李鈺坤 葉鎮(zhèn)彭 黃荏安 王立勇 黃立平 李澤民 鄧志權(quán)

梅克爾憩室(meckel diverticulum,MD)又稱(chēng)回腸遠(yuǎn)端憩室,是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物,是兒童期較常見(jiàn)的消化道畸形。梅克爾憩室并發(fā)癥是小兒急腹癥常見(jiàn)原因之一,可引起消化道出血、穿孔、腸梗阻等,嚴(yán)重者可危及生命。梅克爾憩室引起并發(fā)癥者首選手術(shù)切除,但偶然發(fā)現(xiàn)者是否進(jìn)行手術(shù)切除仍存在爭(zhēng)議［1］。目前梅克爾憩室手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù),后者主要包括全腹腔鏡下梅克爾憩室切除術(shù)及腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部拖出憩室,在體外行憩室切除及腸吻合術(shù)［2,3］。全腹腔鏡下梅克爾憩室切除操作難度較大,治療費(fèi)用較高,不易于推廣；腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部拖出、體外切除梅克爾憩室操作相對(duì)簡(jiǎn)單,但臍部切口較明顯,影響美觀?；诖?自2018 年1 月本科室開(kāi)始采用腹腔鏡下根部縫扎梅克爾憩室,行憩室切除術(shù),手術(shù)均順利完成,療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月～2020 年12 月東莞市人民醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診的小兒梅克爾憩室42 例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,男26 例,女16 例。根據(jù)手術(shù)方式不同將患兒分為研究組(20 例)及對(duì)照組(22 例)。所有患兒既往均無(wú)腹部手術(shù)史。

1.2 方法 研究組行腹腔鏡下根部縫扎法切除?；純簹夤軆?nèi)插管行全身麻醉,取仰臥位,頭高腳低30°。于臍輪上緣做長(zhǎng)約5 mm 的切口,開(kāi)放下置入5 mm Trocar,建立CO2氣腹,維持氣腹壓8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入腹腔鏡。初步探查腹腔,于左下腹及下腹正中再置入5 mm Trocar,處理原發(fā)病(如原發(fā)病為急性闌尾炎,先行闌尾切除術(shù))；引起腸梗阻者先解除梗阻。置入無(wú)損傷鉗,從回盲部開(kāi)始探查距回盲瓣100 cm 小腸,確定憩室位置,并充分顯露(見(jiàn)圖1)。確定梅克爾憩室供血血管并于遠(yuǎn)離憩室根部游離該血管(見(jiàn)圖2),4 號(hào)絲線結(jié)扎后電凝勾切斷。3-0 抗菌薇喬縫扎憩室根部,再以4 號(hào)絲線結(jié)扎憩室根部(見(jiàn)圖3)。結(jié)扎完畢,檢查縫扎處無(wú)狹窄、滲漏,憩室兩側(cè)腸管通暢,血運(yùn)良好。于線結(jié)上方0.5 cm 處切斷憩室,電凝勾灼燒破壞其殘端黏膜組織(見(jiàn)圖4)。標(biāo)本置入標(biāo)本袋從臍上切口取出,再次檢查腹腔無(wú)異常后解除氣腹拔出Trocar,可吸收線縫合切口。對(duì)照組行傳統(tǒng)腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部拖出憩室,在體外行憩室切除及腸吻合術(shù)。

圖1 腹腔鏡下顯露憩室

圖2 顯露及處理憩室供血血管

圖3 縫扎憩室并結(jié)扎

圖4 切除憩室后電凝勾破壞其殘留黏膜組織

所有患兒切除的病變腸管常規(guī)送病理檢查,術(shù)后常規(guī)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組臨床資料,比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(腹部并發(fā)癥、腹外并發(fā)癥、切口感染)及遠(yuǎn)期治療效果(再出血)。①術(shù)后并發(fā)癥分為腹部并發(fā)癥(術(shù)后住院期間有無(wú)出現(xiàn)腸瘺、腸粘連等)、腹外并發(fā)癥(呼吸道感染、其他系統(tǒng)急癥等)。出院后進(jìn)行門(mén)診復(fù)診及電話定期隨訪,隨訪內(nèi)容包括有無(wú)肉眼可見(jiàn)出血或復(fù)查糞便隱血,有無(wú)腹痛、嘔吐、腹脹等粘連性腸梗阻表現(xiàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(第25 百分位數(shù),第75 百分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 42 例患兒均成功實(shí)施手術(shù)。兩組性別、年齡、憩室長(zhǎng)度、憩室基底/相鄰腸管直徑比、憩室位置、距回盲部距離、異位組織對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),M(P25,P75)］

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組切口總長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、腹部并發(fā)癥、腹外并發(fā)癥、切口感染及再出血情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。常規(guī)隨訪,42 例患兒均無(wú)再出血發(fā)生,無(wú)腹痛、粘連性腸梗阻等情況。

表2 兩組手術(shù)資料比較［M(P25,P75),,n(%)］

表2 兩組手術(shù)資料比較［M(P25,P75),,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

