張丹鳳 李躍平 張 強(qiáng) 魏振瓊 姚向陽(yáng) 彭軍良 朱寶國(guó)*

1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；2云南省景東彝族自治縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 景東 676299

肛周膿腫屬于一種感染性、化膿性、炎癥性的疾病，通常在直腸周圍間隙、肛管以及肛門處發(fā)生，該病的臨床特點(diǎn)為發(fā)病較急、進(jìn)展迅速、肛周有腫塊突起、伴有強(qiáng)烈痛感等，重癥患者會(huì)出現(xiàn)全身癥狀，如小便困難、高熱等[1]。屬中醫(yī)學(xué)“肛癰”的范圍，依據(jù)發(fā)病部位的不同，中醫(yī)學(xué)稱生于肛門內(nèi)外的肛癰為“臟毒”，也叫“偷糞鼠”；發(fā)于陰囊兩旁、臀左側(cè)、臀右側(cè)以及肛門會(huì)陰間的分別稱作“跨馬癰” “上馬癰” “下馬癰”以及“海底癰”[2]。該病在20～40歲年齡段人群中較為常見，多發(fā)生于春秋季，男女發(fā)病之比約為(3～4)∶1。有報(bào)道指出，我國(guó)肛周膿腫的發(fā)病率約為 (2～10)/萬(wàn)人，在肛腸疾病中的占比約為22.5%[3]。

從肛周膿腫的病程上來(lái)看，分別為初期、釀膿期和潰膿期：初期為肛管直腸周圍的間隙感染，通常是因多種致病因素引起的；釀膿期是在感染之后膿液聚集的時(shí)期；潰膿期為手術(shù)切開排膿或自行潰破的時(shí)期[4]。

一旦肛周膿腫形成，患者癥狀多數(shù)表現(xiàn)為肛周疼痛劇烈，行走欠利，還會(huì)伴有發(fā)熱等全身癥狀，嚴(yán)重影響患者生活和工作，甚至形成膿毒血癥，危及到患者生命。中醫(yī)藥在治療該病方面有優(yōu)勢(shì)，但如何根據(jù)患者肛周膿腫的不同階段，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用中藥內(nèi)服、中藥外用及針灸等方法，進(jìn)行及時(shí)的診治，是臨床醫(yī)生目前面臨的問題。本文就目前臨床上采用中醫(yī)藥的方法按照肛周膿腫發(fā)展規(guī)律分階段治療的研究進(jìn)行綜述如下。

1 初期

淺表膿腫發(fā)病初期，表現(xiàn)為肛周腫塊突起，質(zhì)硬，壓痛，無(wú)波動(dòng)感，疼痛持續(xù)加重，表面膚溫略高；深部膿腫初期，表現(xiàn)為肛門脹痛，肛周無(wú)明顯異常。脈來(lái)急速、舌苔薄黃、質(zhì)紅[5]。此時(shí)還沒有形成膿，通常為熱毒蘊(yùn)結(jié)證，使用消法較合適。

