譚丹丹，任苓，鄭嘉明，張朋燕

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor disorders，PFD）是指當盆底支持結(jié)構(gòu)、肌肉組織等出現(xiàn)缺陷、損傷及功能障礙時引發(fā)的一系列疾病，常見的有尿失禁（Urinary incontinence，UI）、盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）和女性性功能障礙等。妊娠和分娩是引起PFD最明確、最主要的危險因素［1-3］，這一認識得到大多數(shù)學(xué)者的認可。有研究報道，產(chǎn)后女性PFD的發(fā)生率可高達41%［4］。目前有關(guān)分娩與PFD之間關(guān)系的研究報道較多，但著重探討妊娠對盆底支持結(jié)構(gòu)的影響相關(guān)研究還較少，故其影像學(xué)應(yīng)用研究的診斷價值值得我們深入探討。

1 正常女性盆底解剖概述

女性盆底是由盆底支持系統(tǒng)和盆腔臟器組成的有機整體，盆底支持系統(tǒng)由肌肉、筋膜、韌帶等結(jié)構(gòu)組成，主要對膀胱、子宮和直腸等盆腔臟器起支持作用，從而維持盆腔的正常形態(tài)及功能。盆底支持結(jié)構(gòu)的動態(tài)平衡是維持盆底功能的重要基礎(chǔ)。

1.1 盆底肌解剖骨盆骨性結(jié)構(gòu)包繞著盆底組織，盆底肌依附于骨性骨盆，在盆底支持結(jié)構(gòu)中占據(jù)主要位置。DELANCEY J O［5］在1994年提出了將盆底肌共分為三平面：Ⅰ平面由尾骨肌和肛提肌構(gòu)成，起支持盆腔臟器和控制尿道、陰道、肛門開合的雙重作用；Ⅱ平面由肛門縱肌構(gòu)成，主要由肛提肌板、恥尾肌側(cè)方及恥骨直腸肌組成，收縮時使膀胱頸往下拉從而協(xié)助控尿及排尿；Ⅲ平面由會陰膜的肌肉群和肛門外括約肌共同構(gòu)成，固定遠端尿道、陰道和肛門的位置。肛提肌群在盆底支持結(jié)構(gòu)中起著最主要的支持作用，它是一對寬厚扁平的三角形肌群，結(jié)構(gòu)對稱，經(jīng)盆底兩側(cè)向下向中線方向走行，起于外側(cè)的恥骨支內(nèi)側(cè)面、肛提肌腱弓和坐骨棘，止于后方的尾骨、肛尾韌帶和中央的會陰中心腱。一般將肛提肌群分為髂尾肌、恥尾肌、恥骨直腸肌三個部分，恥骨直腸肌是肛提肌群中功能最強大的部分［6］，它圍繞著尿道、陰道、直腸，在直腸肛管連接處背面形成一個“U”形，可自主收縮，將尿道、陰道、直腸向前方的恥骨牽拉，形成泌尿生殖裂孔的正常關(guān)閉狀態(tài)［7］。因此，肛提肌對盆底臟器不僅具有支持作用，還主動收縮以維持盆底臟器的正常功能。

1.2 盆底結(jié)締組織構(gòu)成筋膜和韌帶構(gòu)成了盆底結(jié)締組織。DELANCEY J O［8-9］提出將盆底結(jié)締組織在水平方向分為三支持：⑴頂端支持：包括子宮主-骶韌帶復(fù)合體和恥骨宮頸筋膜，是子宮、宮頸、陰道上段的支持結(jié)構(gòu)，維持子宮前傾位，固定陰道軸于女性站立時處于水平位；⑵水平支持：由盆筋膜腱弓、恥骨尿道韌帶、直腸陰道筋膜及膀胱陰道筋膜構(gòu)成，形成陰道中段側(cè)方的支持結(jié)構(gòu)，使陰道中線保持在直腸上方，懸吊尿道并固定于陰道前壁；⑶遠端支持：由尿道外韌帶、會陰膜、會陰體構(gòu)成，支持并保持陰道遠端1/3和陰道口的正常位置。此外，女性盆底在垂直方向上分為前中后三個腔室［10］，前腔室結(jié)構(gòu)主要包括陰道前壁、膀胱及尿道，中腔室結(jié)構(gòu)包括陰道頂部、子宮，后腔室結(jié)構(gòu)主要有陰道后壁、會陰體、直腸和肛管。三個腔室之間借由盆底支持系統(tǒng)維持著動態(tài)平衡狀態(tài)，協(xié)調(diào)行使盆底臟器的正常功能。

