鄭文俊 李 薇 李 杰

（江門市中心醫(yī)院 江門 529000）

在醫(yī)保制度建設(shè)中引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，可以讓醫(yī)保智能監(jiān)管更加嚴(yán)格和安全。醫(yī)院需結(jié)合自身的發(fā)展和管理特點(diǎn)，構(gòu)建一套完備、有效的院內(nèi)醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)控體系，進(jìn)一步開展評估和自檢工作。在醫(yī)療管理中打造大數(shù)據(jù)信息形式，不僅要有先進(jìn)的信息技術(shù)作為管理支撐，還要對有效信息進(jìn)行分析和提取，并以科學(xué)的管理手段來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院要遵循醫(yī)保管理指標(biāo)中的具體要求，分析其中的服務(wù)特點(diǎn)和監(jiān)管模式，領(lǐng)會(huì)醫(yī)保管理思想，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)管理和運(yùn)行績效等各個(gè)方面的提升[1]。

1 大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)院線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)存在的問題

1.1 缺少完整的管理模式

很多醫(yī)院缺乏在大數(shù)據(jù)背景下全面提升醫(yī)保管理模式的準(zhǔn)備，醫(yī)保管理發(fā)揮的功能較為單一，精細(xì)化不足。各個(gè)醫(yī)院針對醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)的開發(fā)存在差異，沒有較為統(tǒng)一的步調(diào)，沒有構(gòu)建完善的管理系統(tǒng)，在風(fēng)險(xiǎn)控制方面缺乏完整的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)支持。缺少完整的管理模式，不利于醫(yī)保管理水平提升。

1.2 醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量不強(qiáng)

目前，由于醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)普遍還未達(dá)到較高水平，以及信息查詢還未呈現(xiàn)透明化等原因[2]，造成較多的患者在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中，對醫(yī)保的報(bào)銷費(fèi)用、類別和比例，甚至如何查詢信息都不甚了解，常常處于盲目被動(dòng)的狀態(tài)，降低了就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)保改革獲得感。

2 大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)院線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)開發(fā)解決方法

2.1 從宏觀角度樹立正確的醫(yī)保管理思想

目前，越來越多的人參與到醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)中，全國各地醫(yī)保部門陸續(xù)開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。全員參保也讓醫(yī)保份額成為醫(yī)院收入的一大部分，在醫(yī)院的發(fā)展中發(fā)揮越來越重要的作用。醫(yī)院需要針對不同地區(qū)的醫(yī)?；颊?，根據(jù)不同待遇進(jìn)行區(qū)別管理，對遇到的問題采取科學(xué)處理方式。醫(yī)院管理者在醫(yī)?；鸷侠硎褂眠^程中要嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策要求進(jìn)行管理，才能保證醫(yī)院醫(yī)保工作平穩(wěn)運(yùn)行，這也是一名優(yōu)秀的醫(yī)院管理者必須具備的醫(yī)保管理思想。

2.2 優(yōu)化線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)，促進(jìn)多板塊監(jiān)管

在大數(shù)據(jù)背景下，進(jìn)一步優(yōu)化線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)，可以從醫(yī)生工作站和電子病歷這兩方面入手，結(jié)合醫(yī)保管理中的具體特點(diǎn)分別創(chuàng)設(shè)3個(gè)大型模塊13 個(gè)分支系統(tǒng)。（1）在醫(yī)囑系統(tǒng)內(nèi)部增設(shè)智能提醒模塊，發(fā)揮精準(zhǔn)引導(dǎo)效果。將一些重要事情通過醫(yī)囑系統(tǒng)第一時(shí)間執(zhí)行，讓醫(yī)保政策精神得到更好落實(shí)。對醫(yī)保藥品庫、診療項(xiàng)目庫和材料庫開展前期整理，做好分類工作，進(jìn)一步實(shí)施開發(fā)。（2）嵌入合理使用和分析支撐模塊。整個(gè)模塊中不僅包含分析系統(tǒng)，還涉及費(fèi)用預(yù)警體系，可以在線上有針對性地查詢病歷和處方；醫(yī)保指標(biāo)以動(dòng)態(tài)的形式進(jìn)行分析，可以完善醫(yī)保運(yùn)行盈虧和醫(yī)保拒付分析等。（3）嵌入查詢服務(wù)模塊，以信息技術(shù)作為患者提供數(shù)據(jù)處理服務(wù)，發(fā)揮查詢服務(wù)的及時(shí)性特點(diǎn)。

在醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行中對報(bào)表、預(yù)警、藥品合理使用等多個(gè)板塊的共同監(jiān)督中，真正落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控和監(jiān)督這一管理思想。在報(bào)表板塊中可以結(jié)合醫(yī)保所產(chǎn)生的費(fèi)用，進(jìn)行下一步的跟蹤統(tǒng)計(jì)和分析。預(yù)警板塊能夠?qū)︶t(yī)療工作起到實(shí)時(shí)監(jiān)控的效果，一旦患者出現(xiàn)超高費(fèi)用、超過規(guī)定住院天數(shù)或者出現(xiàn)反復(fù)住院等一些特殊情況，預(yù)警系統(tǒng)能夠在第一時(shí)間進(jìn)行工作干預(yù)。藥品監(jiān)控板塊能夠針對一些輔助類藥和重點(diǎn)藥品提供正確的使用指導(dǎo)說明，可以用人員統(tǒng)計(jì)的方式，對這類藥的大量使用者或出現(xiàn)異常情況的使用者進(jìn)行跟蹤調(diào)查。例如，在某醫(yī)院開通的線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)了參?；颊呔驮\時(shí)的卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)操作，極大程度提升了就診便利度，積累了大量的醫(yī)保數(shù)據(jù)。

2.3 構(gòu)建完善智能預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理

對一些特殊藥品的使用進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，對限制類型藥品、輔助藥品的使用，可以通過彈框?qū)崿F(xiàn)提示效果，讓醫(yī)生在第一時(shí)間掌握正確的藥品使用規(guī)則，避免出現(xiàn)用藥違規(guī)情況。針對醫(yī)保慢特病用藥和檢查，開發(fā)具有數(shù)據(jù)性特點(diǎn)的系統(tǒng)，避免醫(yī)生在開藥過程中出現(xiàn)違反專項(xiàng)范圍現(xiàn)象。在抗生素的使用中實(shí)施級別引導(dǎo)，保證抗生素更為科學(xué)合理地使用，降低藥品在使用過程中的盲目性。嚴(yán)格管理特殊藥品的使用，對超療程和違規(guī)用藥的行為實(shí)施監(jiān)督，對大額材料和需要自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目在付費(fèi)時(shí)及時(shí)提醒。這些具有一定針對性的措施在落實(shí)政策的同時(shí)，也為臨床醫(yī)囑節(jié)省更多的時(shí)間，為提升工作效率奠定基礎(chǔ)。

3 大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)院線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)開發(fā)取得的效果

3.1 實(shí)現(xiàn)線上門診處方查詢

通過線上查詢可以精準(zhǔn)尋找到需要的處方，不僅省去人工對處方進(jìn)行反復(fù)核實(shí)，還能提升篩選效率，精確地鎖定目標(biāo)，節(jié)省了人力和時(shí)間。例如，在篩選處方過程中，可以有針對性地設(shè)置時(shí)間、人員和地區(qū)等因素，對處方類別和慢性病類型等多種條件進(jìn)行選擇，所篩選的信息可以在確定結(jié)果之后，獲取正確科學(xué)的醫(yī)囑處方，還能夠結(jié)合其中的主要內(nèi)容開展全面的預(yù)估和判斷。另外，參?；颊叨驾^為關(guān)注治療期間所產(chǎn)生的費(fèi)用，尤其是自付費(fèi)用[3]，可以在線上查詢處方過程中融入查詢與服務(wù)模塊，增加對參保人員類型、繳費(fèi)信息和待遇等各個(gè)方面信息的查詢。還可以通過系統(tǒng)為就診患者提供結(jié)算信息，方便患者第一時(shí)間了解其實(shí)際所需支付的費(fèi)用情況。

