楊美君

原發(fā)性呼吸暫停(apnea of prematurity,AOP)是早產(chǎn)兒常見病,出生胎齡＜29 周的早產(chǎn)兒AOP 的發(fā)生率＞90%［1］。反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停可增加患兒的死亡率和致殘率［2］,其治療一直是新生兒領(lǐng)域的重要課題。治療AOP 的關(guān)鍵是維持規(guī)律且有效的呼吸,臨床上常用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure ventilation,NCPAP)來進行呼吸支持,該種通氣模式持續(xù)提供恒定壓力的混合氣體,需要患兒有一定的自主呼吸能力,部分早產(chǎn)兒自主呼吸弱,易通氣失敗改為氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure ventilation,BiPAP)在呼吸支持的過程中提供與患兒自主呼吸相協(xié)調(diào)的雙水平氣道壓力,呼氣時氣流壓力低(低壓水平),吸氣時提供疊加在其上的混合氣流(高壓水平),二者可以獨立調(diào)節(jié),間歇變化的喉部壓力有利于刺激產(chǎn)生自主呼吸［3］。為明確BiPAP 通氣模式是否能更有效地緩解AOP,本實驗將患兒分為兩組,分別用上述無創(chuàng)通氣模式進行呼吸支持,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～10 月福建省立醫(yī)院收治的54 例早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標準：①出生胎齡28～36+6周；②符合AOP 診斷標準(呼吸停止時間＞20 s,伴有心率減慢 ＜100 次/min,或出現(xiàn)青紫、SaO2降低)［4］；③反復(fù)呼吸暫停,藥物治療無效,需無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。排除標準：①合并出生時窒息者；②合并先天性畸形、染色體異常、遺傳代謝性疾病者；③合并嚴重感染者；④其他繼發(fā)性呼吸暫停者；⑤治療期間自動出院或死亡者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批,患兒家屬均知情同意。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組,各27 例。兩組患兒性別、胎齡、出生方式、出生體重、使用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組患兒入院后均給予常規(guī)治療及枸櫞酸咖啡因興奮呼吸。觀察組患兒給BiPAP 模式無創(chuàng)通氣(呼吸機生產(chǎn)廠家：VIASAS,型號：Infant Flow SIPAP),初調(diào)參數(shù)：吸氣時間(Ti)0.40～0.45 s,呼吸頻率(RR)30～40 次/min,呼 氣末正壓(PEEP)4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸氣峰壓(PIP)8～12 cm H2O,吸入氧濃度(FiO2)0.21～0.40；參數(shù)調(diào)節(jié)依據(jù)：SaO2和血氣分析,維持SaO288%～93%,PaO2＞50 mm Hg,PaCO2＜50 mm Hg；撤機指標：患兒呼吸穩(wěn)定,無反復(fù)呼吸暫停,PEEP≤3 cm H2O,PIP≤6 cm H2O,FiO2＜0.3,血氣分析無異常持續(xù)24 h。對照組患兒給予NCPAP 模式無創(chuàng)通氣(呼吸機生產(chǎn)廠家：VIASAS,型號：Infant Flow System),初調(diào)參數(shù)：PEEP 3～8 cm H2O,FiO20.21～0.40；參數(shù)調(diào)節(jié)依據(jù)同觀察組；撤機指標：PEEP≤4 cm H2O,FiO2≤0.25,患兒無反復(fù)呼吸暫停,血氣分析無異常持續(xù) 24 h。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組治療前及治療24 h 后的PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值。②兩組患兒治療效果比較：治療24 h 后,呼吸暫停未再發(fā)作認定為顯效；治療72 h 后,呼吸暫停未再發(fā)作為有效；治療72 h 后仍觀察到反復(fù)呼吸暫停,病情加重認定為無效?？傆行?顯效率+有效率。③兩組患兒病程中使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣時長、總用氧時長。④兩組患兒不良反應(yīng)(鼻黏膜損傷、腹脹、氣胸)發(fā)生率。⑤兩組患兒并發(fā)癥(顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療24 h 后的血氣指標比較 治療前,兩組PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療24 h 后,兩組PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值均較治療前改善,且觀察組PaO2、SaO2、pH 值高于對照組,PaCO2低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前及治療24 h 后的血氣指標比較()