2 妊娠期女性盆底結(jié)構(gòu)的解剖生理變化

女性盆底在妊娠期發(fā)生了巨大的生理改變以適應(yīng)妊娠的整個過程。首先，在妊娠期隨著胎兒生長發(fā)育和子宮重量的增加，盆底所承受的壓力變大。其次，子宮的位置逐漸變成垂直位，由懷孕前向后為主的合力變成向下為主，使盆底所受的壓迫增大，盆底肌肉松弛，彈性降低。再者，隨著妊娠孕周增加，子宮體積隨之增大，子宮位置右旋，壓迫右髂靜脈造成血液回流障礙［11］，盆底組織呈缺血缺氧狀態(tài)，造成盆底肌功能障礙，甚至引發(fā)盆底肌不可逆性損傷。直到妊娠晚期盆底肌肉被過度拉伸并超出神經(jīng)纖維牽張極限，盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生去神經(jīng)支配。最后，妊娠期女性激素水平變化對盆底結(jié)構(gòu)功能也產(chǎn)生重要影響，雌、孕激素含量的變化使盆底結(jié)締組織的膠原含量、形態(tài)結(jié)構(gòu)及代謝發(fā)生改變［12］，從而發(fā)生疏松效應(yīng)，對盆腔臟器的支持力大幅減弱。妊娠期還會產(chǎn)生松弛素［13］，它可以抑制膠原生成，促進膠原降解，使膠原纖維束減少和彈性纖維變短［14］，軟化盆底肌肉和韌帶，為最后的分娩做準備?？傊?，妊娠期盆底會發(fā)生一系列生理變化，一旦其動態(tài)平衡被打破或造成組織損傷，就可能導(dǎo)致PFD的發(fā)生。

3 妊娠期盆底常見功能障礙性疾病

3.1 壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）SUI是指在噴嚏、咳嗽或運動等狀態(tài)下腹壓增加時，膀胱內(nèi)壓大于尿道內(nèi)壓，尿液自尿道外口不自主地往外溢出［15］。近年來流行的SUI發(fā)生機制主要有DELANCEY J O［5］的“吊床假說”及PETROS P E等［16］的“整體理論”，根據(jù)臨床癥狀的嚴重程度可將SUI分為4度。DALY D等［17］對初產(chǎn)婦做過一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，受試者妊娠期漏尿發(fā)生率為38.7%，每月至少漏尿1次的概率為17.7%，妊娠期發(fā)生尿失禁中SUI超過50%，這表明有相當比例的初產(chǎn)婦在妊娠期都會發(fā)生SUI。唐婷婷等［18］也做過一項流行病學(xué)調(diào)查研究，他們發(fā)現(xiàn)女性妊娠期尿失禁的發(fā)生率達36.9%，其中SUI占74.9%，嚴重程度以輕、中度為主，占比約95.0%。可以看出，在國內(nèi)外的妊娠婦女中SUI的發(fā)生率都居高不下。

3.2 盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）女性產(chǎn)后POP于盆底的三個腔室均可發(fā)生，在前腔室主要表現(xiàn)為膀胱膨出，在中腔室主要以子宮脫垂和陰道穹隆脫垂為特征，在后腔室主要表現(xiàn)為直腸膨出和會陰體過度運動。子宮（陰道穹隆）脫垂指的是子宮從正常位置沿著陰道向外脫出，甚至脫出于陰道口外。直腸膨出是指當直腸陰道隔發(fā)生缺陷時，直腸壺腹部與陰道下段之間的壓力不等，造成直腸壺腹部前壁及其內(nèi)容物向陰道下段膨出。有不少學(xué)者對產(chǎn)后POP的發(fā)生進行了調(diào)查。DURNEA C M等［19］研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦在產(chǎn)后至少1年后的POP患病率很常見，其中診斷POP的患者中子宮脫垂占63%，膀胱膨出占42%，直腸膨出占23%。支霜等［20］調(diào)查了國內(nèi)育齡婦女產(chǎn)后POP的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，患有POP者占70.4%，其中53.5%為陰道前壁膨出，48.7%為陰道后壁膨出，7.9%為子宮脫垂，故POP脫垂部位以陰道前壁膨出為主，且脫垂程度以Ⅰ度脫垂為主。不同人群產(chǎn)后POP的好發(fā)部位或許不盡相同，但近幾年產(chǎn)后POP的發(fā)生率呈上升趨勢已成為一種共識。