梅克爾憩室是一個(gè)真性憩室,多位于距離回盲瓣100 cm 以?xún)?nèi)的回腸末端,一般在腸系膜對(duì)側(cè)緣,偶發(fā)于系膜與腸管側(cè)壁的連接處［4］。由回腸或回結(jié)腸動(dòng)脈分支發(fā)起的卵黃動(dòng)脈供血［5］。多數(shù)為單發(fā),少見(jiàn)多發(fā)憩室［6］。憩室腔較回腸狹窄,盲端游離于腹腔,頂部偶有殘余索帶與臍部或腸系膜相連,并引起內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻。研究指出,有癥狀的憩室中4.6%～71%內(nèi)有異位胃黏膜組織,0～12%內(nèi)有異位胰腺組織,可引起消化道出血等急腹癥［7］；無(wú)癥狀憩室中二者數(shù)據(jù)分別為0～18.2%、0～5.0%［8］,其中以異位胃黏膜最為常見(jiàn),多位于憩室中上部［9］。2%～6%的梅克爾憩室可出現(xiàn)臨床癥狀,其中憩室內(nèi)迷生組織的存在和憩室的形態(tài)特點(diǎn)是引起梅克爾憩室并發(fā)癥及臨床癥狀的重要因素［10］。

判斷梅克爾憩室有無(wú)合并迷生組織,最常用放射性核素?cái)鄬訏呙?ECT)檢查,異位胃黏膜顯像,但其有較高的假陽(yáng)性率及假陰性率［11,12］。本研究中,42 例患兒中僅1 例術(shù)前ECT 陽(yáng)性,其余病例術(shù)前行ECT 檢查者均為陰性,故本研究中案例亦呈現(xiàn)出ECT 檢查較高的假陰性率。

關(guān)于梅克爾憩室的治療方案,對(duì)已引起并發(fā)癥者均應(yīng)以手術(shù)切除為主。對(duì)無(wú)癥狀梅克爾憩室的處理目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)有明顯病理依據(jù)的梅克爾憩室必須切除,研究表明,非顯微鏡下判斷是否合并迷生組織準(zhǔn)確率低,即目前已有的手段,如術(shù)中通過(guò)梅克爾憩室外觀判斷等方式并不可靠,不能通過(guò)這些方式判斷梅克爾憩室有無(wú)合并迷生組織等［8］。手術(shù)方式方面,常見(jiàn)術(shù)式有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、全腹腔鏡下梅克爾憩室切除術(shù)及腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部拖出憩室,在體外行憩室切除及腸吻合術(shù)等。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的術(shù)式為腹腔鏡輔助拖出憩室直視下切除吻合的手術(shù)方式［13］。2017 年Robinson 等［14］報(bào)道直線切割縫合器在全腹腔鏡下梅克爾憩室切除術(shù)的臨床應(yīng)用；楊俊等［13］報(bào)道腹腔鏡下使用超聲刀切除閉合憩室,腹腔內(nèi)吻合的全腹腔鏡下梅克爾憩室切除術(shù),效果滿(mǎn)意。其優(yōu)勢(shì)在于避免擴(kuò)大切口及提出憩室,缺點(diǎn)是前者內(nèi)鏡吻合器價(jià)格較昂貴,后者需要較高的腔鏡下縫合技巧方可順利完成手術(shù)。有學(xué)者報(bào)道采用腹腔鏡下憩室根部縫扎行梅克爾憩室切除術(shù),效果滿(mǎn)意,具備術(shù)中創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、胃腸功能恢復(fù)快、手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)［15］。

目前臨床對(duì)腹腔鏡下根部縫扎切除梅克爾憩室尚無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)證［15］。本研究認(rèn)為主要存在以下?tīng)?zhēng)議：①對(duì)寬基底憩室難以把握根部縫扎的指征；②根部可能殘留異位胃黏膜導(dǎo)致術(shù)后出血或再出血；③是否存在合適、科學(xué)的根部結(jié)扎定位點(diǎn)；④縫扎后是否需要荷包縫合；⑤荷包縫合已結(jié)扎的憩室根部是否會(huì)增加憩室段腸管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。本研究未能針對(duì)上述問(wèn)題提出有力證據(jù)及進(jìn)行針對(duì)性解答。本研究綜合目前文獻(xiàn)觀點(diǎn)并分析如下：有學(xué)者認(rèn)為梅克爾憩室出血根本原因在于其供血?jiǎng)用}被炎癥腐蝕或其他因素?fù)p傷,異位胃黏膜的存在為其誘因,故對(duì)供血?jiǎng)用}確切結(jié)扎,才是避免術(shù)后出血的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上總結(jié)其適應(yīng)證為梅克爾憩室根部無(wú)明顯炎癥、粘連甚至穿孔等。另有研究表明異位胃黏膜多位于憩室中上部［8,9］,也支持梅克爾憩室根部縫扎的安全性。本研究通過(guò)本院梅克爾憩室手術(shù)的臨床體會(huì)及對(duì)比,對(duì)不同表現(xiàn)的梅克爾憩室實(shí)施腹腔鏡下根部縫扎法,其一般資料及療效與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),證明其效果不亞于傳統(tǒng)手術(shù)方式,且其切口長(zhǎng)度短,疼痛感相對(duì)輕且美觀,有利于患兒早期下床活動(dòng)；對(duì)腹腔及腸管牽拉、損傷小,預(yù)計(jì)長(zhǎng)期效果佳；手術(shù)操作技巧相對(duì)簡(jiǎn)單,易于掌握。作為梅克爾憩室的一種可選擇的手術(shù)方式具有可行性,且效果滿(mǎn)意。尤其對(duì)無(wú)癥狀梅克爾憩室,家屬選擇手術(shù)切除者可優(yōu)先考慮本法行梅克爾憩室切除術(shù)。

總之,腹腔鏡下根部縫扎法行梅克爾憩室切除術(shù)安全、有效,相對(duì)于傳統(tǒng)梅克爾憩室手術(shù),具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、臨床效果佳、易于推廣等優(yōu)勢(shì),可作為梅克爾憩室切除的一種選擇術(shù)式,但仍有待進(jìn)一步研究其適應(yīng)證及手術(shù)相關(guān)細(xì)節(jié)。