■文／應曉華

監(jiān)測與評估是政策實施中的重要環(huán)節(jié)，既能夠保證政策的有效落實，又是明確問題與改進政策的基礎?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出 “建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控”的要求。而監(jiān)控的前提是通過評估明確問題及其嚴重程度，而后進行管理控制。評估已經成為醫(yī)保全行業(yè)、全鏈條管理中的重要內容。評估工具的研制及其科學性也越來越被決策者所重視，其中最主要的內容，就是評估指標體系研制及指標體系的科學性。本文擬以疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）支付方式改革為例，從內涵、原則等方面對評價展開討論。

評價內涵。一般是指基于一定的標準，對一件事或人物進行判斷、分析的過程和結果。政策評價中，很多時候標準是政策的目的，通過評價以明確政策實施是否達到預期目的。

評價原因與目的。政策的不確定性是評價的主要理論依據，以DRG 和DIP 改革為例，這種不確定性緣于：全國性政策是否能符合區(qū)域特點，包括區(qū)域人口、醫(yī)療技術水平、醫(yī)療服務市場特征等因素；區(qū)域政策落實、政策執(zhí)行過程的差異影響，如DRG 改革中分組、權重等要素調整等；區(qū)域醫(yī)療機構管理模式差異,包括醫(yī)療機構籌資、運行、內部管理等；改革后醫(yī)院行為的不確定性改變，例如DRG改革后可能傾向于選擇輕癥病人、推諉重癥患者等。因此，評價目的一是為了快速收集全國或區(qū)域改革實施過程中的相關信息，明確區(qū)域共性問題；二是以此督促地方在改革中的工作與進程；三是基于上述信息對試點區(qū)域進行改革評價，明確其是否達成預期目標，分析其主要問題和根源，并探索后續(xù)的政策建議。

評價指標體系構建原則及其理論依據。（1）相關性。指標應該與相應改革舉措等緊密相關，從理論及實證上能證明彼此之間有因果關系。（2）全面性。指標體系應該基于目的，涵蓋全維度、全過程相關指標，以及切實反映利益相關方的相應變化。具體包括：組織架構指標，如制度設計等；過程指標，主要為醫(yī)院醫(yī)療行為變化等，如平均費用、住院床日、再入院率等；結果指標，如醫(yī)?；鹌胶?、醫(yī)療服務質量、患者保障水平、醫(yī)院收益變化等。不同的設計中，過程指標和結果指標可能會相互變化。（3）系統性。指標體系一方面要考慮醫(yī)保、醫(yī)院、患者等主要關聯方的彼此影響，另一方面還要考慮如何與醫(yī)療服務體系主要改革銜接，如國家公立醫(yī)院績效考核指標銜接等。（4）科學性。主要體現為準確性、直接性、客觀性等。指標的選擇要有依據，能準確反映目標或標準狀況；指標需盡可能客觀、真實，減少主觀性指標。（5）可行性。指標一要可得，二要能快速獲得，三要注意指標數量。指標最好是可通過報表或者信息系統直接抓??；避免設計獲取難度較大的指標；盡可能在達到評價目標前提下，減少指標數量，降低指標收集難度；盡可能減少需要后續(xù)專門填寫的指標，以避免填寫偏倚等。（6）重要性。盡可能挑選關鍵的、有代表性的重要指標。如果指標可有可無，或者不同指標有重疊之處，則可在指標遴選中，考慮指標的優(yōu)先排序等。（7）指標的敏感性、特異性。指標設計要能敏感反映樣本水平和差異，同時具備較強的特異性，此外，要注意指標界定與內涵邊緣清晰，評分標準確鑿，以保證評價中結果的一致性和可重復性，等等。

實際工作中，指標體系的構建很多是基于政策文本內容，或者借鑒兄弟區(qū)域指標體系，或者由決策者基于經驗進行，或者采取專家咨詢等方法。無論選擇哪種方法，基于具體目標，考慮指標的選擇原則，并基于原則去構建指標框架和指標遴選，是保證指標體系科學、有效的基礎之一。