陳赟[6]在早期低位肛周膿腫治療時(shí)采用清熱解毒肛癰湯(白芍、金銀花各20 g，連翹、蒲公英、紫花地丁、瓜蔞及蘆根各15 g，川芎、路路通、赤芍、當(dāng)歸、陳皮及浙貝母各12 g，白芷、炙甘草各6 g)聯(lián)合常規(guī)療法，結(jié)果表明，相較于對(duì)照組，治療組有較高的總有效率；另外，與治療前相比，治療組各項(xiàng)癥狀體征的評(píng)分呈現(xiàn)顯著減低的趨勢(shì)，而且明顯低于對(duì)照組，還具有創(chuàng)面短、淺等優(yōu)點(diǎn)，并能降低血漿內(nèi)毒素水平，調(diào)節(jié)Th17/Treg 轉(zhuǎn)化平衡，療效顯著。林杰[7]在治療低位肛周膿腫未成膿期患者的過程中，使用了清化肛寧湯(柴胡9 g，皂角刺10 g，茵陳20 g，延胡索、白芍、穿山甲、浙貝母各12 g，車前子、當(dāng)歸、陳皮、黃柏、黃芩各15 g)，結(jié)果表明此治療方法能改善患者的WBC、hs-CRP、TNF-α 和 IL-6 水平，并能降低肛周疼痛、腫塊的質(zhì)地、大小以及全身癥狀的評(píng)分。錢浩[8]在治療早期肛周膿腫患者的過程中，使用了金黃膏(天花粉30 g，陳皮、甘草、天南星、蒼術(shù)、川厚樸各25 g，姜黃、白芷、黃柏、大黃各60 g)外用聯(lián)合黃連解毒湯加減(蒲公英12 g，連翹、黃柏各15 g，梔子、黃芩、黃連各10 g)口服，療程為1 周，結(jié)果表明此治療方法可以提高總有效率，縮短肛周疼痛緩解時(shí)間，促使痛感消失的更快，降低肛瘺的發(fā)生率、血清C反應(yīng)蛋白水平以及肛周紅腫評(píng)分，能夠更快地促進(jìn)患者的康復(fù)。孫燕[9]在治療早期肛周膿腫的過程中，使用了仙方活命飲(白芷3 g，甘草、貝母、天花粉、皂角刺、防風(fēng)、穿山甲、乳香、當(dāng)歸尾、沒藥、赤芍藥各6 g，陳皮、金銀花各9 g)口服聯(lián)合灌腸(黃連、蒲公英各6 g，黃柏、黃芩、連翹、野菊花各12 g)，療程為1周，結(jié)果表明此治療方法可以顯著改善腫瘤壞死因子 α(TNF-α)和炎性指標(biāo)白介素 6(IL-6)，使臨床治療更加的高效。何鎮(zhèn)文[10]運(yùn)用中藥仙方活命飲為主治療未成膿期肛周膿腫(金銀花、白芷、貝母、赤芍藥、防風(fēng)、當(dāng)歸尾、穿山甲、天花粉、皂角刺、乳香、沒藥、陳皮、甘草)，加減化裁，同時(shí)配合苦參湯加減坐浴(黃柏、苦參、五倍子各30 g、銀花、當(dāng)歸尾、白芷、蛇床子、赤芍各15 g)，再加消炎止痛栓納肛及外敷復(fù)方黃連素軟膏以消腫止痛，此治療方法具有縮短療程、減輕痛苦、降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)，療效確切。以上研究表明，消，散也，運(yùn)用清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)的中藥內(nèi)服、外用和灌腸等方式治療初期肛周膿腫，能使初起的腫塊消散，即使腫塊不能全部消散，其病勢(shì)也會(huì)向淺層發(fā)展，不致擴(kuò)散加重。

2 釀膿期

淺表膿腫成膿期，表現(xiàn)為肛周局部紅腫塊物突起，壓痛，疼痛劇烈，猶如雞啄，按之有波動(dòng)感，行走欠利，夜寐不安；深部膿腫成膿期，表現(xiàn)為肛門墜痛不適，肛周無(wú)明顯異常，指診檢查在肛管直腸環(huán)上方觸及飽滿的直腸黏膜，有壓痛及波動(dòng)感，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。弦滑脈象、舌苔黃、質(zhì)紅[11]。該期已形成膿，通常為熱毒熾盛證，目前此期臨床上手術(shù)進(jìn)行治療，具體手術(shù)方式要根據(jù)患者膿腔的大小及位置、術(shù)中是否能找到內(nèi)口、患者的全身狀況及術(shù)者的技術(shù)水平等情況評(píng)定。

2.1 肛周膿腫根治術(shù) 肛周膿腫根治術(shù)適用于肛提肌以下的低位膿腫，范圍局限，能夠清楚找到感染的內(nèi)口，無(wú)明顯全身中毒感染的癥狀。具體操作步驟：在膿腫波動(dòng)感最明顯處作放射狀切口，切開皮膚和皮下組織，用探針從切口處探入膿腔，在對(duì)應(yīng)肛竇處探查到的內(nèi)口穿出，沿探針切開膿腔與內(nèi)口之間的感染組織，清除膿腔內(nèi)炎性壞死組織，切除感染的肛腺組織。

盧毅等[12]采用一次性根治術(shù)治療低位肛周膿腫37例，除1例因?yàn)闆]有探清內(nèi)口導(dǎo)致Ⅱ期手術(shù)，其余都是一次性治愈，治愈率高達(dá)97%，而且術(shù)后隨訪1～2年都沒有復(fù)發(fā)及后遺癥的產(chǎn)生。許杰[13]采用切開掛線術(shù)和低位肛周膿腫切開根治術(shù)，研究結(jié)果表明，低位肛周膿腫切開根治術(shù)具有術(shù)后愈合時(shí)間短、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)后中、長(zhǎng)期不會(huì)影響肛門功能。曾虹在對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)分期手術(shù)治療，一期手術(shù)于膿腫波動(dòng)明顯處行放射狀切開，排盡膿液，待炎癥控制后擇期行二期肛瘺手術(shù)治療；觀察組采用一次性根治術(shù)治療肛周膿腫，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并具有復(fù)發(fā)率低和患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)[14]。