3.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案系統(tǒng)信息化應(yīng)用

醫(yī)院的醫(yī)保檔案信息化的開展，構(gòu)建了信息資源共享庫，提升醫(yī)保檔案資料的互通性，提升醫(yī)保檔案信息的共用度，充分發(fā)揮醫(yī)保檔案信息化管理的重要價(jià)值[4]。對實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案的信息化管理,提升醫(yī)保檔案管理的工作效率，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展具有積極的作用。另外，醫(yī)保管理人員在工作中可以對需要復(fù)制的醫(yī)保信息檔案內(nèi)容進(jìn)行掃描和打印，方便其快捷地查閱。

3.3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能輔助審核

在大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持下，醫(yī)保智能輔助審核信息系統(tǒng)全面上線，為監(jiān)管者提供更多便捷，能夠有針對性地對上千份醫(yī)保單據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析，對每一份醫(yī)保單據(jù)的審核時(shí)間都不超過一分鐘，在整個(gè)過程中，不僅能夠?qū)^度醫(yī)療患者的單據(jù)進(jìn)行篩選，還能通過單據(jù)判斷其中是否涉及違規(guī)，用藥是否符合標(biāo)準(zhǔn)。針對同一份醫(yī)保費(fèi)用單據(jù)，若采用人工的核查方式，平均一份單據(jù)需要耗時(shí)將近20 分鐘，但智能輔助審核信息系統(tǒng)將審核時(shí)間縮短到1 分鐘左右。智能輔助篩選系統(tǒng)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些不合理的醫(yī)療收費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效減少醫(yī)院損失，維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益，保護(hù)醫(yī)?；鸢踩瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保在管理效率和質(zhì)量方面提升。

3.4 強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)體系隱私保護(hù)

國際上，2015年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)商Anthem 被黑客入侵，造成8000 多萬人信息被盜。在國內(nèi)，360 互聯(lián)網(wǎng)安全中心發(fā)布的《2015年中國網(wǎng)站安全報(bào)告》揭露，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的數(shù)據(jù)漏洞占總漏洞的4.1%，居首位。在該種情況下，醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)的發(fā)展促進(jìn)推動(dòng)了醫(yī)保體制的完善。在創(chuàng)設(shè)了較為開放的醫(yī)保信息平臺的同時(shí)，優(yōu)化了數(shù)據(jù)共享模式，促進(jìn)了數(shù)據(jù)分級分類，設(shè)置數(shù)據(jù)訪問權(quán)限和控制等機(jī)制的完善，強(qiáng)化了醫(yī)保大數(shù)據(jù)體系的隱私保護(hù)，提升了管理效率和對風(fēng)險(xiǎn)的防范能力。

4 建議與總結(jié)

醫(yī)院線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)開發(fā)已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展中的一個(gè)重要工作，醫(yī)院需要同醫(yī)保決策部門在管理模式和系統(tǒng)開發(fā)中保持一致的想法，提升兩者在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中的契合度[5]，這樣才能最大化發(fā)揮系統(tǒng)在應(yīng)用中的效果。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，醫(yī)院和醫(yī)保主要的管理部門可以協(xié)同統(tǒng)一線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)的接口標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)口徑，構(gòu)建統(tǒng)一的管理模式，以促進(jìn)大數(shù)據(jù)信息化管理更加標(biāo)準(zhǔn)。建議在開發(fā)醫(yī)保端管理和智能監(jiān)控系統(tǒng)操作過程中，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際需求情況，實(shí)施預(yù)留系統(tǒng)功能的不同接口，方便醫(yī)院通過接口開發(fā)將中心端植入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息內(nèi)部系統(tǒng)中，促使不同醫(yī)院的管理能力和水平都能穩(wěn)步提升。

綜上所述，大數(shù)據(jù)技術(shù)的不斷發(fā)展，促使醫(yī)保管理方式從單一化過渡到多樣化，提升了醫(yī)院管理系統(tǒng)的科學(xué)性和規(guī)范性。對線上醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行的全方位監(jiān)控讓醫(yī)保管理取得顯著效果，使得醫(yī)保數(shù)據(jù)信息也具有更加重要的價(jià)值。未來，對于數(shù)據(jù)的最大化利用將會(huì)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量的進(jìn)一步提升。