廈門市醫(yī)療保障局

（廈門市醫(yī)療保障局 廈門 361000）

醫(yī)保小窗口，服務(wù)大民生。廈門市醫(yī)保局自組建以來，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，聚焦群眾的“急難愁盼”，以服務(wù)能力提升為本，以強化信息化建設(shè)為基，以監(jiān)管效能提高為要，為全市450萬參保人打造便捷化、人性化、高效化、智能化的“四化”醫(yī)保服務(wù)，提升參保群眾的獲得感、幸福感和安全感。

1 主要做法

1.1 拓展辦理渠道，服務(wù)便捷化

廈門市創(chuàng)新人員管理機制，打破行政壁壘，打造政令高效暢通的市、區(qū)經(jīng)辦業(yè)務(wù)融合隊伍，抓好經(jīng)辦服務(wù)，推進“全城通辦”“全程網(wǎng)辦”，連續(xù)4年獲“紅旗窗口”稱號。

1.1.1 豐富線上服務(wù)項目

一是通過整合資源，高標(biāo)準(zhǔn)打造網(wǎng)上服務(wù)大廳、手機App，形成互聯(lián)互通的網(wǎng)上公共服務(wù)平臺，推動經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，讓群眾少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路。80%行政服務(wù)事項目前均可在官網(wǎng)、微信公眾號、“i廈門”App、“e政務(wù)”自助終端等渠道全程“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“一網(wǎng)通辦”，多項業(yè)務(wù)可在全市200多臺“e政務(wù)”自助機上實現(xiàn)自助辦。二是深度融合服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等智能化應(yīng)用，全力打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付關(guān)，在全市上線3家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點醫(yī)院，患者使用醫(yī)保電子憑證即可享受專業(yè)醫(yī)師線上復(fù)診續(xù)方開藥、醫(yī)保即時在線支付、快遞送藥上門等的一體化醫(yī)療服務(wù)。

1.1.2 優(yōu)化線下服務(wù)流程

一是通過統(tǒng)一市、區(qū)審批流程，精簡證明材料，合并結(jié)算方式，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗式通辦、一站式辦理、一單制結(jié)算”。二是通過優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算政策，簡化備案流程、開發(fā)微信備案模塊，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上承諾制“一趟不用跑”。截至2021年12月，廈門市已有103家定點醫(yī)療機構(gòu)支持跨省住院直接結(jié)算，76家定點醫(yī)療機構(gòu)支持跨省門診直接結(jié)算。三是實現(xiàn)全市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)窗口及服務(wù)事項“好差評”全覆蓋，通過以評促改建立健全行風(fēng)建設(shè)長效機制。

1.1.3 延伸經(jīng)辦服務(wù)鏈條

一是將服務(wù)觸角延至醫(yī)院，在參保人就醫(yī)量大的9家定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，推動業(yè)務(wù)下沉，通過醫(yī)保服務(wù)站靠前聯(lián)辦，疊加移動端、自助服務(wù)終端等線上渠道，搭建起就近便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)生態(tài)圈。二是創(chuàng)新設(shè)立7家臺胞服務(wù)站，提供臺灣健保報銷“一站式”代辦服務(wù)，已為120余名臺胞成功代辦健保報銷業(yè)務(wù)，助力兩岸融合發(fā)展。三是聯(lián)合漳州、泉州為試點，先行開展4大高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)廈漳泉異地“代收代辦”，通過總結(jié)經(jīng)驗，強化辦事流程及渠道，打破地域阻隔和部門壁壘，推動實現(xiàn)事項“省內(nèi)通辦”，進一步方便群眾辦事。

1.2 大力優(yōu)化創(chuàng)新，服務(wù)人性化

新時代推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展已經(jīng)由解決“有沒有”轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ稀昂貌缓谩?。在?jīng)辦服務(wù)上，已不單單是為參保群眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)，還需織密對“一小一老”、婦女、兒童、重度殘疾人、失能失智者等社會弱勢困難群體的保障網(wǎng)。因此，廈門市醫(yī)保局重點關(guān)注特殊群體的多樣化醫(yī)保需求，主動換位思考，創(chuàng)新服務(wù)模式，切實織密織牢醫(yī)療保障網(wǎng)。

