文／袁濤

作者單位：中國人口與發(fā)展研究中心

基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌問題由來已久。多個中央文件以及“十三五”規(guī)劃、“十四五”規(guī)劃，均明確提出了省級統(tǒng)籌的目標(biāo)導(dǎo)向。2020 年《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年發(fā)展規(guī)劃和二〇三五年遠景目標(biāo)的建議》提出“推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌”。然而，基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌進展遠低于預(yù)期。目前，全國僅4 個直轄市以及海南、寧夏等少數(shù)省份實行了省級統(tǒng)籌，大部分地區(qū)為市級統(tǒng)籌，其中不少仍為縣級統(tǒng)籌管理。

提升統(tǒng)籌層次的進展何以如此緩慢？究其原因，主要還是各界對基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的科學(xué)內(nèi)涵、目標(biāo)價值、政策理念以及實踐路徑，還存在諸多認識分歧或誤區(qū)。

醫(yī)保省級統(tǒng)籌的理論爭鳴

一般認為，社會保險（包括醫(yī)療保險在內(nèi)）遵循“大數(shù)法則”基本原理，統(tǒng)籌層次越高，覆蓋面越廣、參保繳費人數(shù)越多，風(fēng)險管控能力就越強；反之，則越弱。醫(yī)療保險受經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布不均等因素的影響，學(xué)術(shù)理論界普遍認為我國基本醫(yī)療保險實行省級統(tǒng)籌較為適宜。

反對觀點認為，一味提高統(tǒng)籌層次可能導(dǎo)致財政負擔(dān)過重、管理無效率的情況，應(yīng)謹慎看待提升統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)保實行省級統(tǒng)籌，勢必弱化市縣兩級政府責(zé)任，不利于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。理論上，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險調(diào)整機制多種多樣。針對不同的基金池可采取不同的風(fēng)險調(diào)整機制，提升統(tǒng)籌層次僅是其中一種。在一些國家和地區(qū)，結(jié)合地區(qū)死亡率、患病率、流行病等疾病譜特征以及人口結(jié)構(gòu)社會學(xué)特征，實施不同的籌資補貼機制是普遍做法。韓國及我國臺灣地區(qū)，在提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次過程中，即便采取了垂直管理的服務(wù)體系，仍未能有效解決低層級管理服務(wù)機構(gòu)積極性下降、醫(yī)?；稹笆丈僦Ф唷眴栴}。

也有少量研究關(guān)注提高統(tǒng)籌層級至省級統(tǒng)籌帶來的管理難題，認為最大的難點在于區(qū)域發(fā)展不平衡和地區(qū)間不同利益格局的制約。其折中的觀點是宜分地區(qū)、分制度、分階段地漸進推行，比如先居民制度后職工制度，先由市級統(tǒng)籌逐步過渡到省級統(tǒng)籌。

醫(yī)保省級統(tǒng)籌的現(xiàn)實障礙

實際工作中，因多種原因，各地在提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的進展中存在顯著差異。目前，全國只有京、津、滬、渝4 個直轄市和海南省實現(xiàn)了“統(tǒng)收統(tǒng)支”意義上的職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，寧夏實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的省級“統(tǒng)收統(tǒng)支”。其他所謂省級統(tǒng)籌，實際上均是省級調(diào)劑金模式。不少省份仍然停留在縣級統(tǒng)籌層面。

上述地區(qū)除直轄市外，海南、寧夏均為人口僅千余萬或數(shù)百萬的省份，其省級統(tǒng)籌的模式對于經(jīng)濟人口大省而言，很難講其參考適用性，畢竟大省在推進省級統(tǒng)籌過程中，所面臨的經(jīng)濟、制度、管理等方面的現(xiàn)實障礙更加復(fù)雜。

經(jīng)濟因素是制約省級統(tǒng)籌的根本原因。各地因經(jīng)濟發(fā)展水平差異，導(dǎo)致各市或縣醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險籌資政策、醫(yī)療消費水平不同，醫(yī)療資源分布不均衡。提升統(tǒng)籌層次首先要面對的是各地籌資水平的差異。

