■李非非
(普洱市思茅區(qū)人民醫(yī)院)
國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)“內(nèi)卷化”時(shí)代已經(jīng)到來(lái),倒逼公立醫(yī)院改變管理模式和運(yùn)行方式。醫(yī)改深化進(jìn)入了2.0新時(shí)代,公立醫(yī)院績(jī)效“國(guó)考指揮棒”發(fā)力,醫(yī)保DRG/DIP支付改革及加大監(jiān)管查處力度,預(yù)示著醫(yī)院粗放式收入規(guī)模增長(zhǎng)的時(shí)代已經(jīng)終結(jié),公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍,各級(jí)醫(yī)院面臨收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、學(xué)科建設(shè)投入,以及外部競(jìng)爭(zhēng)等方面的壓力。加之突如其來(lái)的事件,使得全球經(jīng)濟(jì)遭受極大沖擊,國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)收緊,公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)量出現(xiàn)大幅下降。醫(yī)院持續(xù)良性運(yùn)營(yíng)面臨挑戰(zhàn),亟需徹底扭轉(zhuǎn)重臨床服務(wù)、輕運(yùn)營(yíng)管理和重資源獲取、輕資源配置的局面,必須從以往的經(jīng)驗(yàn)管理模式向現(xiàn)代的科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變,提高精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平,強(qiáng)化內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理效益。
政策要求公立醫(yī)院必須做好 “運(yùn)營(yíng)管理”的命題作文。中央及時(shí)向全國(guó)發(fā)出了過(guò)“緊日子”的號(hào)召。國(guó)家衛(wèi)健委應(yīng)而出臺(tái)了一系列政策文件,要求公立醫(yī)院加強(qiáng)開(kāi)展經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)、深化全面預(yù)算管理、加強(qiáng)成本核算、加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理,推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。提質(zhì)增效、降本控費(fèi)、在堅(jiān)持公益性前提下加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理,成為公立醫(yī)院當(dāng)前必須寫(xiě)好的命題作文。
目前看來(lái),隨著疫情防控不斷推進(jìn),醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)加劇的日益嚴(yán)重,內(nèi)卷模式之下,逼迫所有公立醫(yī)院精細(xì)化管理成為必然趨勢(shì)。從傳統(tǒng)粗放型管理模式向現(xiàn)代精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變,梳理流程注重流程重塑,信息化建設(shè)注重?cái)?shù)據(jù)抓取與分析篩選能力,逐漸弱化分配管理的職能。
就日前我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行模式分析來(lái)看,存在運(yùn)行效率低下無(wú)法有效破除的困境。無(wú)一例外,公立醫(yī)院都屬于事業(yè)單位,差額撥款。事業(yè)單位的通病就是管理粗放化,規(guī)范化不夠,內(nèi)部機(jī)構(gòu)冗雜,導(dǎo)致運(yùn)行效率低下。多年來(lái),政府與市場(chǎng)監(jiān)管力度不夠的情況下,導(dǎo)致公立醫(yī)院一直在裸奔。政府相關(guān)政策與要求并沒(méi)有跟上現(xiàn)代企業(yè)的發(fā)展,精細(xì)化管理的要求在公立醫(yī)院自然缺失,管理層及財(cái)務(wù)人員的思想更加屬于禁錮放不開(kāi)的狀態(tài)。直接導(dǎo)致成本意識(shí)整體不強(qiáng),更加缺乏積極推出降低成本的相關(guān)有力舉措。普遍看來(lái),醫(yī)院科室之間業(yè)務(wù)交叉,分配指導(dǎo)模式下,輕松又績(jī)效的業(yè)務(wù)競(jìng)相開(kāi)展,重復(fù)投資購(gòu)買(mǎi)各種醫(yī)療設(shè)備,造成嚴(yán)重的浪費(fèi)。這種情況之下,公立醫(yī)院面臨管理模式的亟需轉(zhuǎn)變,以保證持續(xù)發(fā)展符合時(shí)代要求。