4 妊娠期女性盆底功能評價的影像學(xué)評估

4.1 目前應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的影像診斷技術(shù)

4.1.1 X線盆腔器官造影X線盆腔器官造影是國內(nèi)外最早應(yīng)用于PFD診斷的影像學(xué)方法［21］，采用將對比劑注入盆底的直腸、尿道及膀胱內(nèi)的方式，顯示出各管腔的形態(tài)特征及動態(tài)變化情況，以了解盆底器官的功能狀態(tài)。常用的X線盆腔器官造影方法主要包括膀胱尿道造影術(shù)、影像尿動力學(xué)檢查、排糞造影術(shù)等。膀胱尿道造影有助于發(fā)現(xiàn)尿道周圍病變。影像尿動力學(xué)檢查可用于評估膀胱頸、尿道括約肌功能，對于存在下尿路梗阻者，可進一步判斷是否合并膀胱輸尿管反流、逼尿肌或尿道括約肌功能障礙。排糞造影術(shù)是在排便的動態(tài)過程中顯示直腸相關(guān)病變?？傮w看來，X線盆腔器官造影只能有效診斷前盆腔［22］和后盆腔的部分疾病，對于女性影響較大的中盆腔疾病無診斷價值。造影過程不僅操作復(fù)雜，患者也會感到明顯不適、難以配合，而且X線具有電離輻射，故盆腔器官造影在臨床中的應(yīng)用十分受限。

4.1.2 磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）MRI不受骨骼的影響，具有良好的軟組織對比，圖像清晰直觀，能顯示更多的解剖細節(jié)，是觀察盆底結(jié)構(gòu)較有優(yōu)勢的檢查技術(shù)［23-24］。由于PFD的發(fā)生為動態(tài)演變過程，盆底功能的檢查也需要動態(tài)觀察，靜態(tài)MRI無法實時顯像、動態(tài)觀察，故動態(tài)MRI（Dynamic MRI，DMRI）檢查技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床［25］。DMRI可以在靜息、收縮及Valsalva動作三個時期進行掃描成像，可以實時動態(tài)分析盆底功能變化，進行解剖徑線的測量，還可以對器官排泄功能直觀客觀分析。DMRI具有優(yōu)越的軟組織分辨率，但其圖像較難獲取、操作步驟繁雜、干擾因素較多，使用范圍受到一定限制。另外，MRI三維重建技術(shù)是在二維圖像基礎(chǔ)上，采用計算機軟件處理、重建盆底結(jié)構(gòu)，進行多角度任意旋轉(zhuǎn)和重建，從多方位觀察和測量盆底結(jié)構(gòu)，有利于進行PFD的評估。YAN Y L等［26］研究證實了使用MRI三維成像可檢出雙側(cè)恥骨直腸肌完全撕脫，且較超聲更靈敏，并可顯示肌肉的輕微損傷。由此可見，MRI應(yīng)用于盆底檢查的一個重要優(yōu)勢是敏感性較高，能夠發(fā)現(xiàn)較為隱匿的肌肉或韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷，對于發(fā)現(xiàn)早期PFD有重要價值。