1.2.1 破解“一小”難題

2020年6月，廈門市在全國首創(chuàng)新生兒醫(yī)保參保報銷“秒批”服務(wù)，主動牽頭，通過部門聯(lián)動、數(shù)據(jù)聯(lián)通、業(yè)務(wù)聯(lián)辦，串聯(lián)新生兒醫(yī)療費用報銷涉及的公安、稅務(wù)、醫(yī)保等部門的落戶、參保、繳費、制卡等多項前置業(yè)務(wù)，為新生兒量身定制“預(yù)參?！崩U費手續(xù)，創(chuàng)新生成“兒童醫(yī)保碼”，將新生兒預(yù)參保數(shù)據(jù)庫、入庫繳費信息、跨系統(tǒng)關(guān)聯(lián)實名認(rèn)證等重要環(huán)節(jié)打通融合，將原先需跑多部門、平均耗時60天辦理的業(yè)務(wù)前移至全市三級定點醫(yī)療機構(gòu)的病房內(nèi)，實現(xiàn)“掌上”5分鐘辦結(jié)。截至2021年12月，“秒批”服務(wù)已推廣至22家醫(yī)院，實現(xiàn)開設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)院全覆蓋，已為2.8萬戶新生兒家庭提供暖心服務(wù)。

1.2.2 滿足“一老”需求

廈門市通過打造讓老人聽得清、看得懂、用得好的“互聯(lián)網(wǎng)+”智能醫(yī)保服務(wù)，切實幫助老年人跟上“數(shù)字生活”發(fā)展步伐。一是聚焦老年人智能技術(shù)運用痛點，在全國率先打造智能“適老”服務(wù)，從字體、語音兩個感觀要素入手，全面升級醫(yī)保小程序界面，增設(shè)“關(guān)懷模式”。二是貼心開通移動端“家庭代辦模式”，通過授權(quán)代理功能，讓子女幫忙辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)。三是聚焦醫(yī)保消費、繳費、退休辦理等老年人高頻需求，頁面主動推送溫馨服務(wù)。

1.2.3 關(guān)懷特殊群體

廈門市聚焦老弱群體的參保、就醫(yī)、用藥、照護等難點，推動醫(yī)保、區(qū)政府、街道辦等部門資源下沉到社區(qū)，搭建社區(qū)共建治理平臺。一是與試點社區(qū)的定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂共建協(xié)議，對社區(qū)75歲以上的獨居孤寡老人、因嚴(yán)重疾病需長期接受治療的患者（如腎移植、慢性腎衰竭、腫瘤治療術(shù)后等）、因殘疾或癱瘓等原因無法自行前往醫(yī)院就醫(yī)的人員“送醫(yī)到家”。二是針對臥病在床、行動不便的老人續(xù)方開藥難的問題，在福建省率先推出線上代開藥功能，家人線上就可代辦慢病續(xù)方，藥品快遞到家。

1.2.4 支持機構(gòu)發(fā)展

廈門市率先在福建省打造全流程醫(yī)保服務(wù)協(xié)議電子簽約平臺，通過分類管理、自動生成、線上通知、在線簽約的形式，為全市定點醫(yī)藥機構(gòu)提供“云簽約”服務(wù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)通過電腦可隨時登錄平臺完成簽約，無需兩頭跑，便捷高效。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將協(xié)議信息實時保存至區(qū)塊鏈，易查詢、防遺失、省空間，極大提升了管理效能，結(jié)束20余年現(xiàn)場紙簽歷史。

1.3 強化數(shù)據(jù)支撐，服務(wù)高效化

醫(yī)療保障是重大的民生工程，為參保群眾提供更高效、更便捷的醫(yī)保服務(wù)，必須依靠信息化支撐。廈門市醫(yī)保部門通過打破部門間“信息壁壘”，健全數(shù)據(jù)交換機制，持續(xù)推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互通，讓信息化為便民服務(wù)插上“翅膀”。

1.3.1 全面上線國家醫(yī)保信息平臺

全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)是實現(xiàn)數(shù)字化、智能化、智慧化醫(yī)保服務(wù)的根基。為統(tǒng)籌推進疫情防控和國家醫(yī)保信息平臺上線工作，廈門市成立以分管副市長為組長，宣傳部及網(wǎng)信辦、公安局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、審批管理局、信訪局、各區(qū)政府等為成員單位的工作專班，從高位統(tǒng)籌、機制健全、技術(shù)保障、人員培訓(xùn)、宣傳引導(dǎo)“五個到位”確保貫通全國統(tǒng)一醫(yī)保編碼和國家醫(yī)保信息平臺上線工作順利開展，比預(yù)定計劃提前6小時，平臺運行平穩(wěn)，各項業(yè)務(wù)有序恢復(fù)。

1.3.2 持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證應(yīng)用

醫(yī)保電子憑證是打通醫(yī)保領(lǐng)域全流程便民服務(wù)的一把“金鑰匙”。為全速推進醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用工作，廈門市醫(yī)保局從就醫(yī)購藥、業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)保管理三個維度，升級改造業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員掃碼就醫(yī)、醫(yī)藥從業(yè)人員掃碼登錄、服務(wù)窗口掃碼辦事，有力化解脫卡結(jié)算、異地就醫(yī)等方面的堵點、難點，推動全市邁入看病就醫(yī)“碼”時代。截至2021年11月底，激活人數(shù)超292萬，全市100%定點零售藥店支持掃碼購藥，超96%定點醫(yī)療機構(gòu)支持掃碼就醫(yī)。