公立醫(yī)院內(nèi)部,各個(gè)臨床科室就像一個(gè)獨(dú)立的小王國(guó),科室之間的壁壘無(wú)處不在缺乏溝通配合,管理層科室對(duì)此視而不見(jiàn),時(shí)間累積之后,就造成病人來(lái)到醫(yī)院就醫(yī)難,就醫(yī)體驗(yàn)十分差,無(wú)法提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展中,要求改善病人就醫(yī)體驗(yàn),持續(xù)增強(qiáng)公立醫(yī)院治病救人的能力,這必然要求各個(gè)臨床科室之間進(jìn)行有效的協(xié)作溝通。對(duì)于管理層來(lái)說(shuō),在各個(gè)臨床科室之間要充當(dāng)潤(rùn)滑劑的作用,利用醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展政策,主動(dòng)協(xié)調(diào)科室之間的矛盾沖突。
大多數(shù)醫(yī)院都是垂直管理結(jié)構(gòu),這樣的結(jié)構(gòu)職責(zé)分明,易于管理。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的過(guò)程中,每個(gè)員工逐級(jí)對(duì)上負(fù)責(zé),執(zhí)行高層逐級(jí)向下下達(dá)的任務(wù)和指令。把職能部門(mén)根據(jù)內(nèi)部控制要求分開(kāi)了由不同的副院長(zhǎng)管理,長(zhǎng)此以往各個(gè)職能部門(mén)人員只熟悉自己部門(mén)的業(yè)務(wù)內(nèi)容,各個(gè)分管領(lǐng)導(dǎo)也都只站在自己分管的領(lǐng)域思考問(wèn)題。結(jié)果就是各個(gè)職能部門(mén)各干各的,有些事情重復(fù)做,有些事情沒(méi)人做,橫向溝通嚴(yán)重缺乏。例如,隨著醫(yī)院“盤(pán)子”越來(lái)越大,事務(wù)越來(lái)越多,有些醫(yī)院還有分院或者新院區(qū),然而患者的分流卻并不明顯,依然存在老院區(qū)人滿為患,分院或新院區(qū)寥寥無(wú)幾。關(guān)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的類(lèi)似相關(guān)問(wèn)題,單憑某一個(gè)職能部門(mén)解決是不可能的。
首先,在實(shí)際工作中,大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量是非常重視,而對(duì)于運(yùn)營(yíng)管理則是不太重視的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層大多是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身,對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量安全專業(yè)化的質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化的診療服務(wù),是深入人心的,而在運(yùn)營(yíng)管理資源運(yùn)行效率方面,公立醫(yī)院的人、財(cái)、物、技術(shù)等方面的投入,如何才能發(fā)揮其最大的使用價(jià)值,在大多數(shù)醫(yī)院是不注重管理的,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療資源配置的無(wú)效投入和重復(fù)投入,不能使其發(fā)揮整體價(jià)值。隨著國(guó)家對(duì)健康中國(guó)戰(zhàn)略的投入,醫(yī)院通過(guò)采購(gòu)最新的醫(yī)療設(shè)備加大新技術(shù)的應(yīng)用,而忽略可行性研究。大量投入資金、資源,嚴(yán)重忽略了資金效益和運(yùn)營(yíng)效率問(wèn)題,致使醫(yī)院的資金壓力大、資源閑置現(xiàn)象嚴(yán)重,醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率低下。其次,醫(yī)院管理層重視程度不足。大多數(shù)醫(yī)院未設(shè)置專職的運(yùn)營(yíng)管理部門(mén),都是讓財(cái)務(wù)部門(mén)或者績(jī)效部門(mén)來(lái)兼職做運(yùn)營(yíng)管理。由于運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)需要多部門(mén)聯(lián)合,才能起到協(xié)同和分享的作用,而財(cái)務(wù)部門(mén)或績(jī)效部門(mén)是事后才反饋和監(jiān)督,因此不能及時(shí)反饋運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中的問(wèn)題,無(wú)法為管理決策提供有效參考。
大數(shù)據(jù)信息時(shí)代背景下,信息化對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)也是十分重要的,一些醫(yī)院投入了大量的人、財(cái),推進(jìn)信息化建設(shè),以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。普遍來(lái)說(shuō),醫(yī)療系統(tǒng)的信息化存在一個(gè)突出的問(wèn)題,單個(gè)系統(tǒng)信息化、操作性都很強(qiáng),但是整體來(lái)說(shuō)信息共享度很低,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致,協(xié)同性太低,導(dǎo)致信息數(shù)據(jù)分散現(xiàn)象。公立醫(yī)院有圍繞醫(yī)療業(yè)務(wù)展開(kāi)的HIS等系統(tǒng),還有財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物流系統(tǒng)等,這些系統(tǒng)大多是為各個(gè)部門(mén)工作需要而建設(shè)的,各部門(mén)對(duì)于工作的需求不一樣,數(shù)據(jù)的口徑及設(shè)置字典不統(tǒng)一,因此對(duì)于運(yùn)營(yíng)管理還不能達(dá)到互聯(lián)互通的效果,容易形成信息孤島。
