患者使用50 mg 曲馬多(北京萌蒂制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19980214,規(guī)格：100 mg)進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。觀察組：全身麻醉前對(duì)患者進(jìn)行髂筋膜神經(jīng)阻滯處理。術(shù)前1 h,讓患者做好麻醉前準(zhǔn)備后,保持平臥位,充分將受傷的膝關(guān)節(jié)保持向外舒展?fàn)顟B(tài),常規(guī)鋪巾與消毒。在超聲引導(dǎo)的作用下,對(duì)患者的腹股溝韌帶下部2 cm 的位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位,并保持探頭處于水平放置,讓大腿的長(zhǎng)軸與縱軸維持成垂直的狀態(tài)。等到患者的髂筋膜橫斷面可以清晰顯示后,將麻醉藥物注入患者體內(nèi),選擇患者的皮膚外側(cè)進(jìn)針,角度與皮膚的內(nèi)側(cè)呈30～45°,穿刺深度控制在髂筋膜間隙為止。穿刺后,采用穿刺針對(duì)穿刺部位進(jìn)行回抽,在沒(méi)有出血的情況下,再次將0.25%的鹽酸羅哌卡因(山西普德藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193218,規(guī)格：10 ml∶75 mg)有效注入患者的髂筋膜間隙,保持劑量為40 ml,然后再通過(guò)超聲對(duì)麻醉藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)前后不同狀態(tài)(靜止及活動(dòng))下的VAS 評(píng)分、KSS 評(píng)分、心理狀態(tài)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 VAS 評(píng)分 通過(guò)VAS 評(píng)估患者手術(shù)前后不同狀態(tài)(靜止及活動(dòng))下的疼痛情況,分值區(qū)間為0～10 分,0 分表示無(wú)疼痛,1～3 分為輕度疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～10 分表示劇烈疼痛,得分越高,表示患者疼痛情況越嚴(yán)重。

1.3.2 心理狀態(tài)評(píng)分 根據(jù)SAS 與SDS 對(duì)患者手術(shù)前后的焦慮及抑郁情況進(jìn)行評(píng)估?？偡譃?00 分,SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：50～59 分判定為輕度焦慮,60～69 分判定為中度焦慮,＞69 分則表示重度焦慮。SDS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：輕度抑郁：53～62 分,中度抑郁：63～72 分,重度抑郁：＞72 分。得分越高,說(shuō)明患者焦慮或抑郁情況越嚴(yán)重。

1.3.3 KSS 評(píng)分 根據(jù)KSS 對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,包括膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與和整體功能評(píng)分兩部分,每個(gè)部分總分均為100 分。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分主要從疼痛(總分為50 分)、活動(dòng)度(總分為25 分)、穩(wěn)定性(總分為25 分)以及減分項(xiàng)(總分為-50 分)進(jìn)行評(píng)估。整體功能評(píng)分主要從行走能力(總分為50 分)、上下口(總分為50 分)以及減分項(xiàng)(總分為-20 分)進(jìn)行評(píng)估。得分越高,說(shuō)明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 主要包括下肢麻木、惡心嘔吐以及尿潴留,根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與記錄。

1.3.5 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 手術(shù)前后讓患者保持仰臥位,使用量角器測(cè)量患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,將患者的股中部方向作為固定臂,將腓骨方向作為活動(dòng)臂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后不同狀態(tài)下的VAS 評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后1 周,兩組靜止與活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后12 h、1 d 以及2 d,觀察組靜止與活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后不同狀態(tài)下的VAS 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組手術(shù)前后不同狀態(tài)下的VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 術(shù)前,兩組SAS 與SDS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,觀察組SAS 與SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較(,分)

表2 兩組手術(shù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組術(shù)后比較,aP＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后KSS 評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后1 周,兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、整體功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個(gè)月,觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、整體功能評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后KSS 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組手術(shù)前后KSS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率4.65%低于對(duì)照組的9.30%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.5 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前,兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月,觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(,°)

表5 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(,°)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

TKA 一般針對(duì)膝關(guān)節(jié)病變患者進(jìn)行治療,通常患者術(shù)后容易出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)囊、滑膜等組織損傷情況,讓患者體內(nèi)大量的炎性因子不斷釋放,激活患者的損傷神經(jīng)系統(tǒng),讓患者出現(xiàn)疼痛感。很多患者在手術(shù)后,由于受到疼痛感的制約,無(wú)法配合醫(yī)護(hù)人員有效地開(kāi)展康復(fù)鍛煉,不利于患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響［4-6］。因此,在患者術(shù)后進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛非常有必要,不僅對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)有積極作用,同時(shí)也可以讓患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,爭(zhēng)取早日恢復(fù)健康。臨床常用的鎮(zhèn)痛方式包括靜脈持續(xù)阻滯、硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛以及外周神經(jīng)阻滯等。一般硬膜外阻滯有良好的鎮(zhèn)痛效果,但是容易讓患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng),靜脈持續(xù)阻滯在患者活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛效果一般,同時(shí)也會(huì)讓患者發(fā)生多種并發(fā)癥。因此,在臨床研究中認(rèn)為,通過(guò)髂筋膜間隙阻滯能夠發(fā)揮出比較顯著的鎮(zhèn)痛效果,并且能夠有效控制不良反應(yīng)與并發(fā)癥［7-10］。