1.3.3 架好數(shù)據(jù)互聯(lián)互通“橋”

廈門市醫(yī)保局與市監(jiān)察委、政法委、工信、公安、民政、人社、總工會、殘聯(lián)等部門共享數(shù)據(jù)，開展費用查詢、參保認(rèn)定、待遇核查、信息比對等業(yè)務(wù)。此外，打造“國家組織藥品集中采購和使用監(jiān)管平臺”，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)系統(tǒng)100%對接，便民利企推動貨款“直通車結(jié)算”，使公立醫(yī)療機構(gòu)采購的藥品貨款回款周期由原來的2-6個月減少到27天，解決了長期以來醫(yī)院、藥企和醫(yī)保間的“三角債”問題。

1.4 依法規(guī)范監(jiān)管，服務(wù)智能化

自2019年廈門市被確定為國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點后，廈門市圍繞醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新需求，積極探索、大膽創(chuàng)新，建成涵蓋基礎(chǔ)信息、精準(zhǔn)管理、決策支持三大板塊15個子系統(tǒng)的智能監(jiān)控平臺，實現(xiàn)“防、管、治”全流程、立體化監(jiān)控，近年來聯(lián)合公安部門破獲多起醫(yī)保欺詐騙保案件。同時，建成全國首家醫(yī)保反欺詐宣教展廳，被評為全省普法先進單位、城市黨建教育實訓(xùn)基地，廣泛開展醫(yī)保普法教育。

1.4.1 依法監(jiān)管

2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）公布施行，醫(yī)療保障監(jiān)管走上法治化軌道。為管好醫(yī)保基金“大池子”，將百姓看病錢用在刀刃上，廈門市醫(yī)保局嚴(yán)格貫徹落實《條例》要求，構(gòu)建“三函四化”管理機制，基金運行風(fēng)險實行“一提醒、二約談、三稽核”，醫(yī)?；瞬扇　俺B(tài)化、多數(shù)化、少數(shù)化、個別化”分類處置，對欺詐騙保行為抓早抓小、懲教結(jié)合，實現(xiàn)零容忍嚴(yán)厲打擊。

1.4.2 智能監(jiān)管

一是率先在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域應(yīng)用人臉識別核驗技術(shù)，以參保人刷臉就醫(yī)、醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認(rèn)證、住院參保人遠(yuǎn)程刷臉等組合拳，杜絕假病人、假醫(yī)生、假住院，實現(xiàn)精準(zhǔn)識別，快速處置一系列醫(yī)保違法違規(guī)問題。二是建立智能視頻“云監(jiān)控”系統(tǒng)，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)關(guān)鍵場所設(shè)置智能監(jiān)控，同時對接廈門市“平安廈門”建設(shè)系統(tǒng)，全面打造“雪亮醫(yī)保”，在事前事中形成對騙保行為的有效震懾，并解決事后違規(guī)取證難問題。三是重點完善大數(shù)據(jù)模型、醫(yī)保畫像系統(tǒng)、藥品耗材監(jiān)控等決策支持子系統(tǒng)，以醫(yī)保用戶畫像分析系統(tǒng)、參保人就醫(yī)軌跡異常行為挖掘模型為技術(shù)支撐，精準(zhǔn)識別和預(yù)警可疑違法違規(guī)行為，使醫(yī)保管理具有更強洞察發(fā)現(xiàn)力、應(yīng)急決策力、流程處置力。

1.4.3 聯(lián)合監(jiān)管

廈門市完善醫(yī)保監(jiān)管跨部門聯(lián)合執(zhí)法制度，建立健全“1+X”監(jiān)督機制，加強與市紀(jì)委監(jiān)委、政法委、法院、檢察院、公安、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局等部門協(xié)同監(jiān)管，建立與市發(fā)改委、財政、衛(wèi)健、審計聯(lián)合考核機制，把查“事”與查“人”有機貫通，實現(xiàn)共建共治。2021年，與多部門聯(lián)合面向全市近2000家定點醫(yī)藥機構(gòu)、4萬余名醫(yī)保服務(wù)人員及廣大參保人開展39場普法宣傳。同時，建立醫(yī)保專家和社會監(jiān)督員兩大“智庫”，提升醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)性、權(quán)威性和公信力，形成全社會齊抓共管的良好監(jiān)管態(tài)勢。

2 工作思考

新一輪醫(yī)改以來，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展搭上高速列車。廈門在優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)上取得了良好成效，治理效能持續(xù)增強，管理服務(wù)日趨精細(xì)，但與人民群眾日益增長的美好生活需要相比還存在一定差距。

