裘凱音 王 佳 傅金龍 王偉紅 張可揚 劉峻岐

（紹興市醫(yī)療保障局 紹興 312000）

鞏固提高基本醫(yī)保統籌層次是深化基本醫(yī)療保障制度改革的重大任務，全國各地對于如何提高統籌層次都有一定探索。本文介紹浙江省紹興市全面做實基本醫(yī)保市級統籌的措施和方法，為其他地區(qū)做實基本醫(yī)保市級統籌提供可參考的經驗。

1 我國基本醫(yī)保統籌層次提高的背景和實現路徑

1.1 我國基本醫(yī)保統籌層次提高的背景

我國建立職工基本醫(yī)保初期，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）提出，基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位。但在實際執(zhí)行中，許多地方實行了縣（市）級統籌。在縣級統籌模式下，各統籌區(qū)基本政策、待遇標準等不統一，導致區(qū)域群眾就醫(yī)不公，患者異地就醫(yī)不方便、醫(yī)保資金調配性差、共濟能力弱等問題頻出。全國各地經濟發(fā)展、醫(yī)療水平、醫(yī)保待遇等方面存在著較大差距，而這種區(qū)域性的差異，已經成為我國大眾享受公平醫(yī)療保障的堵點。實現公平醫(yī)保，需要擴大醫(yī)?；鸪氐囊?guī)模，提升醫(yī)保基金的抗風險能力，而我國之前實行的省直管縣的財政體制，削弱了市級財權，事權與財權的不匹配成為基本醫(yī)保統籌層次提升的一大阻礙。因此在推進基本醫(yī)保市級統籌的過程中，各地均需解決以下兩方面問題。

一是基金收支問題。在推進市級統籌的過程中，各地出現了調劑金模式和統收統支模式。對于風險調劑金模式的市級統籌，需按一定比例上解醫(yī)?；鹱鳛轱L險金，這在一定程度上保留了縣級積極性，也是統收統支模式的奠基。而對于統收統支模式的市級統籌，縣級醫(yī)?；鹁枭蟿澲潦胸斦?，這種模式在增加市級協調管理難度的同時，也在一定程度上降低了各縣（市、區(qū)）的積極性。

二是經濟發(fā)展不平衡導致的利益再分配問題，主要是統收統支模式面臨的問題。從市級層面來講，基本醫(yī)保市級統籌的全面做實需要各地通力合作，實現醫(yī)保由“形式公平”向“實質公平”的轉化；而從縣級財政層面來講，醫(yī)?；鸾y收統支前縣級只需顧好自己的“一畝三分地”，醫(yī)?；鸾y收統支后意味著各縣要打破壁壘，成為基金命運共同體。因此，財政資金相對充足的縣級地區(qū)認為統籌層次的提升對他們而言意味著“肥水流入外人田”；而財政資金相對緊張的縣級地區(qū)則會產生畏難情緒，認為統一管理后可能會增加當地財政的支出壓力。

1.2 我國基本醫(yī)保統籌層次提高的實現路徑

我國基本醫(yī)保統籌層次從縣級起步。長期來看，需走“縣級統籌——市級統籌——省級統籌”的路徑；短期來看，以逐步提高、加快推進和鞏固、全面做實的方式實現基本醫(yī)保市級統籌。

2009年3月，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）提出“創(chuàng)造條件逐步提高統籌層次”。當月，《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）提出“提高基金統籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦崿F市（地）級統籌?！?009年7月，為落實中發(fā)6號文件和國發(fā)12號文件的要求，人社部和財政部聯合印發(fā)《關于進一步加強基本醫(yī)?；鸸芾淼闹笇б庖姟罚岢觥凹涌焱七M提高基本醫(yī)保統籌層次工作”。但從實際情況看，推進市（地）級統籌的工作進展并未達到預期，許多地方依然維持縣級統籌。2016年12月，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出“加快提高基金統籌層次，全面鞏固市級統籌”。2020年2月25日，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出了更實質性的要求，即“按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)保市地級統籌”。