制度因素是制約省級統(tǒng)籌的直接障礙。我國基本醫(yī)療保險遵循“以收定支”的基金財務(wù)平衡原則?！耙允斩ㄖА悲B加市或縣級統(tǒng)籌格局，導(dǎo)致各地醫(yī)保籌資、待遇支付政策以及管理服務(wù)方式不盡一致，從而形成了現(xiàn)有制度“碎片化”的既定格局，短期內(nèi)一時難以突破。

管理因素是制約省級統(tǒng)籌的重要阻礙。提升統(tǒng)籌層次雖然有利于增強基金共濟能力，但對省級治理能力而言也是艱巨挑戰(zhàn)。省級統(tǒng)收統(tǒng)支，對省級醫(yī)保部門的管理服務(wù)能力以及省級政府財政責(zé)任而言，無疑是巨大包袱。如何激勵和調(diào)動低層級政府部門及其下級醫(yī)保機構(gòu)的積極性，防止提升統(tǒng)籌層次后可能出現(xiàn)的低層次醫(yī)保機構(gòu)管理服務(wù)的積極性和效率下降，以及基金風(fēng)險上移問題，需要完善統(tǒng)一的基金監(jiān)管制度、支付方式和統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并輔以科學(xué)完善的強制性分級診療機制，規(guī)制患者有序就醫(yī)。

省級統(tǒng)籌不等于“統(tǒng)收統(tǒng)支”

上述所言省級統(tǒng)籌，皆是省級“統(tǒng)收統(tǒng)支”或者省級調(diào)劑金模式的省級統(tǒng)籌。實際上，省級統(tǒng)籌不等于“統(tǒng)收統(tǒng)支”。

2021 年9 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出提高基金統(tǒng)籌層次，應(yīng)“按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動省級統(tǒng)籌”，并沒有要求“基金統(tǒng)收統(tǒng)支”，更強調(diào)的是“調(diào)劑平衡”。

值得注意的是，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)體系的統(tǒng)一是省級統(tǒng)籌或省級調(diào)劑金制度建立和運行的先決條件。海南、寧夏等先前已經(jīng)建立了醫(yī)?；鹗〖壵{(diào)劑金制度的地區(qū)，均是逐步統(tǒng)一了省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策，實現(xiàn)了統(tǒng)一的籌資和待遇支付政策以及統(tǒng)一的管理體系之后，才真正過渡到“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式的省級統(tǒng)籌。

因此，省級統(tǒng)籌是指醫(yī)?；鹪谌》秶鷥?nèi)實行統(tǒng)一的籌資及待遇支付管理制度，具體包括：統(tǒng)一政策覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資機制、統(tǒng)一待遇保障機制、統(tǒng)一基金支付方式、統(tǒng)一基金監(jiān)管制度、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)。在“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，醫(yī)保基金實行“省統(tǒng)市管、分級管理、收支兩定、統(tǒng)一調(diào)劑”。至于基金是否“統(tǒng)收統(tǒng)支”，則不必強求。

增強制度公平性是目標(biāo)價值

首先，基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的首要目標(biāo)價值不應(yīng)是提高基金共濟能力。應(yīng)當(dāng)明確提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次實行省級統(tǒng)籌，其首要功能目標(biāo)是增強醫(yī)保制度公平性、提高治理能力，更好地滿足人民群眾的切實利益。

其次，應(yīng)充分認識市縣級統(tǒng)籌的固有缺陷。市或縣級統(tǒng)籌管理格局下，各地政策差異大，影響基本醫(yī)療保障制度公平，不利于人力資源流動，不利于節(jié)約管理服務(wù)成本和推動共同富裕。地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差異無關(guān)制度統(tǒng)一?；踞t(yī)療保險的政策差異也不應(yīng)該成為固化地區(qū)福利的借口。省級統(tǒng)籌是提升醫(yī)保制度公平性、提升醫(yī)保治理能力，推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。當(dāng)然，實行省級統(tǒng)籌，也應(yīng)防止醫(yī)療資源過度集中，防止任意趨高就醫(yī)，需配套強制性的分級診療或者是更大程度上的區(qū)域協(xié)同治理機制予以調(diào)節(jié)。