表2 兩組治療前及治療24 h 后的血氣指標比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療24 h 后比較,bP＜0.05

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率92.59%高于對照組的70.37%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組療效比較［n(%)］

2.3 兩組輔助通氣時間、總用氧時間比較 觀察組輔助通氣時間、總用氧時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組輔助通氣時間、總用氧時間比較(,d)

表4 兩組輔助通氣時間、總用氧時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組鼻黏膜損傷、腹脹、氣胸發(fā)生率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

早產(chǎn)兒腦干呼吸中樞與心肺中樞發(fā)育不成熟,易引起AOP,發(fā)作時頻繁缺氧可能導(dǎo)致缺氧缺血性腦病、猝死,嚴重影響患兒生存率及遠期生活質(zhì)量［5］,需要及時干預(yù)。有文獻報道,＜34 周的早產(chǎn)兒中有25%需要通氣支持以應(yīng)對反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停［6］,目前臨床上最廣泛使用的通氣支持方式為NCPAP［7］。NCPAP通過提供持續(xù)的壓力來擴張氣道、穩(wěn)定呼氣末肺容量、減少PS 消耗、增加肺部氣體交換,以達到改善氧合、緩解呼吸暫停的作用［8］,但其所提供的壓力較低,刺激產(chǎn)生自主呼吸的能力差,呼吸微弱的早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)通氣失敗,需改為氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣［9］,增加了慢性肺部損傷的風險。近年來,越來越多的臨床研究認為BiPAP 模式輔助通氣可作為傳統(tǒng)NCPAP 的替代品。BiPAP 模式在吸氣時提供一個較高的壓力,能夠更好地協(xié)助患兒克服氣道阻力、降低呼吸功、改善通氣/血流比例、提高通氣效率；呼氣時平穩(wěn)切換為一個較低的壓力,在增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷的同時不限制自主呼吸,有利于CO2的排出；喉間的氣流壓力變化可刺激產(chǎn)生周期樣呼吸,有利于減少呼吸暫停的發(fā)生［10-12］。但也有學(xué)者認為,高壓力通氣支持會增加氣管插管的幾率及并發(fā)癥風險,如Feng 等［13］提出,當呼吸支持壓力≥10 cm H2O 時,反而會降低肺順應(yīng)性、減少肺血流量,從而增加插管風險；Capasso 等［14］發(fā)現(xiàn) BiPAP 能增加氣胸的發(fā)生率,當通氣壓力為8 cm H2O 時,出生胎齡25～28 周的早產(chǎn)兒氣胸發(fā)生率達10%,胎齡29～32 周早產(chǎn)兒的氣胸發(fā)生率高達23%；Lee 等［15］也認為,BiPAP 通氣模式對于中、晚期早產(chǎn)兒呼吸支持效果與NCPAP 模式相近且安全性較差,更建議使用NCPAP 模式進行早產(chǎn)兒初始呼吸管理。

為對比兩種通氣模式的有效性及安全性,本研究對AOP 患兒分別使用上述兩種模式輔助通氣。結(jié)果顯示,治療24 h 后,兩組PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值均較治療前改善,且觀察組PaO2、SaO2、pH 值高于對照組,PaCO2低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示BiPAP 模式更有助于改善缺氧及CO2潴留,這可能是由于提高吸氣峰壓能更好地擴張肺泡,增加氣體交換,同時吸氣末峰壓與呼氣末壓力差可刺激呼吸,增加分鐘通氣量,提高通氣效率［16］。觀察組總有效率92.59%高于對照組的70.37%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組輔助通氣時間、總用氧時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這說明兩種通氣模式雖然在一定程度上都能緩解AOP,但是BiPAP 能夠更好地促進各項指標的恢復(fù)、縮短機械通氣及吸氧時間,治療效果更好。此外兩組患兒不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),這與Capasso等［14］研究發(fā)現(xiàn)不同,說明適度增加吸氣壓力并不會增加氣胸等發(fā)生幾率。

綜上所述,較之NCPAP 模式,BiPAP 能夠更好地改善患兒各項血氣指標、緩解AOP 癥狀,縮短機械通氣及用氧時間,同時并未增加不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率,值得臨床推廣。