在國家頂層決策部署的推動下，目前我國基本醫(yī)保統籌層次已實現由縣級統籌到市級統籌的提升，形成市級統籌與省級統籌并行的局面。

2 紹興市全面做實基本醫(yī)保市級統籌的措施和做法

紹興市包括三區(qū)、兩市、一縣。截至2021年11月，紹興市基本醫(yī)保參保人數4448140人，全市參保率達到99.59%。截至2021年11月，全市職工醫(yī)保（含生育保險）基金累計結余179.67億元，可支付能力24個月；全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余23.75億元，可支付能力8個月。紹興市全面做實基本醫(yī)保市級統籌進程以2021年為分界線。2021年之前實行半統模式，即風險調劑金模式的基本醫(yī)保市級統籌；2021年起全面做實基本醫(yī)保市級統籌，破解了省直管縣體制下各縣（市、區(qū)）的政策不一致、基金不平衡、待遇不充分等問題，最終實現以制度政策統一為基礎、基金統收統支為核心、管理服務一體為目標的基金統收統支的市級全統模式。

紹興市從“統一制度政策、統一基金收支、統一管理服務、統一信息系統、統一基金監(jiān)管”五個統一，全面做實基本醫(yī)保市級統籌。

2.1 統一制度政策，夯實公平醫(yī)保的堅實基礎

制度政策的統一是全面做實基本醫(yī)保市級統籌必須解決的首要問題。紹興市于2001年實施基本醫(yī)保制度，經過二十年的改革探索，實現了職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助等政策的全市統一，初步形成了多層次醫(yī)療保障體系。2021年，在進行制度政策統一的過程中，建立了“共商共議”工作機制，更好地解決了各地發(fā)現的口徑不一或難以把握的問題。2019年—2021年，完成三輪公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革，調整3331項醫(yī)療服務價格，進一步優(yōu)化了醫(yī)療服務價格結構，理順了醫(yī)療服務比價關系，實現了公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格全市統一。

2.2 統一基金收支，筑牢績效醫(yī)保的堅實根基

基本醫(yī)保市級統籌全統模式的核心環(huán)節(jié)是實現醫(yī)?；鸬慕y收統支，即紹興市6個縣（市、區(qū)）的醫(yī)?；鹩煞稚⒒瘜崿F集約化的轉型升級。紹興市主要通過以下四項舉措進行醫(yī)保基金統收統支。

2.2.1 統一基金預決算管理

明確基金統一征繳、統一撥付。出臺醫(yī)?；痤A算管理的相關規(guī)定，對基金的預算編制、預算執(zhí)行調整、決算等作出明確規(guī)定。同時，運用數字化信息系統，實現預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、分析等多跨場景應用，推行業(yè)務財務預算一體化數字化管理。

2.2.2 統一基金收支管理

明確基金征收主體，各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和居民醫(yī)保保險費仍由當地主管稅務部門負責征收，調整收入級次為“地市級”。全市醫(yī)?；饘嵭惺屑壺斦艄芾恚?個縣（市、區(qū)）征收的基金全額繳入市社?；鹭斦簟Ｍ瑫r，為更合理地分配醫(yī)?；?，加強基金收支平衡，建立了基本醫(yī)?；鹂傤~預算管理機制。

2.2.3 統一基金移交存放

對統籌前各縣（市、區(qū)）的基金開展全面審計，市級統籌前的醫(yī)保經辦機構收入戶余額，越城區(qū)、柯橋區(qū)、上虞區(qū)三區(qū)劃歸市財政專戶，其他縣（市）劃歸當地財政專戶。為確保市級統籌后的日常支付和應急支付，且考慮到6個縣（市、區(qū)）的累計結存不一，紹興市設計了相對合理的醫(yī)保基金上劃規(guī)定，即職工醫(yī)保按照每年年初滿足各地3個月支付能力、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保隨時滿足各地1個月支付能力的額度，各縣（市、區(qū)）對累計結余進行同比例上劃，分別作為職工、居民醫(yī)保歸集基金。