第三，省級統(tǒng)籌帶來的提升基金共濟能力的政策紅利作用十分有限。當(dāng)前很多觀點認為，實行省級統(tǒng)籌有利于提高基金共濟能力。甚至不少業(yè)內(nèi)干部也認為，省級統(tǒng)籌將極大提高地方醫(yī)保待遇水平，讓不少群眾十分期待。實際上，省級統(tǒng)籌未必能換來待遇水平的提升，應(yīng)當(dāng)謹慎對待基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的政策宣傳導(dǎo)向，堅持正確的理念，理性引導(dǎo)預(yù)期。

精算分析發(fā)現(xiàn)，省級統(tǒng)籌條件下，中短期內(nèi)（5-10 年）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將在政策利好的環(huán)境下持續(xù)增長，但是長期風(fēng)險（15 年周期）依然存在，未來在人口老齡化和醫(yī)療費用高速上漲等內(nèi)在矛盾的影響下，基金赤字依然不可避免。某省2018 年的精算報告顯示，實行省級統(tǒng)籌，其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期赤字最多可延后10 年出現(xiàn)。維持醫(yī)?；痖L期可持續(xù)運行，仍需多方施策。

醫(yī)保省級統(tǒng)籌的推動路徑

值得注意的是，無論是統(tǒng)收統(tǒng)支還是省級風(fēng)險調(diào)劑金模式的省級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌醫(yī)?；I資及待遇支付政策、健全完善各地財政分擔(dān)機制和考核機制，是有效激勵下級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或政府有關(guān)職能機構(gòu)的積極性和管理責(zé)任，有效應(yīng)對基金財務(wù)風(fēng)險上移的前提。建議：

先行統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險目錄范圍。具體包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，以及協(xié)議管理辦法等。

完善收入誠信體系規(guī)范繳費，夯實繳費基數(shù)，統(tǒng)一繳費費率。應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，完善收入誠信體系，建立工資、收入和資產(chǎn)相互關(guān)聯(lián)的統(tǒng)一征繳平臺，規(guī)范各方主體籌資責(zé)任，同時調(diào)整完善繳費基數(shù)統(tǒng)計口徑，切實提高醫(yī)保繳費基數(shù)。保護依法遵規(guī)繳費人群，重點規(guī)避部分高收入者繳費基數(shù)“跑冒滴漏”。同時建立完善針對困難人群、困難企業(yè)的政府財政補貼機制。在此基礎(chǔ)上，可適度降低單位繳費費率和靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)，以提高制度吸引力。

穩(wěn)步推進基本醫(yī)保門診、住院、大額（或大?。┐霰Ｕ限k法統(tǒng)一。建議加快推進全省基本醫(yī)療保險門診、住院起付線、共擔(dān)比例、封頂線，以及大額醫(yī)保（或大病保險）待遇共擔(dān)比例、封頂線統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建議按統(tǒng)計局公布的當(dāng)?shù)卦趰徣藛T月平均工資收入的10%、8%、5%，分別作為制定當(dāng)?shù)厝?、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)門診和住院起付線的參考依據(jù)，統(tǒng)一起付線制定標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療機構(gòu)可不設(shè)起付線；可按統(tǒng)計局公布的當(dāng)?shù)卦趰徣藛T年平均工資收入的4倍（居民醫(yī)保以居民人均年可支配收入的4 倍）作為基本醫(yī)保封頂線的制定依據(jù)，將當(dāng)?shù)卦趰徣藛T年平均工資收入的8 倍（居民醫(yī)保以居民人均年可支配收入的8 倍）作為大額醫(yī)保的封頂線的制定依據(jù)。職工醫(yī)保的共擔(dān)比例嚴(yán)格控制在4 ∶1 左右。

統(tǒng)一全省職工醫(yī)保繳費年限政策，強化全工作周期繳費責(zé)任。醫(yī)保實行現(xiàn)收現(xiàn)付制度，從年度收支平衡來看，醫(yī)?；I資似乎與繳費年限無關(guān)。但從長期來看，繳費年限與繳費費率、費基一樣在平衡社會保險基金財務(wù)、發(fā)揮社會保險制度公平性中起著基礎(chǔ)性作用。當(dāng)前職工醫(yī)保繳費年限政策不完善，缺乏科學(xué)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于醫(yī)保制度長期可持續(xù)性以及公平性。建議實行全工作周期終身繳費的政策，可采用平均預(yù)期壽命減去退休年齡的辦法，統(tǒng)一設(shè)置全國職工醫(yī)保最低繳費年限。