4.1.3 經(jīng)會陰盆底超聲（Transperineal pelvic ultrasound，TPUS）TPUS可分別在靜息、最大收縮和Valsalva狀態(tài)下動態(tài)、實時、可視化顯示盆底肌肉組織和器官結(jié)構(gòu)的二維形態(tài)、結(jié)構(gòu)圖像及其隨之發(fā)生的變化，可迅速準確地評估盆底肌肉和器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)、完整性和功能狀態(tài)［27］。更重要的是，TPUS成本低廉、操作簡易、可重復(fù)性高且無創(chuàng)性等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床診斷。當前盆底超聲技術(shù)的開展主要包括二維、三維及四維超聲，三維超聲是在自動獲取一系列二維圖像的基礎(chǔ)上，通過計算機重建出任意切面并渲染出立體的圖像，有助于觀察肛提肌是否存在損傷或斷裂［28］，評估靜息、收縮及Valsalva動作下肛提肌裂孔的形態(tài)、大小及裂孔內(nèi)器官位置移動的情況，與MRI三維成像各有優(yōu)點，應(yīng)用卻更為廣泛多樣［29］。實時三維超聲，指在三維超聲基礎(chǔ)上對盆底結(jié)構(gòu)進行實時動態(tài)的觀察，以了解盆底結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜多樣的變化情況。例如王瑩等［30］將實時三維盆底超聲應(yīng)用于初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病中，較好地顯示了產(chǎn)婦盆腔及產(chǎn)婦分娩后膀胱膨出情況。近年來，超聲斷層成像（Tomographic ultrasound imaging，TUI）也越來越廣泛應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)的觀察中，TUI是將斷層成像與容積成像相結(jié)合，按照設(shè)置的平面間隔厚度，同時實現(xiàn)肛提肌及盆隔裂孔的多個單平面成像，簡化了盆底檢查的步驟，增加了測量的精確性。TUI可清晰顯示不同狀態(tài)下盆隔裂孔大小以及肛提肌厚度的變化，對肛提肌損傷進行量化評價，亦能清楚顯示產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的損傷情況。此外，還有學(xué)者使用超聲的剪切波彈性成像技術(shù)（Shear wave elastography，SWE）評估孕婦盆底肌的彈性特性變化［31-32］，以求個體化評估妊娠及分娩的盆底肌肉變化情況和盆底創(chuàng)傷風(fēng)險等，該技術(shù)可能有助于確定某些產(chǎn)后患盆底障礙性疾病風(fēng)險較高的女性。

MRI和TPUS都是當前應(yīng)用于女性盆底較為新穎的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)。有學(xué)者對兩者進行了比較，EL-HAIEG D O等［33］分別采用MRI和TPUS測量靜息和最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔的前后徑和面積，并與觸診進行比較，結(jié)果顯示，兩者都能提高PFD的診斷準確性，因而都能作為指導(dǎo)PFD治療的客觀工具。馬麗媛等［34］使用TPUS觀察了初產(chǎn)婦在靜息和最大Valsalva狀態(tài)下盆底器官的相關(guān)參數(shù)，同時與臨床檢查結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)TPUS能動態(tài)觀察女性盆腔臟器結(jié)構(gòu)及形態(tài)，提高產(chǎn)后早期盆底異常檢出率。據(jù)目前研究現(xiàn)狀來看，使用TPUS對妊娠期女性盆底功能變化的相關(guān)研究越來越多，而MRI因其操作復(fù)雜、難以配合等緣由，有關(guān)的研究仍相對少見。

4.2 經(jīng)會陰盆底超聲的客觀生物學(xué)測量

4.2.1 肛提肌整體應(yīng)變GROB A T M等［35］采用“整體應(yīng)變”的概念描述肛提肌的收縮功能，其研究結(jié)果表明，妊娠早期和晚期的肛提肌整體應(yīng)變率沒有明顯差異，整體應(yīng)變率的降低與陰道分娩有關(guān)。然而，VAN VEELEN G A等［36］的研究表明，隨妊娠時間延長，初產(chǎn)婦的肛提肌裂孔面積以及裂孔收縮性（靜息狀態(tài)與最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積的差值）和可擴張性（Valsalva狀態(tài)與靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積的差值）都顯著增加，且可擴張性增加的現(xiàn)象與分娩方式無關(guān)。REIMERS C等［37］觀察了妊娠21周及產(chǎn)后6周在靜息和Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積，計算肛提肌的可擴張性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果孕婦在妊娠中期肛提肌裂孔面積越大、擴張性越好、尿道口到肛門距離越長，陰道前壁的位置越靠后，則產(chǎn)后發(fā)生POP的概率越大，故認為POP的危險因素是產(chǎn)前盆底差異，與分娩方式及肛提肌損傷關(guān)系不大。