本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后12 h、1 d 以及2 d,觀察組靜止與活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明通過(guò)髂筋膜間隙阻滯可以發(fā)揮出良好的鎮(zhèn)痛效果,并且可以將鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)?；颊弑３盅雠P狀態(tài)下進(jìn)行阻滯,可以讓患者的外側(cè)皮神經(jīng)以及間隙內(nèi)的閉孔神經(jīng)均得到良好的阻滯效果,并且在超聲的引導(dǎo)下,可以有效提升阻滯成功率。通過(guò)髂筋膜間隙阻滯可以將阻滯時(shí)間有效延長(zhǎng),達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果［11,12］。通過(guò)減輕患者的術(shù)后疼痛感,使應(yīng)激反應(yīng)減少,讓患者得到更加有效的康復(fù)效果。術(shù)后,觀察組SAS 與SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明在髂間隙阻滯的作用下,患者的疼痛感得到顯著改善,從而有效減輕患者的焦慮以及抑郁情緒。通?；颊哂捎趯?duì)手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的不了解,加上術(shù)后的疼痛感,容易產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒,對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響［13,14］。因此,通過(guò)減輕患者的疼痛程度,可以使患者的心理狀態(tài)得到良好調(diào)整,增強(qiáng)患者的康復(fù)信心,讓患者保持更加積極樂(lè)觀的態(tài)度進(jìn)行康復(fù),進(jìn)而提升康復(fù)效果。術(shù)后1、3 個(gè)月,觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、整體功能評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明髂筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)患者的康復(fù)效果有積極作用。通過(guò)減輕患者的疼痛程度,可以讓患者更加積極地參與到膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉中,從而得到更加良好的康復(fù)效果,對(duì)患者盡早恢復(fù)身體健康有積極意義。羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物,在實(shí)際應(yīng)用中,在術(shù)后半小時(shí)仍然可以充分發(fā)揮藥物作用,因此,讓鎮(zhèn)痛的效果也更加顯著［15,16］。有研究認(rèn)為,通過(guò)單次向患者的髂筋膜間隙中注入藥物,更容易使藥物在患者的髂肌附近擴(kuò)散,并從髂筋膜內(nèi)側(cè)向外擴(kuò)散,從而提升神經(jīng)阻滯效果［17-19］。本次研究與其一致,通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn),很多在實(shí)際應(yīng)用中外側(cè)皮神經(jīng)阻滯效果不穩(wěn)定的主要原因?yàn)?首次藥物注射量不足以在患者的髂筋膜間隙中擴(kuò)散,讓患者無(wú)法發(fā)揮出有效的阻滯效果。通常髂筋膜間隙為髂筋膜與髂腰肌之間的間隙空間,由于其中包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)等,因此,通過(guò)在此間隙中進(jìn)行阻滯,可以將對(duì)骨神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低,同時(shí)能夠保證血管周圍的股神經(jīng)阻滯的安全性與有效性,因此其在患者的下肢手術(shù)麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用價(jià)值很高［13-15］。由于接受TKA 治療的患者大部分為中老年人,因此,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,同時(shí)術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)加大,對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇同樣有很高的要求。目前常用的局部麻醉藥物包括布比卡因以及羅哌卡因等,由于羅哌卡因?qū)颊咝呐K產(chǎn)生的毒性較小,并且鎮(zhèn)痛時(shí)效也較長(zhǎng),對(duì)術(shù)后使用抗凝劑也不會(huì)有影響,因此,在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛中更加合適。在本次研究中,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明髂筋膜神經(jīng)阻滯并不會(huì)增加患者不良反應(yīng),有很高的安全性,患者可以放心使用。術(shù)后1 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月,觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明通過(guò)減輕患者術(shù)后疼痛,可以有效增強(qiáng)患者的膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果,促進(jìn)患者盡早康復(fù),早日回歸到正常的生活與工作中。本次研究的不足在于研究樣本量較少,并且研究時(shí)間尚短,因此研究?jī)?nèi)容不夠全面。希望以后在相關(guān)課題的研究中,能夠增加研究樣本量,并延長(zhǎng)研究時(shí)間,進(jìn)一步深入研究,驗(yàn)證髂筋膜神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果。

綜上所述,將髂筋膜神經(jīng)阻滯應(yīng)用于TKA 患者中,有助于減輕患者術(shù)后疼痛,讓患者保持良好心態(tài)進(jìn)行術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉,提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提升患者康復(fù)效果,促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康,有很高臨床應(yīng)用價(jià)值,值得推廣應(yīng)用。