目前,公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系比較薄弱,主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:
一方面是成本管理。首先,在醫(yī)院的成本管理起步比較晚,處于快速擴(kuò)張的階段,造成一種不顧一切搞發(fā)展的現(xiàn)象,導(dǎo)致公立醫(yī)院的管理層缺乏成本管控的意識(shí)。另外,大部分公立醫(yī)院均屬于差額撥款的事業(yè)單位,享有國(guó)家財(cái)政資金補(bǔ)貼,很容易讓人覺(jué)得醫(yī)院就是公益性的,不需要進(jìn)行成本管理。其次,關(guān)于公立醫(yī)院成本核算,國(guó)家層面沒(méi)有出臺(tái)更多的規(guī)范性文件,導(dǎo)致醫(yī)院成本管理制度不完整,成本核算流于形式,仍然停留在過(guò)去的模式上原地踏步,沒(méi)有結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)院的發(fā)展要求做出調(diào)整。眾所周知,成本核算需要很強(qiáng)大的信息化支持,信息化程度低,造成成本核算效率低下,醫(yī)院預(yù)算管理無(wú)法有效落實(shí),加重了成本核算、預(yù)算管理數(shù)據(jù)分析人員的壓力和負(fù)擔(dān),降低了數(shù)據(jù)分析的質(zhì)量,削弱了相關(guān)數(shù)據(jù)為醫(yī)院管理層提供建議的能力。
另一方面是預(yù)算管理。大多數(shù)醫(yī)院的管理者都認(rèn)為預(yù)算管理是和錢(qián)相關(guān),所以只是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情,盡管近年來(lái)政府部門(mén)要求醫(yī)院上報(bào)年度預(yù)算,但也只是為應(yīng)付政府需要上報(bào)數(shù)據(jù),并沒(méi)有真正意識(shí)到預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性。正因?yàn)獒t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不到位,所以醫(yī)院未能建立健全預(yù)算管理體系,全院上下缺乏預(yù)算管理意識(shí)。管理層未有效的把預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃有機(jī)結(jié)合起來(lái),在資源配置方面存在隨意性,導(dǎo)致資源浪費(fèi)。
目前,大部分公立醫(yī)院均未設(shè)置運(yùn)營(yíng)管理牽頭部門(mén),專業(yè)的運(yùn)營(yíng)管理人員也是配備不齊,主要有:①運(yùn)營(yíng)管理普遍是由相關(guān)財(cái)務(wù)人員承擔(dān),這樣就很容易造成偏重會(huì)計(jì)核算工作,而忽略運(yùn)營(yíng)管理方面工作;②參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn),水平層次不齊,運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量低下。公立醫(yī)院發(fā)展具有其特殊性,其運(yùn)營(yíng)管理不僅需要具備經(jīng)濟(jì)與財(cái)務(wù)相關(guān)的專業(yè)知識(shí),還需要具備醫(yī)療、醫(yī)保、物價(jià)等相關(guān)專業(yè)的知識(shí)儲(chǔ)備,同時(shí)還需要跳出本身所在的小圈子,站在醫(yī)院戰(zhàn)略的角度思考問(wèn)題,且需具備超強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)管理能力。③人力資源管理上,相關(guān)的人才培養(yǎng)機(jī)制不完善,造成運(yùn)營(yíng)管理人員缺失。醫(yī)院在招聘時(shí),沒(méi)有專門(mén)針對(duì)運(yùn)營(yíng)管理人才進(jìn)行招聘,即使招聘進(jìn)來(lái)也沒(méi)有對(duì)運(yùn)營(yíng)管理人員進(jìn)行相關(guān)的培養(yǎng),醫(yī)院內(nèi)部也是沒(méi)有注重這部分人才的發(fā)掘與培養(yǎng)。