2.1 緊扣優(yōu)化服務(wù)要求，提升群眾獲得感幸福感還需下足“細(xì)功夫”

一是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算極大減輕了參保人經(jīng)濟、時間成本，但目前直接結(jié)算人次占比還不是很高，宣傳力度還有待加強。二是基本醫(yī)保公共管理服務(wù)能力配置存在短板，街道、社區(qū)等基層經(jīng)辦網(wǎng)點建設(shè)力量薄弱，醫(yī)保服務(wù)站作用發(fā)揮不夠充分，還需進一步發(fā)揮基層經(jīng)辦網(wǎng)點服務(wù)中心作用。三是與傳統(tǒng)窗口經(jīng)辦模式服務(wù)量相比，醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦件量還不夠高，“互聯(lián)網(wǎng)+經(jīng)辦”在使用友好度方面還有不少提升空間?！罢粕限k”“網(wǎng)上辦”等互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)辦服務(wù)面向老年人推廣難度較大，適老化水平還需進一步提高。

2.2 抓住數(shù)字化轉(zhuǎn)型重點，推動醫(yī)保信息化建設(shè)還需下足“實功夫”

為參保人提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)是醫(yī)保發(fā)展的美好愿景，而建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺是實現(xiàn)這一愿景的重中之重。廈門于2021年10月底順利上線國家醫(yī)保信息平臺，新平臺運行總體平穩(wěn)有序，但在智能化建設(shè)方面還有待逐步加強，如部分經(jīng)辦信息數(shù)據(jù)聯(lián)動搭建進展比較緩慢，全流程網(wǎng)上辦事還需進一步拓展深度；手工報銷還采用傳統(tǒng)逐條項目錄入方式，報銷周期長，需進一步探索OCR、NLP、RPA等智能化審核技術(shù)的實際應(yīng)用；醫(yī)療收費電子票據(jù)入賬報銷反饋機制還需加強等。

2.3 聚焦基金安全問題，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度還需下足“狠功夫”

一些不法分子把醫(yī)保基金當(dāng)成“搖錢樹”，瞄準(zhǔn)醫(yī)保待遇高、就醫(yī)便利性強等，欺詐騙保手段層出不窮，醫(yī)?；鸨O(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻。受編制限制，專職從事醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法的干部數(shù)量過少，缺乏專業(yè)的監(jiān)管隊伍，監(jiān)管壓力較大，與參保人員、醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量不匹配，還需進一步充實專業(yè)人員，壯大隊伍，適應(yīng)迅猛發(fā)展的醫(yī)保事業(yè)需求。

3 發(fā)展建議

醫(yī)療保障公共管理服務(wù)關(guān)系億萬群眾切身利益。廈門市醫(yī)保局將堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持人民至上發(fā)展理念，想辦法、出實招，不斷增強人民群眾健康福祉，奮力推動“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

3.1 堅持服務(wù)為上，強效優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)

一是進一步加快擴大門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算試點工作，完善住院醫(yī)療費用跨省即時結(jié)算，逐步實現(xiàn)異地醫(yī)療費用結(jié)算從“全省通”到“全國通”。二是大力推進醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算，提升參保人員費用結(jié)算的便利化程度。三是堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，不斷優(yōu)化對“一老一小”人員的醫(yī)療保障服務(wù)，探索實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)多元化、精準(zhǔn)化、精細(xì)化，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，讓人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感成色更足、幸福感更可持續(xù)、安全感更有保障。

3.2 堅持信息化建設(shè)為重，持續(xù)推動醫(yī)保智能、智慧化發(fā)展

一是加快推動數(shù)據(jù)集成和共享互容，打破醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間的信息孤島和數(shù)據(jù)壁壘，通過全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，推進醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智慧化，進一步提升醫(yī)保便民服務(wù)質(zhì)量。二是持續(xù)推動醫(yī)保數(shù)據(jù)的深度挖掘及在線應(yīng)用，完善升級醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)操作，不斷提升全流程網(wǎng)上辦事事項應(yīng)用與普及率，讓群眾“跑一次”為上限、“不用跑”為常態(tài)。

3.3 堅持安全為先，不斷健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制

建立健全基金監(jiān)管長效機制，不斷織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子。一是守住群眾的“救命錢”，持續(xù)保持醫(yī)療保障基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，持續(xù)推進監(jiān)管機制創(chuàng)新，進一步完善事前事中基于大數(shù)據(jù)分析的智能監(jiān)控示范點建設(shè)。二是加強與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)互通，建立健全全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。三是建立健全行刑銜接、行紀(jì)銜接機制，協(xié)同執(zhí)法、共同發(fā)力，以零容忍的態(tài)度持續(xù)打擊欺詐騙保，推進形成醫(yī)?；鹗褂谩安桓因_、不能騙、不想騙”的良好氛圍。