2.2 肛周膿腫切開引流術(shù) 肛周膿腫切開引流術(shù)適用于肛提肌以上的高位膿腫，根據(jù)膿腫的范圍和位置，需要設(shè)計(jì)不同的手術(shù)切口。具體操作步驟：確定膿腔所在的位置，根據(jù)與肛緣的距離，使切口呈弧形或放射狀，可作多個(gè)切口來(lái)針對(duì)具有較大膿腔范圍的情況，膿腔內(nèi)的纖維間隔進(jìn)行鈍性分離，每?jī)蓚€(gè)切口之間用絲線或是橡皮筋拖線引流，如果膿腔位置較深，可以用引流管放置在膿腔底部，以利引流。

張宸等[15]在對(duì)32例高位肛周膿腫患者進(jìn)行治療時(shí)，采用了超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)的方法，該手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后換藥痛苦較輕，且治療時(shí)間較短，同時(shí)能保護(hù)肛門括約肌的功能不被破壞，治愈率達(dá)到96.88%，讓患者具有良好的肛門功能和形態(tài)，有較高的臨床推廣價(jià)值。郭其樂等[16]在對(duì)高位馬蹄形肛周膿腫患者的治療過程中，運(yùn)用拖線置管術(shù)聯(lián)合灌注沖洗后中藥拖線換藥的治療方案，相較于對(duì)照組，治療組各個(gè)方面都具有顯著優(yōu)勢(shì)，包括住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等，以及術(shù)后第1天、3天、7天疼痛和分泌物情況以及第1天、3天發(fā)熱的評(píng)分顯著性較低，由此可見，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，此治療方法對(duì)患者局部造成的創(chuàng)傷較小，對(duì)肛門外形的破壞較輕，且具有并發(fā)癥少、痛苦輕、術(shù)后肛瘺的發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)。楊勇等[17]將100例高位肛周膿腫運(yùn)用切開減壓引流術(shù)加置管負(fù)壓吸引進(jìn)行治療，具有緩解患者疼痛、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減少對(duì)肛門括約肌的損傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、提高治療有效率的優(yōu)勢(shì)。無(wú)論肛周膿腫位置深淺，手術(shù)是此期最佳選擇，若患者由于各種原因不能手術(shù)，那使用托法較合適。托法，運(yùn)用扶正托毒、透膿止痛的中藥，使膿腫的擴(kuò)散范圍局限化，護(hù)場(chǎng)箍圍，能讓病邪由深至淺[18]。

3 潰膿期(術(shù)后)

肛周腫脹、呈暗紅色、且有膿水流出，夜晚盜汗、煩躁干渴等為此發(fā)病期的具體表現(xiàn)。脈細(xì)數(shù)、舌苔少、質(zhì)紅。該期膿為潰破狀態(tài)，通常為陰虛毒戀證，使用補(bǔ)法較合適[19]。