公立醫(yī)院首先的責(zé)任就是為病人服務(wù),是一個(gè)為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所,兼具公益性。這必然要求醫(yī)院的專業(yè)性,醫(yī)院的專業(yè)就是看病,自然而然醫(yī)生的更多時(shí)間就是留給病人的。第一步,成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì),讓其成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的專門(mén)機(jī)構(gòu)。第二步,運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)或者一把手牽頭負(fù)責(zé),主持運(yùn)營(yíng)管理的意識(shí)形態(tài)建設(shè),在醫(yī)院內(nèi)部自上而下的宣傳運(yùn)營(yíng)管理的重要性。第三步,配備總會(huì)計(jì)師成為運(yùn)營(yíng)管理的“參謀長(zhǎng)”,主責(zé)管理醫(yī)院運(yùn)營(yíng),對(duì)法人負(fù)責(zé)。第四步,要求各個(gè)職能部門(mén),各個(gè)臨床科室,等各個(gè)單元按照醫(yī)院的組織架構(gòu)配備專門(mén)的運(yùn)營(yíng)管理人員,運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)協(xié)同人力資源部,對(duì)專門(mén)的運(yùn)營(yíng)管理人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)。第五步,專門(mén)的運(yùn)營(yíng)管理人員對(duì)其科室或者對(duì)其所負(fù)責(zé)的單元進(jìn)行摸底清查,針對(duì)主要問(wèn)題開(kāi)展研究,提出優(yōu)化的運(yùn)營(yíng)管理建議。第六步,對(duì)于專門(mén)運(yùn)營(yíng)管理人員提出的建議,運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)進(jìn)行梳理,加強(qiáng)其能夠推進(jìn)落實(shí)的可操作性。這樣就能夠確保醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)單元之間進(jìn)行有效的溝通與協(xié)作,不至于某個(gè)單元成為孤島。
醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理不是喊口號(hào),也不是醫(yī)院管理層專屬工作,更不只是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作,而是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求。運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)一方面要解讀好國(guó)家大的方針政策,另一方面要做好宣傳工作。同時(shí)也要把醫(yī)院宏觀戰(zhàn)略發(fā)展告知給科室,讓科室在制定發(fā)展計(jì)劃時(shí)有機(jī)的結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo),做好科室發(fā)展和醫(yī)院發(fā)展協(xié)同的橋梁作用。利用運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)里專業(yè)人才優(yōu)勢(shì)深入到各個(gè)科室提供指導(dǎo),比如:財(cái)務(wù)人員可以把掌握的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)與業(yè)務(wù)端的行為進(jìn)行溝通,并進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并作出調(diào)整。通過(guò)信息實(shí)時(shí)共享,加強(qiáng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的深度融合,優(yōu)化業(yè)務(wù)流程,提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。
目前公立醫(yī)院在用的管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)種類(lèi)繁雜,而且又是分期、分批建設(shè),導(dǎo)致很多基礎(chǔ)信息口徑不一致的情況。因此,要梳理、規(guī)范院內(nèi)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)檔案資料,實(shí)現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)口徑、標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。打破信息孤島,將整個(gè)醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)與信息化管理平臺(tái)進(jìn)行融合,確保各個(gè)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、協(xié)同共享,讓信息多跑路。積極利用大數(shù)據(jù)的先進(jìn)技術(shù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理制度表單化、表單流程化、流程信息化、信息數(shù)據(jù)化,有效提取關(guān)鍵信息,并從中發(fā)現(xiàn)各類(lèi)信息之間的關(guān)系,分析數(shù)據(jù)背后所反映的運(yùn)營(yíng)管理實(shí)質(zhì)。