2.2.4 統一責任分擔

按照“基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”的原則，紹興市對基金有結余和基金有缺口兩種情況分別進行了制度設計?；踞t(yī)保市級全統后，每年對基金當期收支情況進行考核。當醫(yī)?；鹗罩М斊诔霈F結余時，50%作為歸集基金，50%可用于結余地彌補其今后年度的缺口。當醫(yī)保基金收支當期有缺口時，各縣（市、區(qū)）政府因管理不到位未達到收支考核目標造成的少收或多支部分，由各縣（市、區(qū)）政府承擔。除管理不到位以外的當期正常基金收支出現缺口時，按照三重責任進行分擔。首先動用其基金累計結存彌補；若各地基金累計結存不足支付時，由歸集基金、缺口地財政分別按50%、50%比例補足；若歸集基金亦不足支付時，則由市財政、缺口地財政分別按20%、80%比例補足。

2.3 統一管理服務，打造“越美醫(yī)?！钡氖痉镀放?/h3>

為推進醫(yī)保管理服務標準化、同質化、同城化，紹興市持續(xù)深化醫(yī)保領域數字化改革，統一全市定點醫(yī)藥機構管理，推行醫(yī)保經辦服務“五個辦”，建設醫(yī)保經辦“15分鐘服務圈”，打造“越美醫(yī)保”服務品牌。執(zhí)行全市統一的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協議管理辦法，統一全市經辦標準，不斷拓展智慧醫(yī)保功能，充分利用三級平臺、銀行網點，實行統一辦、全城辦、線上辦、聯合辦、創(chuàng)新辦。

2.4 統一信息系統，構建數字醫(yī)保的四梁八柱

紹興市進行基本醫(yī)保市級全統前，使用的基本上都是在10年前由各縣（市、區(qū)）自行開發(fā)建設的陳舊、孤立系統，群眾刷卡就醫(yī)不便捷、醫(yī)保業(yè)務辦理繁雜?；踞t(yī)保市級全統后，紹興市整合分散的10多套信息系統，構建了全市統一的醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統。不僅醫(yī)保部門的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等信息實現一體化、全流程管理，也實現了多部門特殊人員就醫(yī)“一站式”結算。同時，該系統也是全國第一家省市共建并完全上云的試點項目。系統上線后，每年為參保企業(yè)、兩定機構減負4000多萬元。在該系統的基礎上，還建設了云藥店平臺數據倉，為參保群眾提供醫(yī)保結算、網訂店送、網訂店取等服務，實現了多部門跨場景應用。

2.5 統一基金監(jiān)管，打造基金信用監(jiān)管“紹興模式”

為降低基本醫(yī)保市級全統后醫(yī)?；疬\行的風險，紹興市以醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管國家試點為契機，以定點零售藥店為突破口，打造“1+3+1”醫(yī)保基金信用監(jiān)管新模式。在全國首創(chuàng)紀法協同聯合監(jiān)管模式，建立欺詐騙保案件雙向移送機制，充分利用紀法協同的監(jiān)督監(jiān)管成果，結合問題查處與健全制度，建立了“不敢違、不能違、不想違”的基金監(jiān)管長效機制。此外，建立“楓橋式”醫(yī)保群防群治監(jiān)管模式，充分發(fā)揮群防群治經驗，鼓勵人大代表、政協委員和社會公眾參與監(jiān)督，全市組建了由510名社會監(jiān)督員組成的監(jiān)督員隊伍，初步實現“橫到邊、縱到底、全覆蓋、無死角”的網格化管理。

3 全面做實市級統籌的成效

3.1 醫(yī)保參保人員的獲得感得到新提升

參保人員獲得感的新提升主要體現在醫(yī)保待遇更公平和經辦服務更便捷兩方面。紹興市基本醫(yī)保市級全統后，參保人員醫(yī)保待遇全市域統一，基本醫(yī)保從“人人享有”轉化升級為“公平享有”，實現全市就醫(yī)待遇無差別，全市就醫(yī)無異地。醫(yī)保辦事實現“全市通辦”，2021年辦件量近萬件，建成基層服務平臺2717個。對偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保群眾來說，經辦服務統一前，需要花費一天時間坐車、轉車前往縣級醫(yī)保中心辦理，經辦服務統一后只需要前往家門口的基層經辦點進行辦理，大大縮短了辦理時間。通過統一經辦服務，真正提升了參保人員的辦事便捷性，實現了紹興醫(yī)保的5A服務。