4.2.2 肛提肌裂孔相關(guān)測量及形態(tài)SANOZIDIS A等［38］對妊娠不同孕周的肛提肌裂孔變化進行測量，他們分別記錄了靜息、收縮和Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔的前后徑、橫徑、面積和周長等參數(shù)，得出隨妊娠時間增加肛提肌裂孔各測量值均隨之增大。王婧等［39］的研究也得出類似的結(jié)論，他們將妊娠晚期與妊娠早中期的孕婦分別作為觀察組和對照組，分別測量了兩組靜息狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積、前后徑、左右徑及裂孔形態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的裂孔面積及各徑線均明顯大于對照組，且觀察組裂孔形態(tài)為“橢圓形”，對照組呈“菱形”，故認為盆底超聲可發(fā)現(xiàn)盆底解剖結(jié)構(gòu)中的細微異常，對于早期預(yù)防PFD的發(fā)生具有重要價值，同時對評估晚孕期女性肛提肌裂孔形態(tài)結(jié)構(gòu)具有獨特優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

4.2.3 器官位置移動度CHAN S S C等［40］研究發(fā)現(xiàn)，在首次分娩后3~5年，無論胎次或分娩方式如何，與妊娠早期的結(jié)果相比，膀胱頸、宮頸和直腸壺腹部位置均較低。LAKOVSCHEK I C等［41］進行了一項多次隨訪的研究，他們分別在受試者孕前、妊娠早中晚期及產(chǎn)后共5次測量了靜息和Valsalva動作下膀胱頸移動度（Bladder neck descent，BND）、膀胱頸、宮頸和直腸壺腹部的位置變化情況。結(jié)果顯示，妊娠早、中期的BND低于孕前，妊娠晚期的BND高于孕前，而產(chǎn)后的BND又回到接近孕前狀態(tài)，但仍處于稍低水平。整個妊娠期間膀胱頸、子宮頸和直腸壺腹部的位置有明顯的下降，但其活動度在不同妊娠時期存在差異。膀胱頸、子宮頸和直腸壺腹部的活動度在孕早和孕中期較小，在孕晚期較大。產(chǎn)后1年與妊娠早期相比，它們的活動度變得更高。

4.2.4 解剖角度變化VOLL?YHAUG I等［42］隨訪了從妊娠中期以后到產(chǎn)后4年孕產(chǎn)婦的Valsalva膀胱后角（Rovesical angle at Valsalva，RVA）、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度（BND）及肛提肌損傷情況。研究結(jié)果表明，隨著時間推移，膀胱頸和尿道的活動性都顯著增加，而且他們發(fā)現(xiàn)有肛提肌損傷的女性比肛提肌完整者有更高的膀胱頸和尿道活動性，這表明肛提肌損傷在膀胱頸高活動度的發(fā)病機制中很重要，還可能與慢性PFD的發(fā)生有關(guān)。

從以上幾個方面來看，妊娠期盆底功能改變引起肛提肌及器官位置改變的相關(guān)研究已頗顯成效，這為我們使用醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段診斷PFD提供了可靠的依據(jù)，大大提高了影像學(xué)特別是經(jīng)會陰盆底超聲對PFD的診斷價值。對于部分測量參數(shù)的研究情況，不同研究者得出的結(jié)果還存在一定差異，甚至得出了完全相反的結(jié)論，所以有待更多的研究去深入探討，以便更準確地了解妊娠期盆底功能的變化情況。

5 結(jié)語

國內(nèi)外學(xué)者對于妊娠期盆底功能變化的影像學(xué)研究都在如火如荼進行中，妊娠與盆底功能障礙性疾病的相關(guān)性已得到越來越多的研究證實，但妊娠期盆底功能障礙性疾病的早期診斷仍是目前所面臨的一項挑戰(zhàn)，可成為今后臨床研究的方向，即進一步研究孕婦肛提肌和盆腔臟器位置變化等情況，以早期診斷PFD并采取相關(guān)的預(yù)防性干預(yù)措施，如盆底肌肉訓(xùn)練等。盆底肌肉訓(xùn)練已被公認可有效改善PFD癥狀，為產(chǎn)前進行盆底肌肉鍛煉以預(yù)防和降低妊娠期及產(chǎn)后PFD的發(fā)生提供可能，對已有脫垂癥狀的產(chǎn)婦在治療上存在更加深遠的意義。總之，對于妊娠期盆底功能的變化尚需更加深入和廣泛的研究。