一方面針對(duì)成本開(kāi)展精細(xì)化管理。第一,增強(qiáng)成本管控意識(shí)。從管理層開(kāi)始培訓(xùn),讓管理層意識(shí)到成本管控的重要性,因?yàn)闆Q策成本才是最大的成本,領(lǐng)導(dǎo)要起到以上率下、率先垂范作用,避免一些隱性成本的發(fā)生。第二,建立健全成本管控機(jī)制。醫(yī)院要根據(jù)近期國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)政策結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展特點(diǎn)建立一套適合自己醫(yī)院的成本管控制度,根據(jù)制度完善相關(guān)流程及考核機(jī)制,提高成本管控效率,確保成本管理能在完善的制度下促進(jìn)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理效果。第三,構(gòu)建成本管控信息化系統(tǒng)。成本管理體系的建設(shè),離不開(kāi)現(xiàn)代化信息技術(shù)的應(yīng)用。要通過(guò)信息化數(shù)據(jù)的支撐,才能實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理,實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的全面預(yù)算,及為領(lǐng)導(dǎo)層決策提供數(shù)據(jù)支撐。
另一方面要加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理,發(fā)揮控制和規(guī)劃作用。第一,要把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)和預(yù)算管理全面相結(jié)合,讓預(yù)算管理成為落實(shí)戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)施的有利工具。做到醫(yī)院內(nèi)部資源科學(xué)配置,減少資源浪費(fèi)。第二,建立健全預(yù)算管理體系,增強(qiáng)預(yù)算管理意識(shí),培養(yǎng)管理層“先算后干”的習(xí)慣。預(yù)算管理的執(zhí)行主體是需要全院全員參與,要自覺(jué)把預(yù)算管理應(yīng)用到日常管理過(guò)程中。第三,不僅要重視預(yù)算編制和績(jī)效考核,也要重視預(yù)算調(diào)整、分析和控制的全過(guò)程管理。
重視運(yùn)營(yíng)管理人員隊(duì)伍建設(shè)可以從兩個(gè)方面來(lái)做:一方面是內(nèi)部培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員,公立醫(yī)院大多是事業(yè)編制,財(cái)務(wù)人員流動(dòng)性不高,導(dǎo)致現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員跟不上時(shí)代的變化,仍然停留在會(huì)計(jì)核算上,還沒(méi)有向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型。但是現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù),可以通過(guò)績(jī)效激勵(lì)措施讓財(cái)務(wù)人員提高自身專業(yè)能力和職業(yè)素質(zhì),擴(kuò)寬視野,把醫(yī)院業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)管理相融合。另一方面人才聘用,醫(yī)院在招聘相關(guān)人才時(shí),根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的人才需要,優(yōu)先選擇具有管理會(huì)計(jì)背景和經(jīng)濟(jì)管理能力的復(fù)合型人才,形成一批既懂財(cái)務(wù)又懂信息化、還懂醫(yī)療業(yè)務(wù)的多功能人才。這樣既可以擴(kuò)寬醫(yī)院的發(fā)展需求,也能貫穿于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的各個(gè)層面。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深化改革,國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的考核越來(lái)越全面,面臨改革的壓力也越來(lái)越大,迫使醫(yī)院不得不做刀刃向內(nèi)的變革。而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系的建立將是改革路上的有利工具,醫(yī)院可以從組織架構(gòu)、人才培養(yǎng)、信息系統(tǒng)搭建、財(cái)務(wù)管理體系完善等方面著手,加強(qiáng)重視醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。并從運(yùn)營(yíng)管理中得效益,促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)運(yùn)行,同時(shí)提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益,助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。