3.2 醫(yī)?；鸸矟芰Φ玫叫录訌?/h3>

基本醫(yī)保市級全統前，6個縣（市、區(qū)）中，職工醫(yī)?；鹬Ц赌芰ψ钌俚臑?0個月，最多的為40個月；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц赌芰ψ钌俚臑?個月，最多的為11個月?；踞t(yī)保市級全統后，截至2021年11月，全市職工醫(yī)保基金支付能力為24個月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付能力為8個月。市級統籌后，對于累計結余少的縣（市、區(qū)），進一步提高了基金的抗風險能力。

3.3 醫(yī)保治理體系和治理能力現代化水平得到新提高

市級統籌推進過程中，全市醫(yī)保干部職工樹立“政策一盤棋”“基金一本賬”“管理一家人”的理念，無論是政策設計、具體操作還是管理服務都體現了“統”的思想。同時，面對統籌中遇到的新問題、新情況，也激發(fā)干部職工主動學習，善于用系統性思維、前瞻性眼光來解決實際碰到的問題，干部的管理能力得到了新錘煉。

4 思考與啟示

通過近一年的實踐探索，紹興市在市級統籌模式下醫(yī)?；鹉甓戎С隹傤~預算、控費指標的設定、如何保持基金收支平衡和健康運行等方面還有待進一步完善，主要需要在以下三方面繼續(xù)發(fā)力。

4.1 完善市級統籌模式下的總額預算管理

目前，紹興市基本醫(yī)?？傤~預算分為市級和縣（市、區(qū)）兩個層面，市級負責下達職工醫(yī)保、居民醫(yī)保預算指標；各縣（市、區(qū)）根據市級下達的指標，結合本地情況細化預算明細。這種模式離精細化管理還有一定差距，市級統籌下的總額預算和控費管理，應積極引導醫(yī)療機構主動控制成本、提高服務效率，促進醫(yī)療資源合理配置，著力減輕參保人員負擔，發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎性作用，實現“控基金、提質量”的雙重目標。

4.2 深化三醫(yī)聯動下的支付方式改革

基本醫(yī)保統籌層次提高后，打破了縣級統籌下各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鸸芾淼莫M隘格局，醫(yī)保基金在全市范圍內實現了流動和供給，縮小了縣（市、區(qū)）間的醫(yī)保支付差異，從而使全市的醫(yī)保支付公平性得到改善。市級統籌后，要更加深化“三醫(yī)聯動”下的支付方式改革。思考醫(yī)保如何在深化醫(yī)藥服務供給側改革中發(fā)揮作用，如何通過合理配置醫(yī)療資源為參保人提供有價值的醫(yī)保和高質量的醫(yī)療，如何將市級統籌下的醫(yī)保改革與加強分級診療、規(guī)范就醫(yī)秩序進行有效銜接等方面，需要醫(yī)保和相關部門共同進一步深入研究，加以解決。

4.3 加強縣 （市、區(qū)） 屬地經辦服務

醫(yī)保經辦服務在提升參保群眾幸福感方面起著不可替代的作用。全面做實基本醫(yī)保市級統籌后，紹興市還需加強醫(yī)保經辦機構的隊伍建設和能力建設。加強隊伍建設主要是經辦人員的配備，全面做實基本醫(yī)保市級統籌后，參保群眾對于政策理解方面的問題會增多，為及時、精準地解答參保群眾的問題，需要增加縣（市、區(qū)）屬地經辦人員的配備，并提升醫(yī)保經辦人員的服務意識和服務能力。加強能力建設主要是加強培訓，提升經辦服務能力；精簡申辦材料、壓縮辦理時限、優(yōu)化辦理流程，加強醫(yī)保服務窗口建設，全面提升醫(yī)保服務效率；強化“互聯網+醫(yī)?！狈?，拓寬醫(yī)保服務半徑，促進醫(yī)保服務更加便捷，使醫(yī)保服務與參保群眾的需求更加匹配。