吉祥等[20]在肛周膿腫根治術(shù)后采用助正清毒湯口服(金銀花、黨參、黃芪各30 g，當(dāng)歸、茯苓、赤芍、甘草各10 g)聯(lián)合祛毒湯熏洗坐浴(五倍子、蒼術(shù)、苦參、側(cè)柏葉、黃柏、赤芍、地榆各20 g，蒲公英、防風(fēng)各12 g，芒硝30 g，川椒15 g，甘草10 g)，此治療方法能夠起到清熱解毒，消腫潰堅(jiān)，活血止痛功效，還能快速減輕創(chuàng)面炎癥，減少局部分泌物，加速創(chuàng)面愈合。王德英[21]在肛周膿腫術(shù)后換藥時(shí)采用外用龍血竭散和黃連紗條，同時(shí)口服龍血竭散1.2 g，每天4次。結(jié)果治療組患者治愈率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后第5天、第10天、第15天、第20天肛門疼痛評(píng)分、切口肉芽生長(zhǎng)情況評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肛周膿腫術(shù)后應(yīng)用龍血竭散能明顯減輕患者的疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，療效顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。甘會(huì)平[22]在肛周膿腫切開引流術(shù)后，除了傳統(tǒng)的換藥，外加采用消炎痛栓配合針刺(長(zhǎng)強(qiáng)穴、承山穴、大腸俞、三陰交、次髎穴、二白穴)止痛，相較于對(duì)照組，治療組換藥后2 h、4 h、6 h后肛門的疼痛程度顯著較輕，說(shuō)明此方法療效顯著，且便于操作。宋良翠[23]在對(duì)肛周膿腫患者的治療過程中使用了一次性根治術(shù)，術(shù)后換藥之后，對(duì)照組與觀察組對(duì)創(chuàng)面分別進(jìn)行20分鐘的紅外線照射和艾熏灸，結(jié)果表明，觀察組對(duì)患者進(jìn)行艾熏灸治療，術(shù)后第3天、第7天、第14天疼痛及滲液評(píng)分，第14天、第21天肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，并且觀察組能夠縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕術(shù)后痛感、減少創(chuàng)面的滲出、加快創(chuàng)口愈合速度。謝偉等[24]在對(duì)低位肛周膿腫根治術(shù)后患者的疼痛進(jìn)行治療的過程中，運(yùn)用了耳穴貼壓預(yù)防治療，在術(shù)后6 h之后，治療組中需要止痛藥的人數(shù)比常規(guī)組少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明耳穴貼壓療法能有效緩解肛周膿腫術(shù)后早期非換藥期間的輕中度疼痛,并且對(duì)換藥時(shí)中重度的疼痛也有緩解作用。運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、清熱解毒的中藥，以扶正為主，滋養(yǎng)其新生，修復(fù)其正氣，使創(chuàng)面快速愈合，同時(shí)兼顧祛除余毒。此期創(chuàng)面暴露，所以除了口服中藥外，還可以坐浴熏洗、散劑外敷、紗條填塞創(chuàng)面、栓劑納肛等中藥外用方式直接作用于創(chuàng)面，還可以用艾灸、耳穴貼壓等方法緩解術(shù)后并發(fā)癥，起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。

4 小結(jié)與展望

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周膿腫是一種急性炎癥反應(yīng)的過程，發(fā)病原因與相關(guān)因素為異物入侵、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、放射線、免疫抑制狀態(tài)(比如：白血病、艾滋病)、感染性皮炎(比如：化性性汗腺炎)、結(jié)核、放射菌病、克羅恩病、肛裂、肛門部手術(shù)的并發(fā)癥(比如痔切除術(shù)和內(nèi)括約肌切開術(shù))；非特異性的原因被認(rèn)為是肛腺導(dǎo)管堵塞[25]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛癰是由于外感六淫毒邪，入里化熱，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，皮肉腐爛發(fā)展成癰；也可能因?yàn)檫^食油膩、辛辣等食物，損傷了脾胃，體內(nèi)濕熱過重，下注肛門，久而生熱，患得熱勝肉腐證而引發(fā)；也可能因?yàn)榉文I陰虛，濕熱痰濁而在肛門處凝聚，郁久熱勝導(dǎo)致肉腐而引發(fā)。

中醫(yī)藥治療肛周膿腫，歷史悠久，內(nèi)容豐富，方法眾多，內(nèi)服、外用、針灸可單獨(dú)使用，也可配合運(yùn)用，重視整體治療，至今仍發(fā)揮著重要作用。臨床上可以按照膿腫的發(fā)展規(guī)律分階段進(jìn)行對(duì)應(yīng)辨證治療，初起未成膿者，采用“消”法，將疾病消滅在萌芽感染狀態(tài)，防止發(fā)展或加重；對(duì)于已成膿者，要通過手術(shù)將膿切開，通過此來(lái)對(duì)感染進(jìn)行控制，穩(wěn)定病情，避免發(fā)生感染而造成更加嚴(yán)重的后果和危險(xiǎn)，還可用“托”法來(lái)針對(duì)那些不同意或不適合手術(shù)的患者；運(yùn)用“補(bǔ)”法來(lái)治療術(shù)后或破潰后的患者，不但能夠?qū)τ谠S多的術(shù)后并發(fā)癥有效的預(yù)防和治療，還能夠使創(chuàng)面更快的修復(fù)，使療程有效的縮短。

與之前普遍認(rèn)為肛周膿腫需要成熟之后才能手術(shù)的觀點(diǎn)不同，有研究[26]在明確確診之后，就必須盡快的切開引流，即使皮膚沒有紅腫、缺乏波動(dòng)感，有疼痛就說(shuō)明需要引流，否則會(huì)引起周圍間隙的感染和全身感染。臨床上針對(duì)此方面的研究和文獻(xiàn)寥寥可數(shù)，需要進(jìn)行更深入的探究。

由此可見，在肛周膿腫的治療中要充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，但也要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的觀點(diǎn)，才能取得更好療效，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。