文／戴偉

一位78 歲患前列腺癌的老人，術(shù)后出院需門診化療。按規(guī)定，老人可向醫(yī)保部門申請，經(jīng)醫(yī)藥專家組初審、復(fù)核，獲批后，門診費(fèi)用能按規(guī)定報(bào)銷。由于從申報(bào)到獲批需要1—3個月（有的統(tǒng)籌區(qū)每年只集中評審1—2 次），其間的門診化療費(fèi)用只能由患者個人負(fù)擔(dān)。由于老人行動不便，每月一次的化療都必須由子女們陪護(hù)去醫(yī)院，排隊(duì)掛號、取藥、治療，一趟下來至少要半天時間，讓老人疲憊不已。若病情有變化，可能每月化療不止一次。這種現(xiàn)象很普遍，但凡家中有此類老人，一家人生活都受到影響。

隨著人們生活水平和生活質(zhì)量的提高，人均壽命逐漸增長，長期帶病生存將成為常態(tài)。有一類患者，他們所患的疾病不需要住院治療，但需長期依靠藥物來維持病情穩(wěn)定。醫(yī)保稱這類人群為“門診慢性特殊病”（簡稱門診慢特?。┗颊?，凡被確定為門診慢特病的人員，在醫(yī)院門診治療或藥店購藥時，醫(yī)藥費(fèi)用可按一定比例或額度報(bào)銷。政策雖好，但申報(bào)流程繁瑣，看病就醫(yī)麻煩。醫(yī)保管理如何與時俱進(jìn)，通過提高經(jīng)辦服務(wù)能力來提升參保人員的獲得感？

筆者認(rèn)為，醫(yī)保門診慢特病管理要引入“放管服”的理念。2020 年5月，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中指出：“放管服”改革要向縱深推進(jìn)。

某地開展的針對門診慢特病人的醫(yī)保管理措施，較好地體現(xiàn)了“放管服”理念，收效甚好。首先是將申報(bào)審批制改為備案制。凡經(jīng)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為惡性腫瘤、尿毒癥透析等疾病的患者，可通過手機(jī)下載“門診慢特病人備案表”，本人或法定監(jiān)護(hù)人填表承諾所患疾病屬實(shí)，無需審批，連同由醫(yī)院出具的相關(guān)診斷證明直接上傳或報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。5 個工作日后，即可享受門診慢特病待遇。對于這一轉(zhuǎn)變，他們稱之為“放”。

放棄審批，反對聲音不少，擔(dān)心報(bào)送資料不規(guī)范、甚至出現(xiàn)騙保。事實(shí)上，“放”的后面是“管”。醫(yī)保部門可以通過信息平臺，詳細(xì)查閱患者的就醫(yī)記錄，甄別真?zhèn)?。同時，制定門診慢特病的用藥范圍，規(guī)范用藥；確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，集中管理。醫(yī)保管理的觸角由此延伸到治療的全過程。

在嚴(yán)格管理的基礎(chǔ)上，更注重的是優(yōu)質(zhì)“服”。該地成立了門診慢特管理中心（以下簡稱管理中心），委托某醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)管。門診慢特病患者首次到醫(yī)院治療或藥店購藥后，做什么檢查、接受什么治療、吃什么藥、哪位醫(yī)生接診……所有信息都會傳輸?shù)焦芾碇行?。工作人員將收集到的信息導(dǎo)入健康管理信息庫，依據(jù)患者的病情狀況、用藥記錄、接受的醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行分類。對需進(jìn)一步診療的患者，定期組織專家集中診治；對行動不便的患者提供上門服務(wù)；對只需要藥物治療的人，可開長處方并送藥上門。隨著改革的深入，還可通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展連續(xù)的健康管理。

優(yōu)質(zhì)服務(wù)不僅提升了患者就醫(yī)獲得感，更重要的是，通過對患者的跟蹤隨訪和個性化服務(wù)，規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)管了患者的就醫(yī)行為，有效防范騙保行為和過度醫(yī)療。

目前協(xié)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)還申請了全國熱線電話，配備12 名全科醫(yī)生提供咨詢服務(wù)。20 多名醫(yī)療健康管理人員負(fù)責(zé)處方審核和用藥監(jiān)控，外加醫(yī)療指導(dǎo)和健康宣教，得到了患者的充分信任。上百名藥品配送人員送到家的不僅僅是藥品，更是暖暖的人文關(guān)懷。

協(xié)管機(jī)構(gòu)雖然在慢特病管理方面尚未盈利，但這家醫(yī)院卻成了門診慢特病人住院、康復(fù)、臨終關(guān)懷等的首選。一些長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、保險公司正積極尋求合作。醫(yī)保部門也將適時采取總額預(yù)算的方式，保障協(xié)管機(jī)構(gòu)在提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)上，獲得必要的運(yùn)營費(fèi)用。在取得了良好社會效益的同時，也有較好的經(jīng)濟(jì)效益前景。